Accord d’entreprise relatif à la couverture

complémentaire de frais de santé

Le présent accord est établi entre les soussignés :

 

La Société Gaggenau Industrie SAS au capital de 8.000.000 euros, ayant pour numéro unique d’identification 301374997, RCS Strasbourg, et dont l'adresse du siège social est rue Baudelaire – 67640 Lipsheim, représentée par agissant en qualité de Président, et en qualité de Directeur Général,

ci-après dénommée « l’Entreprise », d’une part,

ET

 

Les Organisations Syndicales soussignées, d’autre part.

Préambule 

En vue des nouvelles obligations en matière de protection complémentaire de santé avec d’une part le « panier de soins » et d’autres part les nouvelles normes du « contrat responsable », la société Gaggenau Industrie SAS a décidé d’harmoniser les différents régimes complémentaire de frais de santé actuellement coexistant.

A cette fin une commission paritaire a été mise en place, composée de représentants du personnel et de la direction.

Son objectif était de pouvoir présenter une même couverture de frais de santé à tous les salariés, indépendamment de leur statut et conforme à la législation en vigueur. En même temps, ce régime complémentaire de frais de santé doit apporter un équilibre entre la qualité de sa couverture et la maitrise des coûts.

Cet accord annule et remplace tous les accords, avenants et/ou décisions unilatérales de l’employeur (DUE) préexistant dans la société Gaggenau Industrie SAS sur le thème de la complémentaire de frais de santé.

Cela étant précisé, il a été convenu ce qui suit, en application de l’article L 911-1 du code de la Sécurité sociale, après information et consultation du Comité d’Entreprise le 27 novembre 2017.

SOMMAIRE

Le présent accord est établi entre les soussignés : 1

ET 1

Préambule 1

1. Champ d’application de l’accord 3

1.1. Principes 3

1.2. Extension aux salariés du Comité d’Entreprise 3

2. Objet de l’accord 3

3. Adhérents au régime à titre obligatoire 3

3.1. Bénéficiaires 3

3.2. Catégories d’adhésion 4

3.3. Situations particulières donnant lieu à une dispense d’affiliation au régime 4

3.3.1. Dispenses applicables à toutes les catégories d’adhésion 4

3.3.2. Dispenses : Justification et renouvellement 5

3.3.2.1. Dispense à la mise en place du régime et au moment de l’embauche 5

3.3.2.2. Renouvellement d’une dispense 5

3.3.2.3. Nouvelle situation justifiant d’une dispense 5

3.3.2.4. Adhésion au régime après une dispense 5

3.4. Garanties 5

3.5. Cotisations 6

3.5.1. Montant de la cotisation et principe de revalorisation 6

3.5.2. Répartition des cotisations 6

3.5.3. Evolution ultérieure des cotisations 6

4. Sort des garanties en cas de rupture du contrat de travail (portabilité) 7

4.1. Modalités de mise en œuvre 7

4.2. Financement 7

5. Adhérents au régime à titre facultatif 7

5.1. Bénéficiaires 7

5.2. Catégories d’adhésion 8

5.3. Garanties 8

5.4. Cotisations 8

5.4.1. Montant de la cotisation et principe de revalorisation 8

5.4.2. Répartition des cotisations 8

6. Régimes d’accueil des anciens salariés 8

6.1. Régime d’accueil « loi Evin » des anciens salariés 8

6.1.1. Bénéficiaires 8

6.1.2. Garanties 9

7. Suivi de l’accord et rendez-vous du Comité de pilotage 9

7.1. Comité paritaire de pilotage 9

7.2. Sécurité du régime 9

7.3. Réexamen périodique du choix de l’organisme assureur 9

8. Obligation d’information 10

9. Durée, dates de validité et de mise en application de l’accord 10

10. Révision et dénonciation de l’accord 10

11. Notification / droit d’opposition / dépôts 10

Annexe 1 Définition des ayants-droit 12

Annexe 2 Garanties indicatives – Information générale 13

Annexe 2a Garanties indicatives du Régime local (actifs et Evin) 15

1. Champ d’application de l’accord 

   1. Principes

Le présent accord s’applique au personnel de la société Gaggenau Industrie SAS dans les conditions définies ci-après.

