ACCORD COLLECTIF RELATIF AU REGIME DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTE

ENTRE :

les sociétés composant l’Unité Economique et Sociale (UES) Swiss Life :

• SwissLife France, société anonyme dont le siège social est situé 7, rue Belgrand 92300 Levallois-Perret,

• SwissLife Assurance et Patrimoine, société anonyme dont le siège social est situé 7, rue Belgrand 92300 Levallois-Perret,

• SwissLife Prévoyance et Santé, société anonyme dont le siège social est situé 7, rue Belgrand 92300 Levallois-Perret,

• SwissLife Assurances de Biens, société anonyme dont le siège social est situé 7, rue Belgrand 92300 Levallois-Perret,

représentées par X, Président, et X , Directrice des Ressources Humaines, dûment habilités,

d’une part,

et

les Organisations Syndicales Représentatives au sein de l’UES Swiss Life dûment habilitées

d’autre part.

Préambule

Les salariés de l’UES Swiss Life bénéficient, depuis plusieurs années, de garanties collectives et obligatoires de frais de santé venant compléter les remboursements opérés par le régime général de la sécurité sociale dans le respect de minima et de maxima conformes à la règlementation des contrats responsables.

Depuis le 1^er janvier 2018, l’UES Swiss Life a confié l’ensemble du dispositif de remboursement des frais de santé complémentaire à SwissLife Prévoyance et Santé. La couverture obligatoire comprend deux niveaux :

• une couverture obligatoire correspondant aux garanties conventionnelles de branche SwissLife 1) ;
• une couverture obligatoire permettant d’améliorer le niveau des garanties conventionnelles de branche (SwissLife 2).

Le régime « frais de santé » est formalisé en dernier lieu par un accord collectif du 29 août 2018.

Le compte de résultat 2018 a été présenté aux organisations syndicales représentatives le 22 mai 2019. Les parties se sont ensuite rencontrées les 7 et 28 juin 2019 afin de discuter des évolutions susceptibles d’être apportées au dispositif.

Dans ce contexte, les parties se sont réunies afin notamment de :

• faire évoluer le niveau de garanties du contrat collectif obligatoire à effet du 1^er janvier 2020 ;
• actualiser certaines dispositions de l’accord collectif du 29 août 2018.

En outre, il a été convenu, à compter du 1^er janvier 2020, de permettre aux salariés bénéficiaires du contrat collectif obligatoire frais de santé, d’adhérer, s’il le souhaite, à un régime surcomplémentaire non éligible à la réglementation des contrats « responsables » et donnant lieu à la souscription d’un autre contrat d’assurance que celui permettant de couvrir le régime obligatoire.

Les contrats souscrits pour couvrir le régime obligatoire et le régime « surcomplémentaire » facultatif font l’objet de financements distincts et non mutualisés.

L’objet du régime « surcomplémentaire » facultatif sera de compenser en totalité ou en partie les frais engagés au-delà de ce qui est pris en charge par le contrat collectif obligatoire en honoraires médicaux et chirurgicaux auprès de médecins « non optam ».

Il reste entendu que l’adhésion au régime « surcomplémentaire » sera facultative et la cotisation à la charge intégrale des salariés. Cette adhésion bénéficiera au salarié ainsi qu’à l’ensemble de ses ayants droit au contrat collectif obligatoire.

C’est dans ces circonstances que la Direction et les Partenaires sociaux, après discussions et négociations, ont conclu les dispositions du présent accord visant à modifier intégralement en s’y substituant, à compter du 1^er janvier 2020, l’accord collectif du 29 août 2018.

Le présent accord a pour objet, en application des articles L. 911-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, de formaliser le régime « frais de santé » à adhésion obligatoire dans les conditions qui suivent :

ARTICLE 1 - OBJET

Le présent accord a pour objet de permettre l'adhésion des salariés et de leurs ayants droit visés à l’article 2.1. ci-après, au contrat d’assurance collective à adhésion obligatoire souscrit à cet effet par les sociétés composant l’UES Swiss Life auprès de SwissLife Prévoyance et Santé.

Le contrat a pour objet de compléter les remboursements de frais de santé engagés par les salariés bénéficiaires et leurs ayants droit au contrat ; les prestations versées venant en complément de celles de la Sécurité sociale.

ARTICLE 2 – LES BENEFICIAIRES

Article 2.1 : Salariés et ayants droit bénéficiaires

Le régime bénéficie aux salariés en CDD ou en CDI au sein de l’UES Swiss Life et relevant des conventions collectives ou accord suivants :

• Convention Collective de Travail des Echelons Intermédiaires des services Extérieurs de Production des Sociétés d’Assurance du 13 novembre 1967,
• Convention Collective de Travail des Producteurs Salariés de Base des Service Extérieurs de Production des Sociétés d’Assurance du 27 mars 1972,
• Convention collective de l’Assurance du 27 mai 1992,
• Convention Collective Nationale de l’Inspection d’Assurance du 27 juillet 1992,
• Convention collectives du 3 mars 1993 concernant les Cadres de Direction des Sociétés d’Assurances.

Le régime bénéficie également aux ayants droit du salarié tels que définis dans le contrat d’assurance et la notice d’information, c’est-à-dire au jour de la signature de l’accord : 

• A ses enfants âgés de moins de 18 ans
• A ses enfants âgés de 18 ans et plus qui bien que ne bénéficiant pas des remboursements de la sécurité sociale du chef de l’immatriculation du salarié sont à sa charge au sens de la législation fiscale
• A son conjoint, son concubin, son partenaire de PACS, dès lors que ces derniers justifient n’exercer aucune activité professionnelle et ne percevoir aucun revenu professionnel (traitement/salaire, BIC, BA, BNC, pension/retraite/rente)¹ tel que défini dans le cadre de l’imposition sur le revenu

Article 2.2 : Caractère obligatoire de l’adhésion et dispenses

L'adhésion au régime des bénéficiaires visés à l’article 2.1. est obligatoire. Elle découle de la signature du présent accord par les organisations syndicales représentatives dans l’UES. Les salariés ne peuvent pas s'opposer à son application et au précompte de leur quote-part de cotisations.

Cependant, conformément aux dispositions de l’article D. 911-2 du Code de la sécurité sociale, les salariés suivants auront la faculté de refuser, à leur initiative, leur adhésion au présent régime :

1. Les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) en application de l’article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) en application de l’article L. 863-1 du Code de la sécurité sociale. Cette dispense peut jouer jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
2. Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de leur embauche. Cette dispense ne peut jouer que jusqu’à l’échéance du contrat individuel.

Ces salariés ne pourront solliciter, par écrit, auprès de la Direction des Ressources Humaines de l’entreprise, leur dispense d’adhésion au présent régime qu’au moment de leur embauche ou de la prise d’effet des couvertures mentionnées au 1° ci-dessus.

Les salariés suivants auront également, conformément à l’article R. 242-1-6 du Code de la sécurité sociale, la faculté de refuser leur adhésion au régime :

1. Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée d’une durée inférieure à 12 mois.
2. Les salariés bénéficiant, au titre d’un autre emploi ou en qualité d’ayants droit, d’une couverture collective de remboursement de frais de santé servie :

• • • dans le cadre d’un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L.242-1 du Code de la sécurité sociale, étant précisé que pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, cette dispense ne joue que si le régime du conjoint prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire.
    • par le régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D.325-6 et D.325-7 du Code de la sécurité sociale ;
    • par le régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques gazières en application du décret n°46-1541 du 22 juin 1946 ;
    • dans le cadre des dispositions prévues par le décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;
    • dans le cadre des dispositions prévues par le décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
    • dans le cadre des contrats d’assurance de groupe issus de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle, dits « contrats Madelin ».

Ces salariés devront formaliser, par écrit, auprès de la Direction des Ressources Humaines de l’entreprise, leur dispense d’adhésion au régime de remboursement de frais de santé et produire chaque année tout justificatif requis. A défaut d’écrit et/ou de justificatif adressé à l’employeur, ils seront obligatoirement affiliés au régime.

Les salariés sollicitant le bénéfice de ces dispenses voient leur attention attirée sur le fait qu’en refusant d’adhérer au présent régime, ils ne pourront à l’avenir solliciter le bénéfice ni des contributions patronales ni des prestations visées dans le cadre du présent dispositif de frais de santé, et ne pourront pas bénéficier du dispositif de portabilité après la rupture de leur contrat de travail. Ainsi, en cas de dépenses de santé, les salariés dispensés ainsi que, le cas échéant, leurs ayant-droits, ne pourront en aucun cas bénéficier d’un quelconque remboursement de ces dépenses au titre du présent régime.

Néanmoins tout changement dans la situation personnelle du collaborateur, et notamment la disparition de la situation de fait l’ayant conduit à demander une dispense d’adhésion, fera l’objet d’une étude en vue d’une éventuelle adhésion au régime.

Article 2.3 : Salarié dont le contrat de travail est suspendu

L’adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien de salaire, total ou partiel, ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l’employeur.

Dans une telle hypothèse, l’employeur verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations.

Les salariés dont le contrat de travail est suspendu et qui ne bénéficient d’aucun maintien de salaire ni perception d’indemnités journalières complémentaires ne bénéficieront pas du maintien du régime frais de santé.

Toutefois, ces salariés auront la possibilité d’adhérer à un contrat individuel pendant la période de suspension de leur contrat de travail, sous réserve de s’acquitter de l’intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale) directement auprès de l'organisme assureur.

Article 2.4 : Salariés dont le contrat de travail est rompu : portabilité

En application de l’article L.911-8 du Code de la sécurité sociale, les salariés bénéficient dans les mêmes conditions que les salariés en activité, d'un maintien du régime de « frais de santé » dont ils bénéficiaient au sein de l’entreprise, en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à une prise en charge par le régime d’assurance chômage (à l'exception du licenciement pour faute lourde).

Le droit à portabilité est ainsi subordonné au respect de l’ensemble des conditions fixées par ce texte.

La durée de la portabilité est égale à la durée du dernier contrat de travail, ou des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur, appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de douze mois.

Les anciens salariés bénéficiaires du dispositif ne devront acquitter aucune cotisation supplémentaire à ce titre.

A défaut de communication des justificatifs de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage, l’ancien salarié perd le bénéfice du régime et, par conséquent, le droit aux prestations correspondantes.

ARTICLE 3 : PRISE D’EFFET DES GARANTIES

Sous réserve des cas de dispenses visés à l’art 2.2, les garanties débutent dès le 1^er jour de travail du salarié en CDD ou en CDI.

ARTICLE 4 - GARANTIES

Le tableau des garanties et l’ensemble des prestations applicables au 1^er janvier 2020 sont annexés au présent accord pour information.

Leur application ne saurait constituer un engagement pour l’employeur, qui n’est tenu, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations. Par conséquent, les garanties figurant en annexe relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.

Le régime ainsi que le contrat d’assurance précité sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L.871-1, L.862-4 II alinéa 3 et L.242-1 alinéas 6 et 8 du Code de la sécurité sociale ainsi que de l’article 83, 1° quater du Code général des impôts, et des textes pris en application de ces dispositions.

ARTICLE 5 – FINANCEMENT DU REGIME

Article 5.1 : Taux, répartition et assiette des cotisations

Les cotisations sont toutes obligatoires et sont exprimées :

- en pourcentage du plafond de la sécurité sociale pour la couverture obligatoire correspondant aux minima conventionnels (Swisslife 1);

- en pourcentage du salaire pour la couverture obligatoire améliorant la couverture conventionnelle (Swiss life 2).

	Salarié dont le salaire annuel est inférieur ou égal à 1 PASS	Salarié dont le salaire annuel est supérieur ou égal à 1 PASS
	Employeur	Salarié	Employeur	Salarié
Couverture obligatoire correspondant aux minima conventionnels (SwissLife 1) Alsace	0,804% du PMSS	0,042% du PMSS	1,155% du PMSS	0,061% du PMSS
Couverture obligatoire correspondant aux minima conventionnels (SwissLife 1) hors Alsace	1,339% du PMSS	0,070% du PMSS	1,925% du PMSS	0,101% du PMSS
Salaire compris entre 0 et 1 PASS	Salaire compris entre 1 et 4 PASS
Couverture obligatoire améliorant la couverture conventionnelle (SwissLife 21)	0,810%	0,810%	1,680%	1,680%

¹ Les cotisations de SL2 ne peuvent être inférieures à 1.03% ni supérieure à 3.33 % du Plafond Mensuel de Sécurité sociale.

Article 5-2 : Equilibrage financier du régime

L’équilibre financier du régime sera mesuré annuellement à la lumière du compte de résultats du régime établi par l’assureur au titre de l’exercice précédent (N-1) faisant figurer :

- au crédit, les cotisations émises relatives à l’exercice considéré (N-1), nettes de taxes ;

- au débit, les sinistres réglés relatifs à l’exercice considéré (N-1), les provisions pour sinistres non déclarés calculées au 30 avril de l’année en cours (N), ainsi que des frais de gestion fixés à la date de signature de l’accord à 3,5% des cotisations figurant au crédit ;

Selon la formule en vigueur, le taux de revalorisation est égal au rapport existant entre le solde du compte de résultats et les cotisations. Ce taux intervient à la hausse ou à la baisse, dans la limite de 7% pour l’exercice considéré.

Si des modifications (hausse ou baisse de cotisations et/ou garanties) ont été apportées au 1^er janvier de l’année N ou au cours de l’année N (notamment au titre de la clause d’équilibrage de l’année N-2), dans ce cas l’impact de ces modifications sera pris en compte avant application de la clause d’équilibrage pour l’exercice considéré (N-1).

Le barème des cotisations pourra être, le cas échéant, ajusté sur cette base au 1^er janvier de l’année suivante (N+1) pour tenir compte des statistiques propres au régime et préserver ainsi l’équilibre du contrat.

Ces informations seront transmises à la Commission Economique et Stratégique organisée au cours du deuxième trimestre de chaque année.

Article 5.3 Evolutions ultérieures

A l’issue de la présentation des résultats techniques faite en Commission Economique et Stratégique et sur la base de ceux-ci, les participants pourront décider de l’ouverture d’une nouvelle négociation du présent accord afin d’envisager :

• les éventuelles évolutions des garanties,
• les éventuelles augmentations ou diminutions futures des cotisations, qui pourraient intervenir, ainsi que les modalités de répartition.

ARTICLE 6 - INFORMATION

Article 6.1 : Information individuelle

Les sociétés composant l’UES Swiss Life remettront à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d'information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d'application.

Les salariés seront informés individuellement, de toute modification de leurs droits et obligations.

Article 6.2 : Information collective

Conformément à l’article R.2312-22 du Code du travail, le Comité social et économique de l’UES Swiss Life sera informé et consulté préalablement à la mise en place d’une garantie collective mentionnée à l’article L.911-2 du code de la sécurité sociale, ou à la modification de celle-ci.

ARTICLE 7 – DUREE – REVISION - DENONCIATION

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet le 1er janvier 2020.

Il révise en s’y substituant les dispositions de l’accord collectif signé en date du 29 août 2018.

Cet accord pourra faire l’objet de révision par la Direction et les organisations syndicales signataires du présent accord ou y ayant adhéré ultérieurement, conformément aux dispositions des articles L.2261-7 et suivants du Code du travail.

En cas d’évolution législative, conventionnelle ou jurisprudentielle ayant un effet significatif sur une ou plusieurs dispositions du présent accord, les parties au présent accord conviennent de se rencontrer, à l’initiative de la partie la plus diligente, afin d’examiner les conséquences éventuelles qu’il conviendrait d’en tirer.

Le présent accord pourra également être dénoncé dans les conditions et délais prévus par les articles L.2261-9 et suivants du code du travail.

ARTICLE 8 – PUBLICITE

Conformément aux articles L.2231-6 et D.2231-2 et suivants du Code du travail, un exemplaire du présent accord sera déposé auprès de la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE), ainsi qu’au secrétariat greffe du conseil de prud’hommes du lieu de sa conclusion.

L’accord sera déposé à la DIRECCTE via la plateforme www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr, conformément à l’article D. 2231-4 du Code du travail.

En outre, un exemplaire sera établi pour chaque partie.

Le présent accord sera notifié à l’ensemble des organisations syndicales représentatives dans l’UES et non signataires de celui-ci.

Enfin, en application des articles R.2262-1, R.2262-2 et R.2262-3 du Code du travail, il sera transmis aux représentants du personnel, publié sur intranet et mention de cet accord sera faite par tout moyen aux salariés.

A Levallois-Perret, le 30 septembre 2019

Fait en 6 exemplaires originaux, dont deux pour les formalités de publicité.

Pour la Direction

PrésidentDirectrice des Ressources Humaines

Pour les Organisations Syndicales Représentatives

CFDT :

CFTC :FO :

CFE-CGC :

1

CONTRAT COLLECTIF N° SWISS2064 AVT 1

SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE

« SWISSLIFE COLLECTIVES SUR MESURE »

CONDITION GENERALES D’ASSISTANCE

COMMENT CONTACTER FILASSISTANCE

• Téléphone : de France : 09 77 40 71 71

de l’Etranger : + 33 9 77 40 71 71

• Télécopie : 09 77 40 17 87

• Courriel : assistance.personnes@filassistance.fr

24 heures sur 24, en indiquant le numéro de votre contrat : SWISS2064

IMPORTANT : Pour que les prestations d’assistance soient acquises, FILASSISTANCE doit avoir été prévenue (par téléphone ou télécopie) et avoir donné son accord préalable.

SWISSLIFE PREVOYANCE ET SANTE (ci-après S.L.P.S.) a souscrit au profit de ses assurés un contrat collectif d’assistance n° SWISS2064 auprès de FILASSSISTANCE INTERNATIONAL (ci-après dénommée FILASSISTANCE).

Les dispositions qui suivent ont pour objet de définir les prestations d’assistance accordées aux adhérents d’un contrat complémentaire santé collectif souscrit auprès de S.L.P.S.

Ces prestations sont assurées et gérées par FILASSISTANCE INTERNATIONAL, Société anonyme au capital de 4 100 000 EUR - 433 012 689 RCS Nanterre, entreprise régie par le Code des Assurances, dont le siège social est situé 108 Bureaux de la Colline, 92213 SAINT-CLOUD CEDEX.

A. LES GARANTIES D’ASSISTANCE SANTE

1. GENERALITES

1.1. BENEFICIAIRES

Dès lors qu’ils adhèrent à un contrat collectif santé « SWISSLIFE COLLECTIVES SUR MESURE » souscrit auprès de S.L.P.S. et que leur domicile fiscal est situé en France tel que définit au 1.4, ont la qualité de bénéficiaires des garanties d’assistance :

 l’adhérent au contrat,

 son conjoint,

 ses enfants.

1.2. VALIDITE TERRITORIALE

Les garanties sont utilisables au domicile du bénéficiaire situé en France telle que définie au 1.4.

Pour l’application des garanties, il est précisé que la totalité de la prestation d’assistance (point de départ et d’arrivée du transfert, de l’acheminement ou du transport, aller et retour du prestataire intervenant) est fournie au sein de la zone de résidence du bénéficiaire (cf. définition de la zone de résidence).

Sauf clause contraire, les garanties d’assistance 2.4 et 2.11 sont acquises au bénéficiaire qui subit un évènement garanti lors d’un voyage ou déplacement d’agrément en France à plus de 50 Km du domicile ou à l’Etranger. Les voyages ou déplacements à l’Etranger d’une durée supérieure à 90 jours consécutifs ne sont pas garantis.

Sont exclus les déplacements dans les pays ou zones qui, à la date de début du déplacement, sont en état de guerre civile ou étrangère, qui présentent une instabilité politique, sociale ou sanitaire manifeste (mouvements populaires, émeutes, actes de terrorisme ou des restrictions à la libre circulation des personnes et des biens, épidémies) ou qui sont déconseillés ou formellement déconseillés par le Ministère des Affaires Etrangères français.

1.3. PRISE D’EFFET ET DUREE

L’ensemble des garanties définies dans le présent Contrat suit le sort du contrat d’assurance auquel il se rattache et dont il fait partie intégrante (délai de rétractation applicable en cas de vente à distance ou suite à démarchage à domicile, avenant, suspension, résiliation, etc.).

Les garanties sont acquises à tout bénéficiaire visé au 1.1 dès lors que l’évènement à l’origine de sa demande d’assistance survient durant la période de validité de cecontrat .

Les garanties prennent fin :

 A la fin de l’adhésion au contrat collectif santé « SWISSLIFE COLLECTIVES SUR MESURE » ;

 A la date de résiliation du contrat collectif d’assistance N° SWISS2064 dans ce cas S.L.P.S. informera les Bénéficiaires de cette cessation.

1.4. DEFINITIONS

Pour l'application du présent contrat, on entend par :

ACCIDENT : toute atteinte corporelle provenant d’un évènement soudain, imprévisible et extérieur au bénéficiaire et indépendante de la volonté de ce dernier.

ADHERENT : : membre du personnel qui appartient à la Catégorie au profit de laquelle l’entreprise contractante a souscrit le contrat, qui adhère au Contrat et bénéficie des garanties du contrat « SwissLife Collectives Sur Mesure ».

AIDANT : l’adhérent (ou le Conjoint) qui apporte une assistance quotidienne au proche parent qui se trouve en état de dépendance.

ANIMAUX DE COMPAGNIE : chiens et chats remplissant les obligations d’identification et de vaccination fixées par la réglementation en vigueur.

ASCENDANT DEPENDANT : le père et la mère de l’adhérent (ou son Conjoint) dont la perte d’autonomie nécessite la présence de l’adhérent (ou son conjoint) pour l’assister dans l’accomplissement quotidien des actes de la vie courante : toilette, habillage, alimentation, préparation des repas, ménage ou déplacements.

ATTEINTE CORPORELLE GRAVE : maladie ou accident causant une dégradation significative de l’état de santé du bénéficiaire et nécessitant un traitement médical urgent et/ou long.

CONJOINT : le conjoint proprement dit de l’adhérent, ou son concubin ou son partenaire lié par Pacte Civil de Solidarité.

DEPENDANCE : état de la personne qui relève au moins de la catégorie GIR 4 (grille nationale Aggir) qui regroupe d'une part, des personnes qui ne sont pas en mesure de se lever, se coucher, s'asseoir seules mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l'intérieur du logement, et qui doivent être aidées ou stimulées pour la toilette et l'habillage et d'autre part, des personnes qui n'ont pas de problèmes locomoteurs mais qu'il faut aider pour les activités corporelles, y compris les repas.

DOMICILE : le lieu de résidence principale et habituelle des bénéficiaires, situé en France telle que définie ci-après, mentionné au certificat d’adhésion au contrat collectif frais de santé souscrit auprès de S.L.P.S.

ENFANT : l’enfant de l’Adhérent et/ou de son Conjoint.

EVENEMENT : selon la garantie sollicitée, la maladie, l’accident, l’agression physique, le décès, la grossesse, l’accouchement ou la maternité.

FRAIS DE SEJOUR : frais d’hôtel petit-déjeuner continental inclus.

FRANCE : France Métropolitaine (Corse incluse), Guadeloupe, Martinique, Guyane et Réunion, ainsi que Principautés d'Andorre ou de Monaco.

HOSPITALISATION : tout séjour dans un établissement de santé supérieur à 48 heures consécutives (sauf cas spécifique à une garantie), effectué dans le but de recevoir des soins à la suite d’un accident ou d’une maladie. 2

L’établissement de santé public ou privé (hôpital ou clinique) doit être habilité(e) à pratiquer des actes et dispenser des traitements auprès de personnes malades ou accidentées et détenir toutes les autorisations administratives et sanitaires requises.

IMMOBILISATION : toute immobilisation temporaire au domicile, supérieure à 5 jours consécutifs, médicalement prescrite, et consécutive à un accident ou une maladie.

MALADIE : altération de la santé, constatée par une autorité médicale habilitée.

PROCHE PARENT : ascendants et descendants au 1er degré ou Conjoint ci-dessus.

ZONE DE RESIDENCE :

 Pour les Bénéficiaires résidant en France métropolitaine (Corse incluse), Andorre ou Monaco : zone couvrant la France métropolitaine (Corse) et Andorre et Monaco.

 Pour les Bénéficiaires résidant dans les départements-régions d’Outre-Mer français : zone limitée au département-région (Guadeloupe, Martinique, Guyane ou Réunion) dans lequel se trouve le domicile de l’Assuré.

1.5. NECESSITE DE L’APPEL PREALABLE

Pour que les prestations d’assistance ci-après exposées soient acquises, FILASSISTANCE doit avoir été prévenue au préalable par téléphone ou par télécopie, avoir communiqué un numéro de dossier et exprimé son accord préalable.

FILASSISTANCE

N° Téléphone : 09 77 40 71 71

N° Télécopie : 09 77 40 17 88

L’organisation par le bénéficiaire ou par son entourage de l’une de ces prestations ne donne lieu à aucun remboursement de la part de FILASSISTANCE

Pour toute demande d’assistance, le bénéficiaire (ou toute autre personne agissant en son nom) doit :

 contacter FILASSISTANCE sans délai (voir coordonnées et modalités ci-avant),

 fournir les renseignements suivants :

- le numéro d’adhésion,

- son nom, prénom, le lieu où il se trouve et, si possible, le numéro de téléphone où il pourra éventuellement être contacté,

- la nature des difficultés motivant l’appel,

- les noms, adresse et numéro de téléphone du médecin ou, le cas échéant, de la clinique ou de l’hôpital dans lequel est soigné le bénéficiaire, afin que FILASSISTANCE puisse se mettre en rapport avec eux et suivant les décisions de l’autorité médicale, servir les prestations garanties adaptées à la situation.

1.6. ENGAGEMENTS FINANCIERS

1.6.1. ENGAGEMENTS FINANCIERS

Sans préjudice des règles exposées au 1.5 et 1.6.3, toute demande de remboursement adressée par le bénéficiaire à FILASSISTANCE devra être accompagnée des pièces justificatives originales correspondant à la demande.

En cas de prise en charge des frais de séjour à l’hôtel, FILASSISTANCE ne participe qu’aux frais de location de chambre réellement exposés, dans la limite des plafonds indiqués ci-après, et à l’exclusion de tout autre frais.

1.6.2. AVANCE DE FRAIS

Dans le cadre de certaines garanties stipulées dans la présente Convention, FILASSISTANCE peut verser au bénéficiaire, à sa demande, une avance de fonds afin de lui permettre de faire face à certaines dépenses imprévues.

1.6.2.1. CONDITIONS PREALABLES AU VERSEMENT DE L’AVANCE PAR FILASSISTANCE

À titre de garantie de remboursement par le bénéficiaire de l’avance consentie, FILASSISTANCE adressera un certificat d’engagement au bénéficiaire qui devra le renvoyer dûment complété et signé par ses soins à FILASSISTANCE L’avance sera mise en oeuvre après réception dudit certificat d’engagement par FILASSISTANCE

Le bénéficiaire devra joindre au certificat d’engagement transmis à FILASSISTANCE un chèque certifié ou un chèque de banque.

1.6.2.2. DELAI DE REMBOURSEMENT DE L’AVANCE A FILASSISTANCE

Le bénéficiaire s’engage à rembourser à FILASSISTANCE la somme avancée par cette dernière dans un délai de 3 mois à compter de la date de l’avance.

1.6.2.3. SANCTIONS

A défaut de remboursement dans le délai de 3 mois, la somme deviendra immédiatement exigible et FILASSISTANCE pourra, sans mise en demeure préalable, prendre toutes mesures susceptibles d’en assurer le recouvrement.