Extension aux salariés du Comité d’Entreprise

Sous réserve d’une demande du Secrétaire de l’instance à la Direction de l'entreprise, les salariés du Comité d’entreprise peuvent bénéficier des dispositions du présent accord collectif après avoir formulé leurs demandes par écrit. Le Comité d’entreprise concerné étant alors tenu de répondre aux obligations qui lui incombent en tant qu’employeur, au même titre que les entreprises visées par le présent accord.

2. Objet de l’accord 

Cet accord a pour objet la mise en place :

• d’un régime complémentaire de frais de santé collectif et obligatoire unique au profit des salariés de la société Gaggenau Industrie SAS et de leurs ayants-droit. L’adhésion à ce régime des salariés et de leurs ayants-droit (tels que définis, à titre informatif à l’annexe 1 du présent accord) est obligatoire. Elle s’impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés ne pourront s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations (sauf cas de dispense d’adhésion dans les conditions fixées à l’article 3.3).

Ce régime fera l’objet, pour sa mise en œuvre, d’un contrat d’assurance collectif souscrit auprès d’un organisme assureur agréé.

3. Adhérents au régime à titre obligatoire 

   3. Bénéficiaires

Sont affiliés au régime, à titre obligatoire, l’ensemble des salariés présents et futurs, sous contrat de travail, sans condition d’ancienneté et quelle que soit leur situation, ainsi que l’ensemble de leurs ayants-droit tels que définis, à titre informatif, à l’annexe 1 du présent accord.

Sont également affiliés à titre obligatoire, les salariés en suspension de contrat de travail donnant lieu à indemnisation par l'employeur que ce soit sous la forme d’un maintien total ou partiel de rémunération ou sous la forme de versement d’indemnités journalières complémentaires, que ces dites indemnités soient versées directement ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers).

Du fait du maintien du contrat de travail, les salariés en préretraite d’entreprise sont également affiliés à titre obligatoire.

Catégories d’adhésion

Tous les salariés doivent adhérer au régime en tant que famille, indépendamment de la situation individuelle réelle du salarié.

Situations particulières donnant lieu à une dispense d’affiliation au régime

Les salariés choisissant de ne pas adhérer au régime (cf. paragraphes 3.3.1. ci-dessous) devront notifier leur refus par écrit et transmettre les justificatifs demandés dans les conditions suivantes :

Dispenses applicables à toutes les catégories d’adhésion

1. Peuvent être dispensées d’affiliation, sous réserve d’avoir clairement exprimé leur volonté de ne pas cotiser, les catégories de personnel suivantes, reconnues, en application des textes en vigueur et notamment des circulaires de la Direction de la Sécurité sociale et des instructions fiscales, comme constituant des cas possibles de dispense d’affiliation dans le cadre d’un contrat collectif à adhésion obligatoire :

• les salariés sous contrat à durée déterminée (CDD) dont la durée du contrat est inférieure à 12 mois, cette dispense d’adhésion est conditionnée à la justification d’une couverture complémentaire de frais de santé souscrite par ailleurs (dispense C1) ;

• les salariés à temps très partiel et les apprentis si la cotisation due par le salarié représente plus de 10% de sa rémunération brute, peuvent demander à être dispensés d’affiliation sous réserve du renouvèlement annuel (dispense C2) ;

• les salariés couverts à titre obligatoire par le régime complémentaire santé collectif de leur conjoint, partenaire de PACS ou concubin et, le cas échéant, ses ayants-droit également couvert à titre obligatoire par ce même régime peuvent demander à être dispensés d’affiliation sous réserve de la production d’un justificatif annuel (dispense C3). Il en est de même pour les couvertures complémentaires de frais de santé des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 et celles relevant des contrats d’assurance de groupe dits « Madelin ».

b) Dans l’hypothèse où les deux conjoints, concubins ou partenaires de PACS sont tous les deux salariés de la société Gaggenau Industrie SAS, seul l’un des membres du couple doit être affilié en propre au présent régime, l’autre bénéficiant de la couverture obligatoire en qualité d’ayant-droit.