1.6.3. CONDITIONS D’ORDRE MEDICAL

Dans tous les cas, la nature de l’assistance et le choix des moyens à mettre en oeuvre pour répondre à la demande du bénéficiaire relèvent de la décision du médecin de FILASSISTANCE qui recueille, si nécessaire, l’avis du médecin traitant.

Les montants de prise en charge, la durée de mise en oeuvre des prestations ainsi que le nombre d’heures mentionnés dans les garanties ne sont pas forfaitaires.

Afin de permettre au médecin de FILASSISTANCE de prendre sa décision, il pourra être demandé au bénéficiaire de fournir tout justificatif médical de l’évènement soudain et imprévisible qui conduit le bénéficiaire à solliciter son assistance.

Le cas échéant, FILASSISTANCE recommande au bénéficiaire d’adresser ces documents sous pli confidentiel à l’attention du service médical de FILASSISTANCE

FILASSISTANCE ne peut se substituer aux organismes locaux d’urgence ni prendre en charge les frais consécutifs à leur intervention.

1.6.4. TITRES DE TRANSPORT

En cas de transport organisé par FILASSISTANCE en application de l’une des garanties d’assistance, le bénéficiaire consent à utiliser en priorité ses titres de voyage initiaux, modifiés ou échangés.

A défaut de modification ou d’échange, le bénéficiaire s’engage à accomplir toutes les démarches nécessaires au remboursement des titres non utilisés et à reverser les sommes correspondantes à FILASSISTANCE, et ce dans les 90 jours qui suivent son retour.

Seuls les frais supplémentaires (résultant d’une modification, d’un échange ou d’un remboursement des titres de transport) par rapport au prix du titre initial acquitté par le bénéficiaire pour son retour au domicile seront pris en charge par FILASSISTANCE

1.7. EXCLUSIONS

FILASSISTANCE ne peut, en aucun cas, se substituer aux organismes locaux de secours d’urgence, ni prendre en charge les frais de transport primaire engagés.

FILASSISTANCE ne garantit pas les évènements suivants et leurs conséquences :

 les hospitalisations répétitives pour une même cause ;

 les hospitalisations de long séjour ;

 les tentatives de suicide et leurs conséquences ;

 les maladies ou troubles mentaux comprenant les troubles anxieux et anxio-dépressifs, les syndromes dépressifs, les dépressions et autres

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névroses, les psychoses, et les troubles de la personnalité et du comportement;

 les états de grossesse (sauf pour les garanties prévues au 2.6.1) ;

 les accouchements (sauf pour les garanties prévues au 2.6.2) ;

 les états pathologiques faisant suite à une Interruption volontaire de Grossesse ou une Procréation Médicalement Assistée ;

 toute intervention médicale volontaire pour convenance personnelle (chirurgie esthétique) ;

 les affections bénignes ne justifiant pas une immobilisation au domicile ;

 les conséquences de l’usage de médicaments, drogues, stupéfiants et produits assimilés non ordonnés médicalement ;

 les conséquences d’un état d’ivresse manifeste ou d’un état alcoolique tel que visé à l’article R.234-1 du Code de la route ;

 les conséquences d’un conflit armé (guerre étrangère ou civile), d’une émeute ;

 les conséquences de la participation volontaire du bénéficiaire à un acte de terrorisme ou de sabotage, un crime un délit, une rixe, un pari ou un défi ;

 les accidents et décès survenus du fait de la participation du bénéficiaire, en tant que concurrent à des compétitions sportives, paris, matches, concours, rallyes ou à leurs essais préparatoires.

1.8. PRESCRIPTION

La prescription est l'extinction d'un droit après un délai prévu par la loi. Toutes actions dérivant du présent Contrat sont prescrites dans les délais et termes du Code des Assurances :

- Délai de prescription

Article L.114-1 :

Toutes actions dérivant d'un contrat d'assurance sont prescrites par deux ans à compter de l'évènement qui y donne naissance.

Toutefois, ce délai ne court :

1) en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'assureur en a eu connaissance ;

2) en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.

Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier.

La prescription est portée à dix ans dans les contrats d’assurance sur la vie lorsque le bénéficiaire est une personne distincte du souscripteur et dans les contrats d’assurances contre les accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants-droit de l’assuré décédé.

Pour les contrats d’assurance vie, nonobstant les dispositions du 2e alinéa ci-dessus, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès de l’assuré.

- Causes d’interruption de la prescription

Article L.114-2 :

La prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption et par la désignation d’experts à la suite d’un sinistre.

L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par l'assureur à l'Assuré en ce qui concerne l'action en paiement de la prime et par l'Assuré à l'Assureur en ce qui concerne le règlement de l'indemnité.

- Caractère d’ordre public de la prescription

Article L.114-3 :

Par dérogation à l'article 2254 du Code Civil, les Parties au contrat d'assurance ne peuvent, même d'un commun accord, ni modifier la durée de la prescription, ni ajouter aux causes de suspension ou d'interruption de celle-ci.

- Causes ordinaires d’interruption de la prescription :

Les causes ordinaires d’interruption de la prescription visées à l’article L.114-2 précité sont celles prévues selon les termes et conditions des articles suivants du Code civil :

- Reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait

Article 2240 du Code civil

La reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait interrompt le délai de prescription.

- Demande en justice

Article 2241 du Code civil

La demande en justice, même en référé, interrompt le délai de prescription ainsi que le délai de forclusion.

Il en est de même lorsqu’elle est portée devant une juridiction incompétente ou lorsque l’acte de saisine de la juridiction est annulé par l’effet d’un vice de procédure.

Article 2242 du Code civil

L’interruption résultant de la demande en justice produit ses effets jusqu’à l’extinction de l’instance.

Article 2243 du Code civil

L’interruption est non avenue si le demandeur se désiste de sa demande ou laisse l’instance, ou si sa demande est définitivement rejetée.

- Mesure conservatoire et acte d’exécution forcée

Article 2244 du Code civil

Le délai de prescription ou le délai de forclusion est également interrompu par une mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d’exécution ou un acte d’exécution forcée.

- Etendue de la prescription quant aux personnes

Article 2245 du Code civil

L’interpellation faite à l’un des débiteurs solidaires par une demande en justice ou par un acte d’exécution forcée ou la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait interrompt le délai de prescription contre tous les autres, même contre les héritiers.

En revanche, l’interpellation faite à l’un des héritiers d’un débiteur solidaire ou la reconnaissance de cet héritier n’interrompt pas le délai de prescription à l’égard des autres cohéritiers, même en cas de créance hypothécaire, si l’obligation est divisible.

Cette interpellation ou cette reconnaissance n’interrompt le délai de prescription à l’égard des autres codébiteurs, que pour la part dont cet héritier est tenu.

Pour interrompre le délai de prescription pour le tout, à l’égard des autres codébiteurs, il faut l’interpellation faite à tous les héritiers du débiteur décédé ou la reconnaissance de tous les héritiers.

Article 2246 du Code civil

L’interpellation faite au débiteur principal ou sa reconnaissance interrompt le délai de prescription contre la caution.

- Saisine du médiateur

Il est également prévu que la prescription de deux (2) ans sera suspendue en cas de médiation ou de conciliation entre les Parties (article 2238 du Code civil).

1.9. SUBROGATION

Conformément à l’article L121-12 du Code des assurances, FILASSISTANCE est subrogée dans les droits et actions de l’adhérent contre tout responsable du dommage, à concurrence du montant de la prestation servie.

L’Adhérent doit informer FILASSISTANCE de l’exercice d’un recours, d’une procédure pénale ou civile, dont il a connaissance, contre l’auteur présumé du dommage dont il a été victime.

1.10. LOI APPLICABLE – JURIDICTION COMPETENTE

Le présent Contrat est soumis à la Loi française.

A défaut d'accord amiable, il sera fait expressément attribution de juridiction près les tribunaux dans le ressort desquels se situe le domicile de l’Adhérent. 4

1.11. CONTROLE

FILASSISTANCE est soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) située 4 place de Budapest- CS 92459 - 75436 PARIS Cedex 09.

1.12. INFORMATIQUE ET LIBERTES

Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » modifiée, la collecte des données à caractère personnel de l’Adhérent est nécessaire pour la gestion de son contrat d’assistance par FILASSISTANCE et ses prestataires.

Les informations recueillies auprès de l'Adhérent, lors d'une demande d'assistance font l'objet d'un traitement ayant pour finalités : la passation, la gestion et l’exécution des contrats d’assistance ; l’élaboration de statistiques notamment commerciales, d'activité et actuarielles ; l’exercice des recours et la gestion des réclamations et contentieux ; l’exécution des dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur notamment la lutte anti-blanchiment, contre le financement du terrorisme et contre la fraude ; les opérations relatives à la gestion des clients ; l’amélioration du service au client; la gestion des avis des personnes sur les produits et services.

Les destinataires de ces données personnelles, sont, dans le strict cadre des finalités énoncées ci-dessus : les personnels dûment habilités de FILASSISTANCE, de leurs prestataires, partenaires, sous-traitants, réassureurs et, s’il y a lieu, les organismes sociaux des personnes impliquées, les intermédiaires d’assurance, ainsi que les personnes intéressées au contrat.

Les informations personnelles de l’Adhérent pourront éventuellement faire l’objet de transferts vers des prestataires ou des sous-traitants établis dans des pays situés hors de l’Union Européenne pour l'exécution des prestations d'assistance.

Dans le cadre de la gestion du contrat d’assistance, FILASSISTANCE, ses prestataires et sous-traitants peuvent être amenés à collecter auprès de l’Adhérent des données de santé. Ces données de santé sont collectées aux fins de mise en oeuvre des garanties demandées. Elles pourront être communiquées exclusivement pour cette finalité aux prestataires ou sous-traitants qui s’engagent à veiller au respect de la confidentialité des données qui leur sont transmises compte tenu de leur sensibilité.

Les données de l’Adhérent seront conservées durant toute la vie du contrat, jusqu’au 31 Décembre de l'année civile suivant l'expiration à la fois des délais de prescription légaux et des délais prévus par les différentes obligations de conservation imposées par la réglementation.

L'Adhérent dispose d'un droit d'accès, de rectification et d'effacement de ses données personnelles.

Sous certaines conditions règlementaires, l'Adhérent peut faire l'exercice du droit d'opposition ou de limitation du traitement de ses données personnelles, toutefois, toute opposition ou refus pourra empêcher l'exécution des présentes garanties.

L'Adhérent peut exercer ces différents droits en se rendant sur www.filassistance.fr ou en contactant directement le service DPD par courrier (FILASSISTANCE INTERNATIONAL - Délégué à la Protection des Données, 108 Bureaux de la Colline, 92213 Saint-Cloud Cedex) ou par courriel (dpo@filassistance.fr).

L'Adhérent peut également demander la portabilité des données qu’il a transmises lorsqu’elles étaient nécessaires au contrat.

L’Adhérent pourra adresser ses réclamations touchant à la collecte ou au traitement de ses données à caractère personnel au service du Délégué à la Protection des Données, dont les coordonnées ont été précisées ci-dessus. En cas de désaccord persistant, l’Adhérent a la possibilité de saisir la CNIL à l’adresse suivante : Commission Nationale Informatique et Libertés, 3 place de Fontenoy 75007 Paris, https://www.cnil.fr/fr/vous-souhaitez-contacter-la-cnil, 01 53 73 22 22.

1.13. RECLAMATIONS

Toute réclamation portant sur le traitement de la demande d’assistance (délai, qualité, contenu prestation fournie, etc.) devra être formulée dans un premier temps auprès du service qui a traité cette demande par téléphone au numéro suivant : 09 77 40 71 71 et +33 9 77 40 71 71 depuis l’étranger, qui veillera à répondre dans un délai maximal de dix (10) jours, à compter de la demande.

Si la réponse formulée à sa réclamation ne le satisfait pas, le Bénéficiaire pourra adresser un courrier précisant le motif du désaccord à l’adresse suivante :

FILASSISTANCE - Service Réclamations

108, Bureaux de la Colline

92213 SAINT-CLOUD CEDEX

Ou

qualite@filassistance.fr

Une réponse sera alors formulée dans un délai de dix (10) jours à compter de la réception du courrier de réclamation.

Si l’instruction de la réclamation nécessite un examen justifiant un délai supplémentaire, FILASSISTANCE enverra un courrier accusant réception de la réclamation et précisant la date probable de réponse. Ce courrier d’accusé de réception sera envoyé dans un délai de dix (10) jours ouvrables qui suivent la réception de la réclamation.

Si aucune solution n’est trouvée à l’issue de l’examen du courrier de réclamation, l’adhérent ou le Bénéficiaire pourra saisir gratuitement le Médiateur de l’Assurance, en adressant sa demande à l’adresse ci-dessous :

Médiation de l’Assurance

TSA 50110

75441 Paris Cedex 09

L’adhérent ou le Bénéficiaire pourra également formuler sa demande sur le site internet de la Médiation de l’Assurance, accessible via le lien suivant www.mediation-assurance.org.

Le Médiateur formulera un avis prévu par la charte de la médiation de l’assurance, à réception du dossier complet.. Son avis ne s’impose pas aux Parties et laisse la liberté pour l’Adhérent ou le Bénéficiaire, de saisir les tribunaux compétents.

1.14. EXONERATION DE RESPONSABILITE

FILASSISTANCE est responsable de la nature et de la qualité des prestations d’assistance fournies aux bénéficiaires des garanties. Toutefois :

 la responsabilité de FILASSISTANCE est écartée lorsque les retards ou défaillances dans l’exécution des garanties sont imputables à une cause étrangère, notamment, aux délais et/ou aux difficultés d’obtention de documents administratifs (visas d’entrée et de sortie de territoire, passeports, etc.) qui constituent des conditions essentielles et préalables, fixées par certains états, à la circulation et/ou au transport des personnes ou des biens sur un territoire ou entre deux états donnés.

 la responsabilité de FILASSISTANCE ne pourra être recherchée lorsque le retard ou l’inexécution de la prestation d’assistance demandée par le bénéficiaire est consécutif(ve) à l’insuffisance des disponibilités locales.