Dans ce cas, le salarié qui régulièrement a le salaire brut le plus élevé, a l’obligation de s’affilier en tant que bénéficiaire principal.

Dès lors que la situation familiale (mariage, PACS ou concubinage) ayant justifié cet aménagement cesse, les salariés concernés devront alors cotiser chacun obligatoirement au présent régime en leur nom propre à compter du premier jour du mois civil suivant la modification de leur situation.

2. Dispenses : Justification et renouvellement

   1. Dispense à la mise en place du régime et au moment de l’embauche

Les salariés choisissant de ne pas adhérer au régime devront notifier leur refus par écrit et transmettre les justificatifs demandés avant le 31 décembre 2017 pour les salariés présents dans l’entreprise au moment de la mise en place du régime et dans les 15 jours suivants leur embauche pour les nouveaux salariés ; toute demande et/ou justificatif reçus hors délai entraînera l’affiliation systématique au régime selon les conditions du paragraphe 3.2.

Renouvellement d’une dispense

Les salariés ayant fait demande d’une dispense au titre des articles 3.3.1 ci-dessus devront justifier annuellement de leur situation pour pouvoir continuer à en bénéficier. Les justificatifs devront alors parvenir au Département des Ressources Humaines en charge avant le 15 décembre au plus tard pour une prise en compte l’année civile suivante. L’absence ou le retard du justificatif ou de la dispense entrainera alors l’adhésion par défaut au régime selon les règles de l’article 3.2 ci-dessus pendant une période d’au moins 2 ans.

Nouvelle situation justifiant d’une dispense

Un salarié n’ayant pas de dispense en cours se trouvant dans une situation des articles 3.3.1 ci-dessus, peut demander une dispense en envoyant le justificatif au moins 15 jours avant la fin du trimestre au Département des Ressources Humaines en charge pour une application au début du trimestre suivant.

Adhésion au régime après une dispense

Les salariés ne souhaitant plus faire valoir une dispense, les salariés pour lesquels la dispense n’a plus lieu d’être en vue de l’évolution de leur situation individuelle réelle et ceux pour lesquels les justificatifs ne parviennent pas au Département des Ressources Humaines en charge dans les délais des articles 3.3.1 à ci-dessus adhéreront au régime selon les règles de l’article 3.2 ci-dessus.

Toute adhésion après une dispense se fait pendant une durée de 2 ans au moins sauf modification de la situation familiale dans les cas suivants : mariage, PACS, naissance d’un enfant, divorce ou dissolution d’un PACS, décès d’un ayant-droit. A la fin de la période de 2 ans, une demande de dispense pourra être faite à nouveau.

Garanties

La couverture mise en place au titre du présent régime couvre au moins les frais relatifs aux garanties définies à l’article L 911-7 du Code de la sécurité sociale. Elle respecte en outre le cahier des charges des contrats « responsables » institué par les articles L 871-1, R 871-1 et R 871-2 du Code de la sécurité sociale. Toute réforme législative ou réglementaire, ayant pour effet de modifier la définition des contrats « responsables » ou les conditions d’exonération sociale et fiscale s’appliquera de plein droit au présent régime. Les garanties seront automatiquement adaptées de telle sorte que le contrat souscrit réponde en permanence à l’ensemble de ces dispositions.

Les garanties figurent, à titre informatif, sous forme de tableau en annexe 2a. Ces garanties ne sauraient constituer un engagement pour l’employeur, qui n’est tenu, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations. Par conséquent, l'employeur ne peut en aucun cas être tenu au paiement des prestations prévues par le contrat d'assurance, les prestations relevant de la seule responsabilité de l’organisme assureur. L’employeur vérifiera que l’organisme assureur s’engage bien à verser les prestations.

7. Cotisations

   3. Montant de la cotisation et principe de revalorisation

Les cotisations sont exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS).

Les cotisations sont fixées au 1^er janvier 2018 à :

Cotisations du régime « famille unique »

Régime de Sécurité sociale	Cotisation mensuelle
Régime Alsace-Moselle	2,59 % du PMSS

Les cotisations sont revalorisées selon les dispositions prévues par le contrat d’assurance ; le Comité de Pilotage en sera préalablement informé (cf. article 8).

En cas d’évolutions réglementaires ou législatives et notamment du périmètre de prise en charge de la Sécurité sociale, entre la date de signature de l’accord et son entrée en vigueur, le montant des cotisations pourra être révisé, après information du Comité de Pilotage (cf. article 8).

Répartition des cotisations

Les cotisations sont réparties de la manière suivante :

Participation patronale : 65% de la cotisation globale.

Participation salariale (cotisations à la charge des salariés) : 35% de la cotisation globale.

Evolution ultérieure des cotisations

Il est expressément convenu que l’obligation de Gaggenau Industrie SAS, en application du présent accord, se limite au seul paiement des cotisations précisées ci-dessus pour leurs taux arrêtés à cette date.

Par ailleurs, en cas d’augmentation des cotisations due notamment à un changement de législation ou à une dégradation du rapport sinistres/primes, l’obligation de financement de l’employeur sera limitée au paiement de la quote-part patronale définie, appliquée aux cotisations globales définies ci-dessus. Les taux de cotisation globaux évolueront donc sans que cela nécessite un avenant au présent accord.

4. Sort des garanties en cas de rupture du contrat de travail (portabilité)

En application de l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale, le maintien des prestations de remboursement frais de santé est garanti, à la date de leur départ de l’entreprise, dans les conditions applicables aux salariés de l’entreprise, aux anciens salariés dont le contrat de travail est rompu, (excepté en cas de faute lourde) et qui ouvre droit à prise en charge par le régime d’assurance maladie.

Modalités de mise en œuvre

Ainsi, en cas de rupture du contrat de travail, ouvrant droit au bénéfice d’une indemnisation chômage, l’entreprise s’engage à maintenir au salarié les garanties de frais de santé dont il bénéficiait effectivement à la date de son départ.

L’ancien salarié bénéficie du maintien des garanties dès le lendemain de la rupture de son contrat de travail (fixée au terme du délai de préavis ou du délai de reclassement, en cas de licenciement). Ce maintien est acquis pour une durée égale à celle du dernier contrat de travail (durée au moins égale à un mois, arrondi au nombre supérieur) et au maximum à 12 mois.

L’ancien salarié est tenu de fournir à l’organisme assureur un justificatif attestant de l’ouverture de ses droits à indemnisation chômage : à défaut, il ne pourra bénéficier du maintien de ces garanties, dans les conditions prévues au présent accord.

Il s’engage également à informer l’organisme assureur en cas de reprise d’une activité professionnelle et/ou dès lors qu’il ne bénéficie plus d’aucune indemnisation au titre du chômage. La reprise d’une activité professionnelle ou la cessation du versement d’allocations au titre du chômage entraîne automatiquement la cessation du maintien des garanties.

Financement

Le financement du maintien de ces garanties est mutualisé et donc intégré aux cotisations du régime frais de santé des salariés actifs.

Dans le cadre d’un licenciement collectif, les modalités de financement de ce dispositif devront être décrites dans les mesures sociales d'accompagnement.

5. Adhérents au régime à titre facultatif

   10. Bénéficiaires

Peuvent bénéficier, à titre facultatif, du régime complémentaire frais de santé :

1. Les salariés en suspension de contrat de travail dans les cas suivants, ne donnant lieu à aucune indemnisation que ce soit sous la forme d’un maintien de salaire total ou partiel ou d’indemnités journalières complémentaires versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers :

• congé sabbatique visé à l’article L.3142-91 et suivant du Code du travail ;

• congé pour création d’entreprise visé à l’article L.3142-78 et suivant du Code du travail ;

• congé parental d’éducation visé à l’article L.1225-47 et suivant du Code du travail ;

• périodes d’exercices militaires, de mobilisation ou de captivité ;

• congé sans solde tel que convenu après accord entre l’employeur et le salarié ;

• congé de soutien familial visé à l’article L.3142-22 et suivant du Code du travail ;

et tout autre congé considéré par la législation en vigueur comme un cas de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation.