 FILASSISTANCE ne peut être tenue pour responsable des manquements ou contretemps à l’exécution de ses obligations qui résulteraient :

- soit, de cas de force majeure

- soit, d’évènements tels guerre civile ou étrangère, révolution, mouvements populaires émeutes ou grèves (article L.121-8 alinéa 2 du code des assurances),

- soit, des saisies ou contraintes par la force publique,

- soit, des interdictions officielles,

- soit, des actes de piraterie, de terrorisme ou d’attentats soit, d’un enlèvement, d’une séquestration ou d’une prise d’otage,

- soit, des tempêtes, ouragans ou catastrophes naturelles.

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2. GARANTIES ACCORDEES

B. ASSISTANCE

2.1. ASSISTANCE INFORMATION SANTE

Les prestations d’information « Santé » ont pour objet d’écouter, d’informer et d’orienter le bénéficiaire et, en aucun cas, elles n’ont vocation à remplacer le médecin traitant. Cette assistance téléphonique est accessible, du lundi au samedi de 9h00 à 19h00, sur simple appel du bénéficiaire.

Les informations fournies ne peuvent se substituer à une consultation médicale et ne peuvent donner lieu à une quelconque prescription.

Les médecins peuvent répondre à toutes demandes du bénéficiaire. Les informations qui seront données le seront toujours dans le respect de la déontologie médicale (confidentialité et respect du secret médical).

De plus, en cas d’urgence médicale, le bénéficiaire doit appeler en priorité son médecin traitant, les pompiers ou les services médicaux d’urgence (SAMU 15).

2.1.1. INFORMATION SANTE D’ORDRE GENERAL

INFO SANTE est un service d’informations générales animé par les médecins de FILASSISTANCE et destiné à répondre à toute question de nature médicale, notamment dans les domaines suivants :

 la santé,

 les vaccinations,

 la mise en forme,

 la diététique.

2.1.2. INFORMATION SPECIFIQUE A UNE PATHOLOGIE

INFO SANTE est aussi un service d’informations sur les pathologies (Parkinson, Alzheimer, SIDA, allergies, etc.) animé par les médecins de FILASSISTANCE et destiné à répondre à toute question de nature médicale, notamment dans les domaines suivants :

 Traitements et conséquences

 Evolution de la maladie

 Risque de transmission génétique, risque de contagion pour l’entourage

2.2. EN CAS D'IMMOBILISATION AU DOMICILE OU D'HOSPITALISATION DU BENEFICIAIRE

Rappel : l’hospitalisation du bénéficiaire doit être supérieure à 48 heures consécutives et l’immobilisation au domicile doit être supérieure à 5 jours consécutifs.

2.2.1. ACHEMINEMENT DES MEDICAMENTS

Si du fait de son immobilisation au domicile, le bénéficiaire ne peut pas se déplacer pour se procurer des médicaments indispensables au traitement prescrit par ordonnance médicale, FILASSISTANCE fait le nécessaire pour rechercher, acheter et apporter au domicile du bénéficiaire ces médicaments, sous réserve de leur disponibilité en pharmacie.

FILASSISTANCE fait l’avance du coût de ces médicaments, que le bénéficiaire devra rembourser à FILASSISTANCE au moment même de leur livraison.

Le service de livraison des médicaments est pris en charge par FILASSISTANCE

2.2.2. ENVOI D’UN MEDECIN

En cas d’indisponibilité du médecin traitant habituel, FILASSISTANCE aide le bénéficiaire immobilisé à son domicile à rechercher un médecin pour une visite à domicile en lui communiquant les numéros de téléphone utiles (médecin de garde ou service d’urgence).

Les frais et honoraires du médecin restent à la charge exclusive du bénéficiaire.

FILASSISTANCE ne pourra pas être tenue responsable de l'indisponibilité ou l’éloignement trop important du médecin susceptible de se déplacer

2.2.3. ORGANISATION DE SOINS A DOMICILE

A la demande du bénéficiaire et sous réserve que les soins soient prescrits par un médecin, FILASSISTANCE met à sa disposition un service de soins à domicile (infirmière, auxiliaire de vie). Le coût de ce service reste à la charge du bénéficiaire.

2.2.4. TRANSFERT A L’HOPITAL ET RETOUR AU DOMICILE

Si, à la suite d’une maladie ou d’un accident, l'état de santé du bénéficiaire nécessite une hospitalisation immédiate, FILASSISTANCE missionne, à la demande du médecin traitant sur place, une ambulance (ou un véhicule sanitaire léger) pour procéder au transport de ce bénéficiaire vers l’établissement de santé le plus proche du domicile.

A l’issue de l’hospitalisation et sur prescription du médecin traitant, FILASSISTANCE missionne une ambulance (ou véhicule sanitaire léger) pour permettre au bénéficiaire de retourner à son domicile.

Les frais de transport liés au transfert du bénéficiaire vers l’établissement de santé et/ou vers le domicile sont pris en charge par FILASSISTANCE en complément des remboursements réalisés par la Sécurité Sociale et les organismes de protection sociale complémentaire (mutuelle, assureur ou institution de prévoyance santé).

2.2.5. VOYAGE ET HEBERGEMENT D’UN PROCHE

Si le bénéficiaire est seul lors de son hospitalisation ou de son immobilisation au domicile, FILASSISTANCE organise et prend en charge par évènement :

 le voyage aller-retour d’un proche (parent ou ami) se trouvant en France, à concurrence d’un billet de train 1ère classe ou d’un billet d’avion classe économique pour se rendre au chevet du bénéficiaire,

 les frais de séjour à l’hôtel de ce proche pendant 2 nuits à concurrence de 160 EUR TTC maximum.

2.2.6. GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS

Si, durant l’hospitalisation de l’adhérent ou de son conjoint, ses enfants ne peuvent s’organiser seuls et être pris en charge par une personne de l’entourage du bénéficiaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge par évènement :

 soit leur garde au domicile du bénéficiaire pendant 2 jours maximum à raison de 10 heures de garde effective par jour. Les frais de déplacement de la personne effectuant la garde sont pris en charge à hauteur de 150 EUR TTC maximum par évènement.

 soit leur transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe chez un proche résidant en France ;

 soit le transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe d’un proche résidant en France au domicile du bénéficiaire ;

 soit leur conduite à l’école et leur retour au domicile à concurrence de 10 allers-retours et dans un rayon de 25 Km du domicile, la prise en charge ne pouvant dépasser la somme de 500 EUR TTC pour l’ensemble des enfants ou petits-enfants concernés.

2.2.7. GARDE DES ASCENDANTS

Si, durant l’hospitalisation de l’adhérent ou de son conjoint, ses ascendants dont il a la charge ne peuvent s’organiser seuls et être pris en charge par une personne de l’entourage du bénéficiaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge par évènement :

 soit leur garde pendant 2 jours maximum à raison de 10 heures de garde effective par jour. Les frais de déplacement de la personne effectuant la garde sont pris en charge à hauteur d’un maximum de 150 EUR TTC pour l’ensemble de la prestation ;

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 soit leur transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe chez un proche résidant en France ;

 soit le transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe d’un proche résidant en France jusqu’au domicile du bénéficiaire.

2.2.8. GARDE DES ANIMAUX DE COMPAGNIE

Si le bénéficiaire est hospitalisé et si ses animaux de compagnie se retrouvent sans surveillance au domicile, FILASSISTANCE organise et prend en charge l’hébergement de ces animaux, dans la limite de 30 jours calendaires maximum à compter du début de son hospitalisation.

Sont exclus :

 tout chien susceptible d’être dangereux c'est-à-dire les chiens de races Staffordshire bull terrier, Mastiff, American Staffordshire terrier, Tosa, les chiens assimilables par leurs caractéristiques morphologiques aux chiens de ces races ainsi que les chiens communément appelés « Pitt bull »,

 tout animal relevant de la catégorie des « nouveaux animaux de compagnie » appartenant à l’une des espèces suivantes : reptiles, amphibiens, arachnides, scorpions, félins, primates, insectes,

 tout chat, chien ou furet ne remplissant pas les obligations d’identification, de vaccination et de détention de passeport fixées par la réglementation européenne,

 les animaux détenus par le bénéficiaire dans le cadre d’un élevage, d’une exploitation agricole ou d’une activité professionnelle,

 le toilettage et les soins vétérinaires.

2.2.9. AIDE-MENAGERE

Si l’état de santé de l’adhérent et/ou de son conjoint le nécessite (certificat médical) et si son entourage ne peut lui apporter l’aide nécessaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge la mise à disposition d’une aide-ménagère pour effectuer du repassage, du ménage et préparer les repas dans la limite de 30 heures de travail effectif réparties sur une période de 15 jours consécutifs maximum par évènement, selon le cas :

 pendant l'immobilisation au domicile : à compter de la date figurant sur le certificat médical,

 pendant ou dès la fin de l’hospitalisation, à compter respectivement de la date d'admission ou de sortie de l'établissement de santé.

Cette garantie fonctionne de 8h00 à 19h00 tous les jours de la semaine hors week-ends et jours fériés ou chômés.

2.2.10. PLAN D’AIDE A LA CONVALESCENCE

Pendant l’hospitalisation ou lors du retour à domicile de l’adhérent ou de son conjoint.

Réalisation d’un entretien téléphonique par l’équipe pluridisciplinaire de GA avec l’adhérent ou sa famille pour évaluer sa situation médico-psycho-sociale et établir un plan d’aide à la convalescence.

Objectif : faciliter la vie de la famille pendant et après l’hospitalisation.

Thèmes abordés :

- identification des besoins pour le maintien à domicile,

- informations sur les droits et démarches administratives : constitution de dossiers, recherche de financements (aides financières publiques, etc.),

- les aides techniques favorisant sa convalescence (mise en relation avec des distributeurs de matériel médical).

2.3. EN CAS D’ATTEINTE CORPORELLE GRAVE

2.3.1. INFORMATION RELATIVES A LA MALADIE ET AU HANDICAP

FILASSISTANCE recherche et communique au bénéficiaire les renseignements qui lui sont nécessaires dans les domaines mentionnés ci-après. Toute demande d’information du bénéficiaire est enregistrée immédiatement et un numéro de dossier lui est communiqué ; FILASSISTANCE s’engage à lui fournir une réponse, si possible immédiatement, et, en tout cas, dans un délai ne dépassant pas 72 heures. Dans ce dernier cas, FILASSISTANCE se chargera alors de rappeler le bénéficiaire demandeur.

FILASSISTANCE fournit des renseignements exclusivement d’ordre privé dans les domaines suivants :

- Différentes possibilités de couverture et prises en charges en matière d’assurance maladie,

- Invalidité,

- Handicap,

- Associations, groupe de parole.

Les prestations ci-dessus sont uniquement téléphoniques : aucune des informations dispensées par les spécialistes de FILASSISTANCE ne peut se substituer aux intervenants habituels tels qu’avocats, avoués, huissiers, etc. En aucun cas elles ne feront l’objet d’une confirmation écrite.

L’assistance information a un caractère uniquement documentaire (au sens de l’article 66-1 de la Loi n° 71-1130 du 31 décembre 1971) et ne pourra en aucun cas consister à donner des consultations juridiques.

La responsabilité de FILASSISTANCE ne pourra en aucun cas être recherchée en cas de :

 interprétation inexacte du ou des renseignement(s) que le bénéficiaire aura obtenu(s) ;

 difficultés qui pourraient surgir ultérieurement du fait d’une utilisation inappropriée ou abusive, par le bénéficiaire, des informations communiquées.

2.3.2. PRISE EN CHARGE DE LA MALADIE ET DU HANDICAP

En cas de maladie grave et sur simple demande du bénéficiaire ou de ses proches, l’équipe pluridisciplinaire de FILASSISTANCE composée de médecins, d’assistantes sociales, de psychologues cliniciens, de chargés d’assistance spécialisés, etc., renseigne et accompagne le bénéficiaire et ses proches dans les domaines suivants :

- Sensibilisation du bénéficiaire et des proches sur les démarches à suivre,

- Conseils sur l’appréhension du handicap ou de la maladie,

- Conseil sur la gestion du stress et la survenance de celui-ci,

- Aide dans la prise de conscience de l’état de santé,

- Informations sur les associations, groupes de parole.

2.3.3. ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE

En cas d’atteinte corporelle grave, le bénéficiaire peut contacter FILASSISTANCE pour recevoir une aide psychologique délivrée par des psychologues cliniciens qui interviennent dans le strict respect de la déontologie applicable à la profession. En fonction de la situation du bénéficiaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge 3 entretiens téléphoniques.

2.3.4. ACCOMPAGNEMENT MEDICO-SOCIAL

En cas d’atteinte corporelle grave du bénéficiaire, sur simple appel téléphonique, du lundi au vendredi de 9h00 à 19h00, l'équipe médico-sociale de FILASSISTANCE est à son écoute pour réaliser un bilan de sa situation individuelle et l’informer sur les aides dont il peut bénéficier. Celle-ci peut également l’assister, s’il le souhaite, dans ses démarches auprès des organismes appropriés et les demandes d’allocations spécifiques.

2.3.5. AIDE A LA RECHERCHE ET MISE EN RELATION AVEC DES PRESTATAIRES DE SANTE, DE SERVICES D’AIDE A DOMICILE, D’ASSOCIATIONS

FILASSISTANCE propose l’organisation et la coordination de services au quotidien.

Sur simple appel téléphonique, du lundi au vendredi (hors jours fériés), de 7h00 à 20h00, FILASSISTANCE recherche et met en relation le bénéficiaire avec le prestataire qui pourra l’aider dans la vie courante pour : 7

- le transport/accompagnement (ex : visite chez le médecin, à l’hôpital, chez le coiffeur, à la Poste ou à la banque, chez le vétérinaire, au supermarché, à la gare, à l’aéroport, etc.) ;

- la livraison de courses ;

- le portage de repas à domicile, service de linge, coiffeur, pédicure, kinésithérapeute à domicile ;

- la présence d’une dame de compagnie : personne venant faire la lecture, jouer aux cartes, discuter, aider à classer ou remplir des documents ;

- les petits dépannages (ex : serrurerie, plomberie, électricité, vitrerie, etc.) ;

- le petit bricolage (ex : changer les fusibles, ampoules électriques, etc.) ;

- le petit jardinage (ex : tondre la pelouse, couper une haie, etc.) ;

- les soins à domicile.