Catégories d’adhésion

Les catégories d’adhésion sont les mêmes que celles de l’article 3.2 ci-dessus.

Garanties

Les garanties figurent, à titre informatif, sous forme de tableau en annexe 2.

13. Cotisations

    6. Montant de la cotisation et principe de revalorisation

Les cotisations sont celles définies à l’article 3.5. du présent accord.

Répartition des cotisations

Les salariés de l’article 5.1., prennent à leur charge l’intégralité de la cotisation.

Par dérogation à ce qui précède, les salariés de la catégorie a) de l’article 5.1., absents pour congé parental d’éducation visé à l’article L.1225-47 et suivants du Code du travail, continueront à bénéficier de la répartition des cotisations prévue par l’entreprise conformément à l’article 3.5.2., pendant les 6 premiers mois entiers de leur congé parental.

6. Régimes d’accueil des anciens salariés

   14. Régime d’accueil « loi Evin » des anciens salariés

       8. Bénéficiaires

Les garanties du présent régime peuvent être maintenues, sans condition de durée, sans condition de période probatoire ni d’examen ou de questionnaires médicaux, au profit  des :

• anciens salariés obtenant la liquidation de leur pension de vieillesse de la Sécurité sociale,

• anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité dont le contrat de travail est rompu, ainsi que les anciens salariés bénéficiaires, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement,

• ayants-droit garantis d’un adhérent décédé,

Les intéressés devront en faire la demande expresse auprès de l’organisme d’assureur dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou le décès du participant ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivants l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficient du maintien de la garantie au titre de la portabilité.

Garanties

L’organisme assureur maintiendra les garanties de frais de santé dans les conditions prévues par l’article 4 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 et du décret du 21 mars 2017.

7. Suivi de l’accord et rendez-vous du Comité de pilotage

   15. Comité paritaire de pilotage

Le pilotage du régime est effectué paritairement dans le cadre d’un Comité de Pilotage qui est composé de la manière suivante :

• de représentants de la Direction,

• de représentants désignés par le Comité d’Entreprise.

Le Comité de pilotage se réunit au moins une fois par an pour examiner les comptes de résultats annuels et les états statistiques détaillés en présence de l’organisme assureur.

Sécurité du régime

Le régime ainsi créé devra rester équilibré.

En cas de difficultés, le Comité de Pilotage prévu à l’article 7.1 ci-dessus, se réunira pour arrêter les mesures propres à restaurer l’équilibre du régime. Ces mesures pourront concerner, en fonction des risques, le niveau des cotisations et/ou le niveau de la couverture.

Réexamen périodique du choix de l’organisme assureur

Conformément à l’article L 912-2 du Code de la Sécurité sociale, les parties signataires devront, dans un délai qui ne pourra excéder 5 ans à compter de la date d’effet du présent accord, réexaminer le choix de l’organisme assureur. A cet effet, elles se réuniront 6 mois avant l’échéance, à l’initiative de la partie la plus diligente. Ces dispositions n’interdisent pas, avant cette date, la modification d’un commun accord ou la dénonciation du présent accord dans les conditions prévues à l'article 11 du présent accord.

8. Obligation d’information

En qualité de souscripteur, la société Gaggenau Industrie SAS remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d’information rédigée par l’organisme assureur résumant notamment les garanties et leurs modalités d’application.

Les salariés seront informés individuellement, selon la même méthode, de toute modification des garanties.

Le Comité d’entreprise sera informé préalablement à toute modification des garanties.

En outre, chaque année, Le Comité d’entreprise aura connaissance du rapport annuel de l’organisme assureur sur les comptes du contrat d’assurance.

9. Durée, dates de validité et de mise en application de l’accord

A défaut d’opposition valablement exprimée par une ou plusieurs Organisation(s) Syndicale(s) représentant la majorité des salariés, le présent accord de substitution et d’harmonisation est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet à compter du 1^er janvier 2018.

Cet accord se substitue à toutes dispositions résultant d’accords collectifs, de décisions unilatérales, ou de toute autre pratique en vigueur dans l’entreprise et portant sur le même objet que celui prévu par le présent accord.

10. Révision et dénonciation de l’accord

Le présent accord est conclu sous réserve que des dispositions législatives ou réglementaires qui en modifieraient l’économie ne viennent à être publiées. Dans une telle hypothèse, les parties signataires conviennent de se réunir dans les plus brefs délais afin d’envisager une éventuelle renégociation du présent accord.

Le présent accord pourra, par ailleurs, faire l’objet d’une demande de révision de la part des signataires de l’accord conformément aux articles L. 2222-5, L. 2261-7 et L. 2261-8 du Code du travail.

Cette demande, qui devra être notifiée à l'ensemble des signataires par LRAR, pourra intervenir pendant toute la durée de l'accord.

A réception d'une demande de révision émanant d'un signataire, la Direction convoquera, dans un délai de 3 semaines, toutes les Organisations Syndicales Représentatives pour une réunion de négociation.

Par ailleurs, le présent accord pourra être dénoncé par l’une ou l’autre des parties signataires ou adhérentes conformément aux dispositions des articles L. 2222-6, L. 2261-9, L. 2261-10, L. 2261-11, L. 2261-13 et L. 2261-14 du Code du travail.

11. Notification / droit d’opposition / dépôts

Le présent accord est établi en autant d’exemplaires originaux que nécessaire pour remise à chaque signataire, à la Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence et de la Consommation, du Travail et de l'Emploi du Bas Rhin ainsi qu'au secrétariat-greffe du Conseil de Prud'hommes de Strasbourg.

A l'issue de la procédure de signature, l'employeur notifiera, par Lettre Recommandée avec Accusé de Réception, à chaque Organisation Syndicale représentative un exemplaire de l'accord (art L2231-5 du Code du travail).

A défaut d'opposition valablement exprimée dans les 8 jours suivant la date de première présentation de la lettre recommandée, il sera procédé aux dépôts suivants :

• Envoi, par LRAR, d'un exemplaire original signé à la DIRECCTE du Bas Rhin,

• Envoi, par courrier électronique, d'un exemplaire sous format traitement de texte à la DIRECCTE à l'adresse suivante : dd-67.accord-entreprise@travail.gouv.fr

• Envoi, par LRAR, d'un exemplaire original signé au Greffe du CPH de Strasbourg,

Le présent accord sera également tenu à la disposition des salariés, un avis sera affiché à cet effet.

Signatures :

, le 14 décembre 2017

Pour la Direction	Pour les Organisations Syndicales

Annexe 1 Définition des ayants-droit

On entend par ayant-droit du salarié, à titre obligatoire :

• son conjoint non séparé de corps judiciairement (y compris travailleur non salarié),

• à défaut son partenaire de PACS,

• à défaut, son concubin sous réserve d’un contrôle (ex : attestation de vie commune),

• tout enfant légitime, naturel, reconnu ou adoptif, à la charge du salarié, de son conjoint, partenaire de PACS ou concubin :

  • jusqu’à son 28^ème anniversaire (et jusqu’au 31 décembre de l’année anniversaire des 28 ans), qu’il soit marié ou non, disposant ou non de ressources personnelles sous réserve qu’il soit considéré comme fiscalement à charge du salarié (c’est-à-dire rattaché fiscalement au foyer fiscal du salarié ou bénéficiant d’une pension de celui-ci mentionnée sur la déclaration de revenus) ;

  • jusqu’à son 28^ème anniversaire (et jusqu’au 31 décembre de l’année anniversaire des 28 ans) s’il poursuit ses études et peut en justifier par un certificat de scolarité, avec s’il est âgé de plus de 20 ans, mention de son appartenance à un régime de Sécurité sociale étudiant ;

  • jusqu’à son 28^ème anniversaire (et jusqu’au 31 décembre de l’année anniversaire des 28 ans), sous contrat d’alternance (apprentissage, professionnalisation) dûment justifié et percevant une rémunération inférieure ou égale à 55% du SMIC ;

  • jusqu’à son 28^ème anniversaire (et jusqu’au 31 décembre de l’année anniversaire des 28 ans), ayant terminé ses études et inscrit à POLE EMPLOI à la recherche d’un premier emploi, dans la limite de 12 mois ;

  • les enfants reconnus handicapés avant leur 28^ème anniversaire et bénéficiant d’une allocation spécifique aux personnes handicapées (AEH ou AAH) sans limite d’âge.