Les frais de transport, la réalisation des courses, les travaux effectués et les frais engagés (pièces s’il y a lieu, main d’oeuvre et déplacement) seront réglés directement par le bénéficiaire au prestataire concerné.

2.3.6. ORIENTATION VERS DES PRESTATAIRES SPECIALISES

En cas de traitement chimiothérapique, FILASSISTANCE oriente le bénéficiaire vers des prestataires dédiés tels que :

- aide à la toilette,

- fournisseur de perruques,

- coiffeur à domicile,

- esthéticienne,

- coach sportif.

2.3.7. ACCOMPAGNEMENT DANS LES DEPLACEMENTS

En cas de maladie grave et sur simple demande du bénéficiaire ou de ses proches, FILASSISTANCE recherche pour le bénéficiaire des services d’aide au déplacement pour se rendre dans des lieux publics tels que la banque, la Poste, un établissement de soins, un cabinet médical, etc.

FILASSISTANCE organise et prend en charge, le cas échéant, la venue d’un accompagnateur (accompagnement véhiculé ou au bras) dans la limite de 150 EUR TTC par an.

2.3.8. MISE EN RELATION AVEC LES CORPS DE METIER EN CHARGE DE L’AMENAGEMENT DU LOGEMENT OU DU VEHICULE

En cas de maladie grave et sur simple demande du bénéficiaire ou de ses proches, FILASSISTANCE.

 recherche des entreprises pour faire établir des devis en vue de l’adaptation éventuelle du logement ou du véhicule et met en relation l’adhérent avec ces entreprises s’il le souhaite,

 donne des renseignements sur les fournisseurs de matériel spécialisé,

En aucun cas GA ne peut agir comme maître d’oeuvre dans les travaux qui pourraient être effectués.

Le choix final des prestataires est du ressort de l’aidant, FILASSISTANCE ne pourra pas être tenue responsable de la qualité et des délais des travaux d’adaptation du logement.

2.3.9. ACCOMPAGNEMENT BUDGETAIRE ET SOCIAL

Le bénéficiaire ou l’un de ses proches peut contacter FILASSISTANCE pour une prestation qui se déroule en trois étapes :

 une phase de prévention avec une prise d’informations suivie de conseils de la plateforme pluridisciplinaire de FILASSISTANCE,

 une phase d’analyse par un bilan ciblé et personnalisé de la situation de vie de l’assuré,

 une phase de proposition avec la mise en place de solutions (accompagnement, maîtrise, protection) via un programme d’accompagnement personnalisé.

2.3.10. ACCOMPAGNEMENT PERSONNALISE POUR RE-ENVISAGER SON AVENIR PROFESSIONNEL

FILASSISTANCE organise un bilan de situation professionnelle pour le bénéficiaire confronté à la survenance d’une maladie grave ou d’un handicap qui l’empêche de reprendre son activité préalable.

FILASSISTANCE accompagne le bénéficiaire dans la rédaction de CV, de lettres de motivation, aide à la préparation des entretiens d’embauche et vérifie l’adéquation entre le cursus et le poste recherché.

2.4. EN CAS DE DECES D’UN BENEFICIAIRE EN FRANCE A PLUS DE 50 KM DU DOMICILE

2.4.1. ASSISTANCE INFORMATION OBSEQUES

En cas de décès d’un bénéficiaire, la famille de celui-ci peut, sur simple appel téléphonique, accéder à notre service d’informations pour toute question relative aux démarches et formalités administratives, informations pratiques (notamment coût et disponibilité des concessions dans les cimetières, les modes de sépultures, le don d’organe et de corps, etc.) ainsi que toute demande d’information portant sur les règles de droit français relatives aux successions.

Toute demande d’information est enregistrée immédiatement et un numéro de dossier lui est communiqué ; FILASSISTANCE s’engage à lui fournir une réponse, si possible immédiatement, et, en tout cas, dans un délai ne dépassant pas 72 heures. Dans ce dernier cas, FILASSISTANCE se chargera alors de rappeler le bénéficiaire demandeur.

Les prestations sont uniquement téléphoniques : aucune des informations dispensées par les spécialistes de FILASSISTANCE ne peut se substituer aux intervenants habituels tels qu’avocats, avoués, huissiers, etc. En aucun cas elles ne feront l’objet d’une confirmation écrite.

L’assistance information a un caractère uniquement documentaire (au sens de l’article 66-1 de la Loi n° 71-1130 du 31 décembre 1971) et ne pourra en aucun cas consister à donner des consultations juridiques.

La responsabilité de FILASSISTANCE ne pourra en aucun cas être recherchée en cas de :

 interprétation inexacte du ou des renseignement(s) que le bénéficiaire aura obtenu(s) ;

 difficultés qui pourraient surgir ultérieurement du fait d’une utilisation inappropriée ou abusive, par le bénéficiaire, des informations communiquées.

2.4.2. AIDE A LA RECHERCHE D’UN OPERATEUR FUNERAIRE

En cas de décès d’un bénéficiaire, la famille de celui-ci peut, sur simple appel téléphonique, demander à FILASSISTANCE de l’accompagner dans la recherche d’un opérateur funéraire qui pourra prendre en charge l’organisation des funérailles du bénéficiaire.

2.4.3. AIDE A L’ORGANISATION DES OBSEQUES

FILASSISTANCE, en cas de nécessité, aide à l’organisation des obsèques du bénéficiaire (en accord avec les Organismes de Pompes Funèbres). Les frais engagés restent à la charge du bénéficiaire.

2.4.4. AVANCE DE FONDS

Suite au décès de l’un des membres de sa famille (conjoint, ascendants ou enfants), FILASSISTANCE procure au bénéficiaire, à titre d'avance sans intérêt, une somme de 1 000 EUR maximum.

Cette avance est consentie dans le cas où le décès a pour conséquence l’indisponibilité momentanée de fonds et elle a pour seule finalité de permettre aux bénéficiaires de payer des dépenses imprévues et en lien direct avec la survenance de ce décès.

L’avance est versée par FILASSISTANCE et remboursée par le bénéficiaire conformément au paragraphe 1.6.2. 8

2.4.5. RAPATRIEMENT DE CORPS

En cas de décès d’un bénéficiaire survenant à plus de 50 Km du domicile, à la demande de son entourage, FILASSISTANCE organise et prend en charge le transport du corps (ou des cendres) du lieu de décès jusqu’au lieu d’inhumation en France.

FILASSISTANCE prend également en charge les frais annexes et nécessaires à ce transport (frais de cercueil modèle simple, frais de première conservation, de manutention, de mise en bière, d’aménagements spécifiques au transport, de soins de conservation rendus obligatoires par la législation, de conditionnement nécessaires au transport et conformes à la législation locale).

La prise en charge de ce transport et des frais annexes est effectuée dans la limite de 1 500 EUR TTC maximum.

Le choix des Sociétés intervenant dans le traitement du rapatriement (pompes funèbres, transporteurs, etc.) est du ressort de FILASSISTANCE Toutefois, en fonction de la volonté exprimée du défunt ou de son entourage, FILASSISTANCE peut accepter, à titre exceptionnel, de modifier l’un des éléments de la prestation garantie ou ses modalités de mise en oeuvre. Dans ce cas, la prise en charge financière ne pourra pas dépasser le montant qui aurait été engagé si la prestation avait été intégralement organisée par FILASSISTANCE

2.4.6. PRESENCE D’UN PROCHE

En cas de décès du bénéficiaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge par évènement :

– le voyage aller-retour d’un proche (parent ou ami) se trouvant en France, à concurrence d’un billet de train 1ère classe ou d’un billet d’avion classe économique pour se rendre aux obsèques du bénéficiaire,

– les frais de séjour à l’hôtel de ce proche pendant 2 nuits à concurrence de 70 EUR TTC maximum par nuit.

2.4.7. RETOUR ANTICIPE DES AUTRES PERSONNES

En cas de décès du bénéficiaire à plus de 50 Km du domicile et de rapatriement de son corps, FILASSISTANCE organise et prend en charge le retour des autres membres de sa famille qui l’accompagnaient lors de son voyage.

Les personnes concernées consentent à utiliser en priorité leurs titres de voyage initiaux, modifiés ou échangés et à respecter les règles du 1.6.4.

2.4.8. RAPATRIEMENT DES ANIMAUX

Le terme "animal" désigne tout chat ou chien appartenant au bénéficiaire, qui satisfait aux conditions de tatouage et de vaccinations imposées par les autorités vétérinaires, à l’exception des chiens appartenant à l’une des catégories de chiens dangereux visés par l’article L.211-11 et 12 du Code Rural et de la Pêche maritime.

En cas de décès du bénéficiaire à plus de 50 Km du domicile et de rapatriement de son corps par FILASSISTANCE, FILASSISTANCE organise et prend à charge l’hébergement ou le rapatriement de l'animal l'accompagnant à concurrence de 320 EUR TTC.

Cette garantie est mise en oeuvre lorsque le bénéficiaire voyageait seulement accompagné de son animal.

2.4.9. ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE

Cette prestation s’applique à la suite du décès d’un bénéficiaire.

FILASSISTANCE, sur simple appel téléphonique de l’adhérent ou son conjoint, est à la disposition pour mettre en relation ce dernier avec un psychologue qui déterminera avec lui le contenu de son intervention. Cette prestation est assurée en toute confidentialité.

Si nécessaire, FILASSISTANCE prend en charge le coût des consultations à hauteur de 3 entretiens téléphoniques maximum auprès des psychologues de FILASSISTANCE ;

Aucune prise en charge ne sera acceptée par FILASSISTANCE dans les situations suivantes :

• si l’évènement ayant causé le traumatisme n’est pas fortuit,

• si l’évènement fortuit n’est pas la cause du traumatisme,

• en cas d’états résultant de l’usage de drogues, stupéfiants et produits assimilés non prescrits médicalement, de l’absorption d’alcool,

• en cas d’états résultant d’une tentative de suicide,

• en cas d’évènements résultant de la pratique d’un sport exercé à titre professionnel dans le cadre d’une compétition ou d’un entraînement.

2.4.10. AIDE-MENAGERE

En cas de décès de l’adhérent ou de son conjoint, si son entourage ne peut apporter l’aide nécessaire au veuf (ou à la veuve), FILASSISTANCE organise la mise en oeuvre d’une aide-ménagère pour effectuer du repassage, du ménage et préparer les repas, pendant les 15 premiers jours calendaires suivant la date du décès.

FILASSISTANCE prend en charge les frais correspondants à concurrence de 20 heures de travail effectif maximum par évènement.

Cette garantie fonctionne de 8h00 à 19h00 tous les jours de la semaine hors week-ends et jours fériés ou chômés.

2.4.11. GARDE D’ENFANT DE MOINS DE 16 ANS EN CAS DE DECES DE L’ADHERENT (OU SON CONJOINT)

La garantie énoncée ci-après ne se substitue en aucune façon aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs.

FILASSISTANCE se réserve le droit de demander, préalablement à la mise en oeuvre, le certificat de décès.

Si, suite au décès de l’adhérent (ou de son conjoint), ses enfants de moins de 16 ans ne peuvent pas s’organiser seuls ni être confiés à une personne de son entourage, FILASSISTANCE organise et prend en charge par évènement :

 soit leur garde par une personne qualifiée au domicile du bénéficiaire dans la limite de 2 jours consécutifs maximum à raison de 10 heures de garde effective par jour dans un délai de 1 mois à compter de la date d’admission ou de sortie de l’hôpital. Cette personne qualifiée pourra éventuellement assurer la garde des enfants à son domicile ;

 soit leur transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe chez un proche résidant en France ;

 soit le transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe au domicile du bénéficiaire d’un proche résidant en France ;

 soit leur conduite à l’école et leur retour au domicile à concurrence de 10 allers-retours maximum sur 1 semaine et dans un rayon de 25 Km du domicile pour un montant maximum de 500 EUR TTC pour l’ensemble des enfants concernés.

2.4.12. GARDE DES ASCENDANTS A CHARGE VIVANT AU FOYER DU BENEFICIAIRE

La garantie énoncée ci-après ne se substitue en aucune façon aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs.

FILASSISTANCE se réserve le droit de demander, préalablement à la mise en oeuvre, le certificat de décès.

Si, suite au décès de l’adhérent (ou de son conjoint), ses ascendants à charge, vivant au foyer, ne peuvent pas s’organiser seuls ni être confiés à une personne de son entourage, FILASSISTANCE organise et prend en charge par évènement :

 soit leur garde par une personne qualifiée au domicile du bénéficiaire dans la limite de 2 jours consécutifs maximum à raison de 10 heures de garde effective par jour dans un délai de 1 mois à compter de la date d’admission ou de sortie de l’hôpital ;

 soit leur transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe chez un proche résidant en France ;

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 soit le transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe au domicile du bénéficiaire d’un proche résidant en France.

2.4.13. ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE DES ENFANTS

En cas de décès de l’un des bénéficiaires , FILASSISTANCE met l’adhérent (ou le conjoint survivant) en relation avec la plate-forme d’écoute médico-sociale composée de chargé d’assistance spécialisés, de psychologues cliniciens, de médecins, d’assistantes sociales, destinée à lui assurer une écoute adaptée et/ou une orientation vers les professionnels assurant la prise en charge psychologique afin d’étudier les besoins de suivi psychologiques des enfants face au décès du parent.

2.4.14. AIDE A LA VENTE D’UN BIEN IMMOBILIER

En cas de décès de l’un des bénéficiaires et si les biens immobiliers doivent être mis en vente, FILASSISTANCE organise la mise en relation du conjoint survivant avec des agences immobilières locales et des notaires.

2.4.15. ACCOMPAGNEMENT MEDICO-SOCIAL

En cas de décès d’un bénéficiaire et sur simple appel téléphonique, du lundi au vendredi de 9h00 à 19h00, l'équipe médico-sociale de FILASSISTANCE est à l'écoute du bénéficiaire pour réaliser un bilan de sa situation individuelle et l’informer sur les aides dont il peut bénéficier. Celle-ci peut également l’assister, s’il le souhaite, dans ses démarches auprès des organismes appropriés.

L'équipe médico-sociale de FILASSISTANCE aide la famille du bénéficiaire dans les démarches administratives et met à disposition des courriers type nécessaires aux organismes et administrations et communique, le cas échéant, les coordonnées de ces derniers pour les informer du décès et prendre les mesures adéquates auprès :

- des employeurs,

- des établissements bancaires,

- des compagnies d’électricité,

- de la compagnie des eaux,

- des opérateurs de téléphonie,

- des assureurs,

- des mutuelles,

- des caisses de retraite principales et complémentaires,

- du centre des impôts,

- de la sécurité sociale.

2.4.16. BILAN DE SITUATION PROFESSIONNELLE ET AIDE A LA RECHERCHE D’EMPLOI

FILASSISTANCE organise un bilan de situation professionnelle pour le conjoint survivant dans les 3 mois qui suivent le décès.

FILASSISTANCE accompagne le conjoint survivant dans la rédaction de CV, de lettres de motivation, aide à la préparation des entretiens d’embauche et vérifie l’adéquation entre le cursus et le poste recherché.

2.4.17. ACCOMPAGNEMENT BUDGETAIRE ET SOCIAL

En cas de décès de l’un des bénéficiaires, le conjoint survivant peut contacter FILASSISTANCE pour une prestation qui se déroule en trois étapes :

 une phase de prévention avec une prise d’informations suivie de conseils de la plateforme pluridisciplinaire de FILASSISTANCE,

 une phase d’analyse par un bilan ciblé et personnalisé de la situation de vie de l’assuré,

 une phase de proposition avec la mise en place de solutions (accompagnement, maîtrise, protection) via un programme d’accompagnement personnalisé.

2.5. EN CAS D'HOSPITALISATION OU D'IMMOBILISATION D'UN ENFANT DE MOINS DE 16 ANS

Rappel : l’hospitalisation du bénéficiaire doit être supérieure à 48 heures consécutives et l’immobilisation au domicile doit être supérieure à 5 jours consécutifs(1).

(1) Les garanties 2.5.1 « PRESENCE AUPRES DE L’ENFANT HOSPITALISE » et 2.5.4 « ECOLE A DOMICILE » obéissent à des

conditions de garantie spécifiques liées respectivement à l’âge (enfant de moins de 10 ans) ou au niveau scolaire (primaire à la Terminale) de l’enfant bénéficiaire.

2.5.1. PRESENCE AUPRES DE L'ENFANT HOSPITALISE

En cas d’hospitalisation à plus de 30 Km du domicile d’un enfant de moins de 10 ans, FILASSISTANCE prend en charge les frais de séjour à l’hôtel de l’adhérent ou de son conjoint pendant 2 nuits à concurrence de 160 EUR TTC maximum (les frais de nourriture et annexes ne sont pas pris en charge) par évènement.

2.5.2. GARDE DE L'ENFANT IMMOBILISE AU DOMICILE

Si, à l’occasion d’une maladie ou à la suite d’un accident, l’état de santé de l’enfant nécessite son immobilisation au domicile, FILASSISTANCE recherche et missionne une garde d'enfant chargée de s'occuper de cet enfant.

FILASSISTANCE prend en charge la présence de la garde d’enfant à concurrence de 10 heures par jour et dans la limite de 3 jours consécutifs pour un même évènement (maladie ou accident).

Cette garantie est mise en oeuvre lorsque l’enfant, du fait de son état de santé, ne peut pas demeurer sans surveillance à son domicile et que le ou les parents doivent s'absenter du domicile pour des raisons professionnelles.

2.5.3. GARDE DES AUTRES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS

En cas d'hospitalisation de l'un des enfants nécessitant la présence à son chevet de l'adhérent ou son conjoint, si les autres enfants ne peuvent s’organiser seuls ou être pris en charge par l'autre parent pour des raisons professionnelles, FILASSISTANCE organise et prend en charge par évènement :

 soit leur garde au domicile dans la limite des disponibilités locales pendant 2 jours maximum à raison de 10 heures de garde effective par jour. Les frais de déplacement de la personne effectuant la garde sont pris en charge à hauteur d’un maximum de 150 EUR TTC par évènement ;

 soit leur transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe chez un proche résidant en France ;

 soit le transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe d’un proche résidant en France jusqu’au domicile du bénéficiaire ;

 soit leur conduite à l’école et leur retour au domicile à concurrence de 10 allers-retours et dans un rayon de 25 Km du domicile, la prise en charge ne pouvant dépasser la somme de 500 EUR TTC pour l’ensemble des enfants ou petits-enfants concernés.

2.5.4. ECOLE A DOMICILE

Cette prestation s’applique en cas de maladie ou d’accident entraînant une absence scolaire de plus de 15 jours calendaires.

La garantie d’assistance est valable à compter du 16ème jour calendaire d’absence scolaire consécutive de l’enfant.

Elle est accordée pendant la durée effective de l’année scolaire en cours, définie par le Ministère de l’Education Nationale. Elle ne s’applique pas durant les vacances scolaires.

FILASSISTANCE recherche et envoie au domicile de l’enfant un répétiteur scolaire qui lui permettra, grâce à des cours particuliers, de poursuivre sa scolarité dans les principales matières suivantes : français, mathématiques, langues étrangères (première et seconde langue inscrites au programme scolaire), physique-chimie, histoire-géographie, sciences naturelles.

Cette prestation s’applique du cours préparatoire à la terminale des lycées d’enseignement général.

FILASSISTANCE prend en charge les coûts occasionnés à raison de 10 heures par semaine et à concurrence de 2 000 EUR par évènement, tous cours confondus, fractionnables dans la limite de 5 déplacements 10

du répétiteur scolaire par semaine et de 2 heures de cours minimum dans la journée par matière ou par répétiteur.

Sous réserve des limitations exposées ci-dessus, la prestation est acquise autant de fois qu’il est nécessaire au cours de l’année scolaire et cesse dès que l’enfant a repris normalement ses cours. Elle cesse en tout état de cause le dernier jour de l’année scolaire.

Tout répétiteur scolaire possède les diplômes nécessaires à son activité et a fait l’objet d’une sélection particulièrement attentive de FILASSISTANCE

Il est autorisé par les parents à prendre contact, si cela s’avère nécessaire, avec l’établissement scolaire de l’enfant, afin d’examiner avec son instituteur ou ses professeurs habituels l’étendue du programme à étudier.

Lorsque l’enfant est hospitalisé, les cours seront effectués, dans la mesure du possible, dans les mêmes conditions sous réserve que l’établissement hospitalier et les médecins et le personnel soignant donnent leur accord explicite à la réalisation de cette prestation.

Conditions médicales nécessaires à la mise en oeuvre de la garantie

Vous devrez justifier votre demande en présentant un certificat médical indiquant la nature de la maladie ou de l’accident et précisant que l’enfant ne peut, compte tenu de cette maladie ou de cet accident, se rendre dans son établissement scolaire et la durée de son immobilisation.

Le certificat médical sera adressé à l’équipe médicale de FILASSISTANCE

Délai de mise en place

Dès réception de votre appel, FILASSISTANCE mettra tout en oeuvre afin qu’un répétiteur scolaire soit au domicile de l’enfant le plus rapidement possible.

2.6. EN CAS DE GROSSESSE OU DE MATERNITE

2.6.1. PENDANT LA GROSSESSE

2.6.1.1. INFORMATION THEMATIQUE SANTE

Les prestations d’information « Santé » ont pour objet d’écouter, d’informer et d’orienter le bénéficiaire et, en aucun cas, elles n’ont vocation à remplacer le médecin traitant. Cette assistance téléphonique est accessible, du lundi au samedi de 9h00 à 19h00, sur simple appel du bénéficiaire.

Les informations fournies ne peuvent se substituer à une consultation médicale et ne peuvent donner lieu à une quelconque prescription.

Les médecins peuvent répondre à toutes demandes du bénéficiaire. Les informations qui seront données le seront toujours dans le respect de la déontologie médicale (confidentialité et respect du secret médical).

De plus, en cas d’urgence médicale, le bénéficiaire doit appeler en priorité son médecin traitant, les pompiers ou les services médicaux d’urgence (SAMU 15).

La prestation d’information santé est fournie par les médecins de FILASSISTANCE et destinée à répondre à toute question de nature médicale, notamment dans les domaines suivants :

- la santé de la femme enceinte,

- la nutrition,

- l’accouchement

- les risques liés à certaines activités

- le bébé

- le calendrier vaccinal

2.6.1.2. INFORMATION PRATIQUE

L’adhérent (ou son conjoint) peut, sur simple appel téléphonique, accéder au service d’informations pour toute question relative aux thèmes suivants :

- Les modes de garde,

- Les maternités et leur classification,

- Les démarches administratives durant la grossesse,

- La déclaration de la naissance.

FILASSISTANCE s’engage à lui fournir une réponse, si possible immédiatement, et, en tout cas, dans un délai ne dépassant pas 72 heures. Dans ce dernier cas, FILASSISTANCE se chargera alors de rappeler le bénéficiaire demandeur.

Les prestations sont uniquement téléphoniques : aucune des informations dispensées par les spécialistes de FILASSISTANCE ne peut se substituer aux intervenants habituels tels qu’avocats, avoués, huissiers, etc. En aucun cas elles ne feront l’objet d’une confirmation écrite.

L’assistance information a un caractère uniquement documentaire (au sens de l’article 66-1 de la Loi n° 71-1130 du 31 décembre 1971) et ne pourra en aucun cas consister à donner des consultations juridiques.

La responsabilité de FILASSISTANCE ne pourra en aucun cas être recherchée en cas de :

 interprétation inexacte du ou des renseignement(s) que le bénéficiaire aura obtenu(s) ;

 difficultés qui pourraient surgir ultérieurement du fait d’une utilisation inappropriée ou abusive, par le bénéficiaire, des informations communiquées.

2.6.1.3. AIDE-MENAGERE

En cas d’hospitalisation imprévue de plus de 5 jours ou d’immobilisation imprévue au domicile avec alitement de plus de 2 semaines de l’adhérente (ou la conjointe de l’adhérent) liée à sa grossesse et si son entourage ne peut lui apporter l’aide nécessaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge à concurrence de 20 heures de travail effectif par évènement la mise à disposition d’une aide-ménagère pour effectuer du repassage, du ménage et préparer les repas, sur une période de 15 jours consécutifs maximum par évènement, selon le cas :

 pendant l'immobilisation au domicile : à compter de la date figurant sur le certificat médical,

 pendant ou dès la fin de l’hospitalisation, à compter respectivement de la date d'admission ou de sortie de l'établissement de santé.

Cette garantie fonctionne de 8h00 à 19h00 tous les jours de la semaine hors week-ends et jours fériés ou chômés.

Le nombre d’heures et la période de mise à disposition de l’aide-ménagère indiqués ci-dessus ne sont pas forfaitaires : le nombre d’heures effectivement allouées et leur répartition sur la période de mise à disposition sont déterminés par le médecin de FILASSISTANCE en tenant compte de l’état de santé du bénéficiaire

Cette prestation peut-être mise en oeuvre à deux reprises en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation répétées au cours de la même grossesse.

2.6.1.4. GARDE D’ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS

Si du fait de son hospitalisation ou son immobilisation au domicile avec alitement de plus de 2 semaines l’adhérente (ou la conjointe de l’adhérent) n’est pas en mesure de s’occuper de ses enfants et si ces derniers ne peuvent s’organiser seuls ou être pris en charge par l'autre parent pour des raisons professionnelles, FILASSISTANCE organise et prend en charge :

 soit leur garde au domicile dans la limite des disponibilités locales à raison de 20 heures de garde effective maximum. Les frais de déplacement de la personne effectuant la garde sont pris en charge à hauteur d’un maximum de 150 EUR TTC pour l’ensemble de la prestation ;

 soit leur transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe chez un proche résidant en France ;

 soit le transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe d’un proche résidant en France jusqu’au domicile du bénéficiaire ;

 soit leur conduite à l’école et leur retour au domicile à concurrence de 10 allers-retours et dans un rayon de 25 Km du domicile, la prise en

11

charge ne pouvant dépasser la somme de 500 EUR TTC pour l’ensemble des enfants concernés.

Cette prestation peut être mise en oeuvre à deux reprises en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation répétées au cours de la même grossesse.

2.6.1.5. LIVRAISON DE MEDICAMENTS

Si du fait de son immobilisation au domicile avec alitement de plus de 2 semaines, l’adhérente (ou la conjointe de l’adhérent) ne peut pas se déplacer pour se procurer des médicaments indispensables au traitement prescrit par ordonnance médicale, FILASSISTANCE fait le nécessaire pour rechercher, acheter et apporter au domicile du bénéficiaire ces médicaments, sous réserve de leur disponibilité en pharmacie.

FILASSISTANCE fait l’avance du coût de ces médicaments, que le bénéficiaire devra rembourser à FILASSISTANCE au moment même de leur livraison.

Les frais de livraison des médicaments sont pris en charge par FILASSISTANCE

2.6.1.6. ORGANISATION DES DEPLACEMENTS POUR EXAMENS ET ANALYSES

Si durant son immobilisation imprévue au domicile avec alitement de plus de 2 semaines, le bénéficiaire doit passer des examens médicaux ou faire des analyses médicales, FILASSISTANCE organise et prend en charge le transport aller-retour en ambulance, véhicule sanitaire léger ou taxi.