• les ascendants et collatéraux à charge fiscalement du salarié, de son conjoint, partenaire de PACS ou concubin.

Annexe 2 Garanties indicatives – Information générale

Les régimes mis en place interviennent en complément des prestations servies par le régime de l’assurance maladie. Ils peuvent intervenir en complément du régime de remboursement des frais de santé du conjoint d’un salarié couvert, dans les limites des garanties de ce régime.

Les garanties exprimées viennent s’ajouter au remboursement de la Sécurité sociale

L’ensemble des remboursements de toute nature ne peut excéder ni la dépense réelle ni les limites imposées par le « contrat responsable ».

Conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur définissant les « contrats responsables » (issues notamment du décret n° 2014-1374 du 18/11/2014), les garanties du régime respectent les conditions suivantes :

1) Prises en charge obligatoires dans le cadre du parcours de soins :

• la prise en charge de 100% de la participation laissée à la charge des assurés pour tous les actes pris en charge par la sécurité sociale (= 100% du Ticket modérateur), sauf pour la pharmacie remboursée à 15% et 30%, l’homéopathie et les cures thermales ;

• la prise en charge de l’intégralité du forfait journalier hospitalier, sans possibilité de limiter la durée de cette prise en charge.

2) Encadrement de certaines prestations :

• Dépassement d’honoraires des médecins : la prise en charge des dépassements d’honoraires par le contrat responsable est plafonnée lorsque le médecin qui pratique le dépassement d’honoraire n’a pas adhéré à un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM)* prévus par la convention médicale en vigueur. Ainsi, cette prise en charge ne peut pas être supérieure à 100%* de la base de remboursement sécurité sociale (BRSS) et doit être inférieure d’au moins 20% de la BRSS à la prise en charge, par le contrat, des dépassements d’honoraires des médecins qui ont adhéré à un DPTM.

(*)Ces dispositifs sont le contrat d’accès aux soins (CAS), l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et l’option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique (OPTAM-CO).

• Remboursements Optique au-delà du Ticket modérateur : le contrat responsable ne peut rembourser qu’un équipement (verres + monture) par période de 2 ans (ou un équipement par an pour les enfants mineurs ou en cas d’évolution de la vue). En outre le contrat responsable doit respecter des montants minimum et maximum de remboursement par équipement en fonction du type de verres, tels que précisés par le décret susvisé du 18 novembre 2014. Enfin, le remboursement de la monture au sein de l’équipement est limité à 150 €.

3) Exclusions de prise en charge :

• la majoration du ticket modérateur sur les consultations et actes techniques effectués hors parcours de soins,

• la franchise sur les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques (consultations) et techniques pratiqués par des spécialistes hors parcours de soins,

• la participation forfaitaire instaurée sur les actes médicaux,

• les franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

Les éventuelles nouvelles exclusions mises en place par des textes législatifs ou règlementaires intervenant après l’élaboration du présent document s’appliqueront immédiatement afin de conserver à la garantie son caractère responsable.

4) Possibilité de bénéficier du tiers payant :

La garantie responsable doit permettre à l’assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l’objet de cette garantie, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité. Le bénéfice du tiers payant sur la part complémentaire est toutefois subordonné à la demande du professionnel de santé à l’origine des soins.

Annexe 2a Garanties indicatives du Régime local (actifs et Evin)

Nb : Seule la notice d’information de l’organisme assureur vaut pour les garanties et leur explication. Pour les actes et frais engagés dans le cadre du secteur non conventionné, les prestations complémentaires seront calculées sur la base du tarif d’autorité pratiqué par la Sécurité sociale.