La prise en charge financière du transport se fera en complément et sur justificatifs des remboursements éventuels obtenus par le bénéficiaire (ou ses ayant droit) auprès de la Sécurité Sociale et de tout autre organisme de prévoyance complémentaire auquel il est affilié.

2.6.2. A L’OCCASION DE L’ACCOUCHEMENT

2.6.2.1. TRANSPORT JUSQU’A LA MATERNITE

Si, le jour de l’accouchement, le père est indisponible (hospitalisation, immobilisation ou contrainte professionnelle) et si aucun proche ne peut accompagner la bénéficiaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge le transport jusqu’à la maternité en ambulance, véhicule sanitaire léger ou taxi

La prise en charge financière du transport se fera en complément et sur justificatifs des remboursements éventuels obtenus par le bénéficiaire (ou ses ayant droit) auprès de la Sécurité Sociale et de tout autre organisme de prévoyance complémentaire auquel il est affilié.

En cas d’urgence médicale, le bénéficiaire doit appeler en priorité son médecin traitant, les pompiers ou les services médicaux d’urgence (SAMU 15).

2.6.2.2. PRESENCE D’UN PROCHE AU DOMICILE

FILASSISTANCE organise si nécessaire, durant le séjour à la maternité de la maman le transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe d’un proche résidant en France jusqu’au domicile du bénéficiaire pour lui apporter son aide.

Cette prestation n’est pas cumulable avec les prestations « SEJOUR A L’HOTEL D’UN PROCHE », « GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS » et « AIDE-MENAGERE »

2.6.2.3. SEJOUR A L’HOTEL D’UN PROCHE

Durant le séjour à la maternité FILASSISTANCE organise et prend en charge le séjour à l’hôtel d’un proche dans la limite de 80 EUR TTC par nuit dans la limite de 160 EUR TTC par évènement.

Cette prestation n’est accordée que si ledit proche a été acheminé selon les conditions de « PRESENCE D’UN PROCHE A DOMICILE ».

Cette prestation n’est pas cumulable avec les prestations « GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS » et « AIDE-MENAGERE ».

2.6.2.4. GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS

Si, durant le séjour à la maternité de la maman, les autres enfants ne peuvent s’organiser seuls ou être pris en charge par une personne de l’entourage du bénéficiaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge par évènement :

 soit leur garde au domicile dans la limite des disponibilités locales pendant 2 jours maximum à raison de 10 heures de garde effective par jour. Les frais de déplacement de la personne effectuant la garde sont pris en charge à hauteur d’un maximum de 150 EUR TTC par évènement ;

 soit leur transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe chez un proche résidant en France ;

 soit le transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe d’un proche résidant en France jusqu’au domicile du bénéficiaire ;

 soit leur conduite à l’école et leur retour au domicile à concurrence de 10 allers-retours et dans un rayon de 25 Km du domicile, la prise en charge ne pouvant dépasser la somme de 500 EUR TTC pour l’ensemble des enfants.

Cette prestation n’est pas cumulable avec la prestation « PRESENCE D’UN PROCHE AU DOMICILE ».

2.6.2.5. AIDE-MENAGERE

Si aucun proche n’est disponible pour venir en aide à la bénéficiaire durant son séjour à la maternité, FILASSISTANCE organise et prend en charge à concurrence de 20 heures de travail effectif par évènement la mise à disposition d’une aide-ménagère pour effectuer du repassage, du ménage et préparer les repas, sur une période de 15 jours consécutifs maximum par évènement pendant ou dès la fin de l’hospitalisation, à compter respectivement de la date d'admission ou de sortie de l'établissement de santé.

Cette garantie fonctionne de 8h00 à 19h00 tous les jours de la semaine hors week-ends et jours fériés ou chômés.

Le nombre d’heures et la période de mise à disposition de l’aide-ménagère indiqués ci-dessus ne sont pas forfaitaires : le nombre d’heures effectivement allouées et leur répartition sur la période de mise à disposition sont déterminés par le médecin de FILASSISTANCE en tenant compte de l’état de santé du bénéficiaire.

Cette prestation n’est pas cumulable avec la prestation « PRESENCE D’UN PROCHE AU DOMICILE ».

2.6.3. PENDANT LES SIX PREMIERS MOIS SUIVANT LA NAISSANCE

2.6.3.1. INFORMATION PRATIQUE

Information destinée à répondre à toute question de nature pratique, notamment dans les domaines suivants :

- les modes de garde,

- le congé parental,

- les démarches administratives,

- la déclaration de la naissance,

- les incidences fiscales de l’arrivée du nouveau-né.

Toute demande d’information est enregistrée immédiatement et un numéro de dossier lui est communiqué ; FILASSISTANCE s’engage à lui fournir une réponse, si possible immédiatement, et en tout cas dans un délai ne dépassant pas 48 heures.

Le contenu de l’information délivrée ne saurait excéder le champ défini par l’article 66-1 de la Loi n° 71-1130 du 31 décembre 1971.

NB : la responsabilité de FILASSISTANCE ne pourra être recherchée en cas de mauvaise utilisation ou d’interprétation inexacte par l’adhérent des renseignements communiqués.

2.6.3.2. AUXILIAIRE DE PUERICULTURE

A l’issue d’une hospitalisation de plus de 5 jours du nouveau-né, FILASSISTANCE organise et prend en charge, dans la limite des disponibilités locales, l’intervention d’une auxiliaire de puériculture au 12

domicile à concurrence de 8 heures afin d’aider la maman dans la réalisation des soins à dispenser au nouveau-né.

Cette prestation est accordée une fois pendant les 6 mois qui suivent la naissance.

2.6.3.3. ASSISTANCE PSYCHOLOGIQUE

En cas de difficulté (baby blues, relation parent-enfant, difficultés d’organisation, etc.), le bénéficiaire peut contacter FILASSISTANCE pour recevoir une aide psychologique délivrée par des psychologues cliniciens qui interviennent dans le strict respect de la déontologie applicable à la profession. En fonction de la situation du bénéficiaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge 3 entretiens téléphoniques.

En fonction des situations et des attentes du bénéficiaire, un rendez-vous pourra être organisé pour le bénéficiaire avec un psychologue diplômé d’état proche de son domicile.

Dans ce cas, les frais de consultation demeurent à la charge du bénéficiaire.

2.6.3.4. AIDE-MENAGERE

En cas d’hospitalisation de plus de 5 jours du nouveau-né nécessitant la présence à son chevet de l’adhérent ou son conjoint, si l’entourage de ces derniers ne peut leur apporter l’aide nécessaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge à concurrence de 20 heures de travail effectif sur une période de 15 jours calendaires maximum, la mise à disposition d’une aide-ménagère pour effectuer du repassage, du ménage et préparer les repas.

Cette garantie fonctionne de 8h00 à 19h00 tous les jours de la semaine hors week-ends et jours fériés ou chômés.

Le nombre d’heures et la période de mise à disposition de l’aide-ménagère indiqués ci-dessus ne sont pas forfaitaires : le nombre d’heures effectivement allouées et leur répartition sur la période de mise à disposition sont déterminés par le médecin de FILASSISTANCE en tenant compte de l’état de santé du bénéficiaire.

Cette prestation est accordée une fois pendant les 6 mois qui suivent la naissance et n’est pas cumulable avec la prestation « PRESENCE D’UN PROCHE AU DOMICILE ».

2.6.3.5. GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS

La présente garantie n’est accordée qu’en complément de la garantie 2.2.6 et sous réserve que :

- l’une des prestations prévues au paragraphe 2.2.6 ait été prise en charge et son plafond ait été atteint,

- l’hospitalisation soit supérieure à 5 jours.

Si, durant l’hospitalisation de plus de 5 jours du nouveau-né nécessitant la présence à son chevet de l'adhérent ou son conjoint, les autres enfants ne peuvent s’organiser seuls et être pris en charge par une personne de l’entourage du bénéficiaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge :

 soit leur garde au domicile dans la limite des disponibilités locales pendant 2 jours maximum à raison de 10 heures de garde effective par jour. Les frais de déplacement de la personne effectuant la garde sont pris en charge à hauteur d’un maximum de 150 EUR TTC par naissance ;

 soit leur transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe chez un parent résidant en France ;

 soit le transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe d’un proche résidant en France au domicile ;

 soit leur conduite à l’école et leur retour au domicile à concurrence de 10 allers-retours et dans un rayon de 25 Km du domicile, la prise en charge ne pouvant dépasser la somme de 500 EUR TTC pour l’ensemble des enfants ou petits-enfants concernés.

Cette prestation est accordée une fois pendant les 6 mois qui suivent la naissance, et n’est pas cumulable avec la prestation « PRESENCE D’UN PROCHE AU DOMICILE ».

2.6.3.6. PRESENCE D’UN PROCHE AU DOMICILE

En cas d’hospitalisation de plus de 5 jours du nouveau-né nécessitant la présence à son chevet de l'adhérent ou son conjoint, si l’entourage de ces derniers ne peut leur apporter l’aide nécessaire, FILASSISTANCE organise le transfert aller-retour en avion classe économique ou en train 1ère classe d’un proche résidant en France jusqu’au domicile du bénéficiaire afin qu’il puisse apporter l’aide nécessaire au domicile.

Cette prestation n’est pas cumulable avec les prestations « AIDE-MENAGERE » et « GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS ».

Cette prestation est accordée une fois pendant les 6 mois qui suivent la naissance.

2.7. EN CAS DE PROJET DE PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE

2.7.1. INFORMATION MEDICALE ET PRATIQUE

Information destinée à répondre à toute question de nature pratique, notamment dans les domaines suivants :

- les démarches à accomplir pour une assistance à la procréation médicalement assistée,

- les techniques,

- l’orientation dans le système de soins,

- la terminologie médicale.

Ce service est conçu pour écouter, informer et orienter. Il est à disposition du bénéficiaire du lundi au samedi de 9h00 à 19h00. Les informations santé sont données par les médecins de FILASSISTANCE

Toute demande d’information est enregistrée immédiatement et un numéro de dossier lui est communiqué ; FILASSISTANCE s’engage à lui fournir une réponse, si possible immédiatement, et en tout cas dans un délai ne dépassant pas 48 heures.

Les médecins peuvent répondre à toutes demandes du bénéficiaire. Les informations qui seront données le seront toujours dans le respect de la déontologie médicale (confidentialité et respect du secret médical).

Les informations fournies ne constituent pas une consultation médicale et ne peuvent pas donner lieu à une quelconque prescription.

La responsabilité de FILASSISTANCE ne pourra être recherchée en cas de mauvaise utilisation ou d’interprétation inexacte par l’adhérent des renseignements communiqués.

2.7.2. ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE

En cas de difficultés (phase de découragement, stress, gérer l’espoir, gérer ses problèmes de fertilité, préparer l’arrivée de l’enfant, relation parent-enfant des premiers mois, etc.) dans le cadre de son projet, le bénéficiaire peut contacter FILASSISTANCE pour recevoir une aide psychologique délivrée par des psychologues cliniciens qui interviennent dans le strict respect de la déontologie applicable à la profession. En fonction de la situation du bénéficiaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge 3 entretiens téléphoniques.

En fonction des situations et des attentes du bénéficiaire, un rendez-vous pourra être organisé pour le bénéficiaire avec un psychologue diplômé d’état proche de son domicile.

Dans ce cas, les frais de consultation demeurent à la charge du bénéficiaire.

2.7.3. ACCOMPAGNEMENT MEDICO-SOCIAL

Sur simple appel téléphonique, du lundi au vendredi de 9h00 à 19h00, l'équipe médico-sociale de FILASSISTANCE est à l'écoute du bénéficiaire pour bâtir un projet de procréation médicalement assistée, réaliser un bilan de sa situation individuelle et l’informer sur les aides dont il peut bénéficier, préparer ses rendez-vous médicaux. Celle-ci peut également l’assister, s’il le souhaite, dans ses démarches auprès des organismes appropriés. 13

Les frais engagés restent à la charge de l’adhérent.

2.10.8. RECHERCHE D’ETABLISSEMENTS TEMPORAIRES

Sur simple appel téléphonique et 7j/7, FILASSISTANCE recherche et indique les établissements médicaux spécialisés qui peuvent recevoir temporairement les proches parents dépendants de l’adhérent, sans toutefois pouvoir garantir que le centre ou l’établissement indiqué les accueillera.

Si l’adhérent le souhaite, FILASSISTANCE réserve un lit en établissement spécialisé le plus proche du domicile ou le plus apte à répondre aux besoins, sous réserve de l’accord du centre d’admission et de la disponibilité des places.

2.10.9. ÉCOUTE ET AIDE A LA RECHERCHE DE PROFESSIONNELS ASSURANT LA PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE

Sur simple appel de l’adhérent, lors de la survenance de la dépendance d’un proche parent, FILASSISTANCE peut le mettre en relation avec sa plate-forme d’écoute médico-sociale composée de chargés d’assistance spécialisés, de psychologues cliniciens, de médecins, d’assistantes sociales, etc., destinée à lui assurer une écoute adaptée et/ou une orientation vers les professionnels assurant la prise en charge psychologique.

2.10.10. SERVICES D’ASSISTANCE « A LA CARTE »

FILASSISTANCE recherche et organise (sous réserve des disponibilités locales) des prestations pour :

- assurer la livraison de repas, de courses, de médicaments,

- trouver une aide-ménagère, un accompagnateur pour les déplacements,

- trouver une auxiliaire de vie, des professionnels paramédicaux,

- trouver un coiffeur, un pédicure, une esthéticienne, une dame de compagnie, un service “blanchisserie”,

- mettre en place la garde du domicile (vigile ou télé-sécurité),

- garder les petits-enfants, les animaux de compagnie,

- préparer l'adaptation du logement (ergothérapeute ou autre),

- et tout autre service de proximité.

2.10.11. LA TELEASSISTANCE EN CAS DE DEPENDANCE D’UN PROCHE PARENT

FILASSISTANCE met à disposition un service de téléassistance avec un médaillon téléphone qui permet de garder un contact privilégié avec l'extérieur.

Porté autour du cou ou dans une poche, il accompagne le proche dépendant partout dans le domicile et au jardin pour faire le lien en toutes circonstances :

- intercepter les communications personnelles et parler à partir du médaillon,

- en cas de malaise, d'un simple geste la personne dépendante est en contact avec l'équipe médico-sociale de FILASSISTANCE qui identifie l'appel même s'il ne peut pas parler.

Selon la situation, l’adhérent ou son conjoint ou les services d'urgence seront alertés.

Prestations liées à la mise en place du centre de réception d'appels :

- gestion de la “fiche médicale” du proche dépendant,

- écoute 24h/24 par les équipes d'assistance,

- présence 24h/24 et 7j/7 d'une équipe spécialisée dans le centre d'appel,

- dialogue, si nécessaire, avec l’équipe médico-psycho-sociale,

- mise en relation, si nécessaire, avec les structures d'urgence (sans prise en charge).

Pour tout abonnement de plus de 12 mois, les frais de mise en service de l'appareil sont pris en charge par FILASSISTANCE , les frais d'abonnement restant à la charge de l'abonné.

2.10.12. MISE EN RELATION AVEC LES CORPS DE METIER EN CHARGE DE L’AMENAGEMENT DU LOGEMENT

Sur demande de l’adhérent (ou son conjoint), FILASSISTANCE :

- recherche des entreprises pour faire établir des devis en vue de l’adaptation éventuelle du logement du proche dépendant et met en relation l’adhérent (ou son conjoint) avec ces entreprises s’il le souhaite,

- donne des renseignements sur les fournisseurs de matériel spécialisé, l’adaptateur sur véhicules, sur les associations.

En aucun cas FILASSISTANCE ne peut agir comme maître d’oeuvre dans les travaux qui pourraient être effectués.

Le choix final des prestataires est du ressort de l’aidant, FILASSISTANCE ne pourra pas être tenue responsable de la qualité et des délais des travaux d’adaptation du logement. 17

2.10.13. BILLET DE VISITE OU GARDE MALADE

Lors du retour à domicile de l’adhérent (ou son conjoint) à la suite d’une hospitalisation de plus de 10 jours :

 soit, FILASSISTANCE met à la disposition d’un proche de l’adhérent un titre de transport aller-retour afin que ce dernier s’occupe du proche dépendant (dans la limite de 1 intervention par année civile).

FILASSISTANCE rembourse également les frais de séjour à l’hôtel à concurrence de 100 EUR TTC par nuit, avec un maximum par séjour de 200 EUR TTC. Les frais de restauration sont exclus.

Le billet de visite est accordé pour un trajet réalisé en intégralité dans la zone territoriale mentionnée au 1.2 ;

 soit, lors du retour à domicile de l’adhérent (ou son conjoint) après une période d’hospitalisation de plus de 10 jours, FILASSISTANCE recherche et prend en charge une garde malade dans la limite de 10 heures, pendant les 5 jours qui suivent le retour au domicile afin qu’elle s’occupe du parent proche dépendant.

Les prestations « BILLET DE VISITE » et « Garde malade » sont mises en oeuvre lorsque le proche parent dépendant se retrouve seul au domicile et ne sont pas cumulables. Elles sont accordées pour un trajet réalisé en intégralité dans la zone territoriale mentionnée au 1.2.

2.10.14. SERVICE SOUTIEN DE LA MEMOIRE

En complément du bilan prévention mémoire, en cas de vieillissement normal de sa mémoire, le proche parent peut bénéficier d’un programme d’entraînement de la mémoire et d’un accompagnement personnalisé. Ce programme, d'une durée de 6 mois basé sur la réalisation d’exercices spécifiques conçus et réalisés par FILASSISTANCE avec l’appui de partenaires reconnus, a plusieurs objectifs :

- s’approprier le « pourquoi je dois entretenir ma mémoire et comment le faire »,

- stimuler ses fonctions intellectuelles et lui permettre d’acquérir des stratégies de mémorisation afin de les utiliser dans la vie quotidienne,

- repenser son hygiène de vie, vis à vis des différents facteurs de risque de survenue d'une maladie neurodégénérative.

La prestation prévention et soutien de la mémoire s’inscrit dans une démarche déontologique, en respectant les choix des personnes et sans se substituer aux professionnels de santé.

2.11. ASSISTANCE VOYAGE ET DEPLACEMENT

Les prestations ci-après s’appliquent en cas d’accident, maladie ou décès du bénéficiaire lors de tout déplacement ou séjour effectué à titre privé ou professionnel. La durée des séjours à l’Etranger ne peut excéder 90 jours dans le même pays.

2.11.1. RAPATRIEMENT OU TRANSPORT SANITAIRE DU BENEFICIAIRE MALADE OU BLESSE

Selon la gravité du cas, le transport est effectué sous surveillance médicale si nécessaire, par avion sanitaire spécial, avion de lignes régulières, train, wagon-lit ou bateau, ambulance, V.S.L. ou tout autre moyen adapté au cas considéré, jusque dans un service hospitalier de France Métropolitaine proche du domicile ou, si l’état ne nécessite pas d’hospitalisation, jusqu’au domicile.

En cas de maladie ou de blessure grave du bénéficiaire, l'assistance médicale est apportée par tous moyens appropriés, dont notamment :

 soit rapatriement au Centre médical le plus proche,

 soit rapatriement vers un autre Centre médical mieux équipé ou plus spécialisé situé dans le même pays ou dans un pays proche,

 soit rapatriement en France Métropolitaine, directement ou indirectement, jusqu'à un centre hospitalier proche de son domicile et/ou jusqu'à son domicile en France Métropolitaine.

FILASSISTANCE ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux de secours d'urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés, à l'exception des frais d'évacuation sur pistes de ski, à concurrence de 153 EUR TTC, les frais de recherche étant exclus.

Les modalités de l'assistance médicale sont décidées souverainement par les médecins de FILASSISTANCE, après contact avec le médecin traitant sur place.

2.11.2. IMMOBILISATION A L’HOTEL

Si le bénéficiaire malade ou blessé ne peut entreprendre son retour à la date initialement prévue pour des raisons médicalement justifiées et si son état ne nécessite pas une hospitalisation sur place, FILASSISTANCE prend en charge, s'il y a lieu, ses frais de prolongation de séjour à l'hôtel, à concurrence de 100 EUR TTC maximum par jour pendant une durée de 7 jours maximum.

2.11.3. MISE A DISPOSITION D’UN BILLET POUR ACCOMPAGNER LE BENEFICIAIRE LORS DE SON RAPATRIEMENT OU TRANSPORT SANITAIRE

Pour permettre d'accompagner le bénéficiaire rapatrié ou transporté, FILASSISTANCE met à disposition et prend en charge un billet d'avion classe économique ou de train 1ère classe, pour une personne voyageant avec lui (membre ou non de sa famille).

2.11.4. RAPATRIEMENT DES MEMBRES DE LA FAMILLE

Dans le cas où le rapatriement ou le transport du bénéficiaire, malade, blessé ou décédé, aura été décidé, son conjoint ainsi que ses descendants directs au premier degré voyageant avec lui, seront également rapatriés s’ils ne peuvent rentrer par les moyens initialement prévus.

2.11.5. RETOUR EN CAS DE DECES D’UN PARENT PROCHE

Si le bénéficiaire doit interrompre son déplacement afin d'assister aux obsèques, en France Métropolitaine, de son conjoint, d'un ascendant ou descendant au premier degré, d'un frère ou d'une soeur, FILASSISTANCE met à sa disposition et prend en charge un billet d'avion classe économique et/ou de train 1ère classe, du lieu de séjour à celui de l'inhumation.

Dans le cas où ce retour prématuré rendrait impossible le retour des autres bénéficiaires voyageant avec lui, par les moyens initialement prévus, FILASSISTANCE met à la disposition du bénéficiaire et prend en charge un billet d'avion classe économique ou de train 1ère classe, afin de permettre son retour jusqu'au lieu où il séjournait avant son retour prématuré.

2.11.6. RETOUR EN CAS D’ACCIDENT D’UN PARENT PROCHE

En cas d’accident affectant votre conjoint, vos ascendants ou descendants au 1er degré et s’il s’agit d’un évènement imprévisible dont la gravité est confirmée par le médecin de FILASSISTANCE, après contact avec le médecin traitant le patient, FILASSISTANCE met à votre disposition et prend en charge un billet de train 1ère classe ou d’avion classe économique jusqu’à votre domicile en France Métropolitaine.

Dans le cas où ce retour prématuré rendrait impossible le retour des autres bénéficiaires voyageant avec lui, par les moyens initialement prévus, FILASSISTANCE met à la disposition du bénéficiaire et prend en charge un billet d'avion classe économique ou de train 1ère classe, afin de permettre son retour jusqu'au lieu où il séjournait avant son retour prématuré.

2.11.7. PRESENCE AUPRES DU BENEFICIAIRE

Lorsque son état ne justifie pas ou empêche son rapatriement et si le bénéficiaire est hospitalisé pour une durée prévisible d'au moins 10 jours, (personne ne se trouvant avec lui sur place), FILASSISTANCE met à la disposition d'un membre de la famille ou d'une personne désignée par lui, un billet aller-retour d'avion classe économique ou de train 1ère classe, afin de se rendre à son chevet, ceci uniquement au départ de France Métropolitaine.

Dans ce cas, FILASSISTANCE prend en charge, sur justificatifs et à concurrence de 100 EUR TTC par jour les frais de séjour l’hôtel de cette personne. 18

Cette prise en charge ne peut en aucun cas dépasser 700 EUR TTC, les frais de nourriture et annexes n’étant pas pris en charge.

2.11.8. RAPATRIEMENT DU CORPS EN CAS DE DECES

En cas de décès du bénéficiaire, FILASSISTANCE organise et prend en charge le rapatriement du corps du lieu du décès jusqu'au lieu d'inhumation en France Métropolitaine.

FILASSISTANCE prend également en charge :

 les frais annexes rendus nécessaires par la législation en vigueur (soins de préparation, aménagements spécifiques au transport du corps, etc.),

 le coût d’un cercueil le plus simple à concurrence de 763 EUR TTC.

Tous les autres frais annexes (frais de cérémonie, d’inhumation ou de crémation, convois locaux, accessoires, etc.) restent à la charge de la famille.

Dans le cas où des raisons administratives imposent une inhumation provisoire ou définitive sur place, FILASSISTANCE organise et prend en charge le transport aller et retour d'un membre de la famille (conjoint, ascendant ou descendant, frère ou soeur), si l'un d'eux n'est pas déjà sur les lieux, en mettant à sa disposition un billet d'avion classe économique ou de train 1ère classe, pour se rendre de son domicile en France Métropolitaine jusqu'au lieu d'inhumation.

Dans ce cas, FILASSISTANCE prend en charge, sur justificatifs et à concurrence de 100 EUR TTC par jour les frais de séjour à l'hôtel de cette personne.

Cette prise en charge ne peut en aucun cas dépasser 700 EUR TTC, les frais de nourriture et annexes n’étant pas pris en charge.

2.11.9. ACCOMPAGNEMENT DES ENFANTS DE MOINS DE 15 ANS

Si le bénéficiaire malade, blessé ou décédé voyageait seul, accompagné d'enfants de moins de 15 ans, dont il n'est plus en mesure de s'occuper, FILASSISTANCE met à la disposition d'un proche résidant en France Métropolitaine, ou d'une personne accompagnante, un billet d'avion classe économique ou de train 1ère classe, pour se rendre auprès des enfants.

En outre, FILASSISTANCE organise et prend en charge le retour au domicile de ces enfants et de la personne accompagnante.

2.11.10. ASSISTANCE AUX ANIMAUX DOMESTIQUES

Cette prestation s’applique en cas de maladie ou d’accident.

Lorsque FILASSISTANCE intervient en France ou à l’Etranger pour transporter ou rapatrier les assurés à la suite d’un accident, les dispositions adéquates sont prises également pour rapatrier ou transporter les petits animaux domestiques.

En cas de blessure, ils seront confiés au service vétérinaire le plus proche, puis ramenés au domicile de leur propriétaire en France Métropolitaine, par les moyens les plus appropriés.

Les chiens de catégorie 1 ne sont pas couverts par cette garantie et les chiens de catégorie 2 doivent être accompagnés pendant la durée de leur transport, d'une personne les connaissant et capable de les maîtriser. Un billet de train aller-retour en 1ère classe ou d'avion classe économique est délivré à cet effet.

L’organisation des prestations d’assistance aux animaux domestiques sera mise en oeuvre par FILASSISTANCE, sous réserve que l’animal ne présente pas un comportement anormal ou agressif et à condition qu’il ait les vaccinations obligatoires.

Sont exclus :

 tout chien susceptible d’être dangereux c'est-à-dire les chiens de races Staffordshire bull terrier, Mastiff, American Staffordshire terrier, Tosa, les chiens assimilables par leurs caractéristiques morphologiques aux chiens de ces races ainsi que les chiens communément appelés « Pitt bull »,

 tout animal appartenant à l’une des espèces suivantes : reptiles, amphibiens, arachnides, scorpions, félins, primates, insectes,

 tout chat, chien ou furet ne remplissant pas les obligations d’identification, de vaccination et de détention de passeport fixées par la réglementation européenne,

 les animaux détenus par le bénéficiaire dans le cadre d’un élevage ou d’une exploitation agricole,

 le toilettage et les soins vétérinaires.

2.11.11. IMPOSSIBILITE DE CONDUIRE

Si à la suite du transfert/rapatriement médical ou du décès du conducteur les autres membres du groupe se trouvant sur place ne peuvent revenir au domicile par leurs propres moyens, FILASSISTANCE met à leur disposition :

 soit un chauffeur qualifié,

 soit un titre de transport à une personne désignée, pour ramener le véhicule et le groupe.

Cette garantie peut également s’appliquer si le bénéficiaire malade ou blessé, n’étant pas en état de conduire, peut néanmoins voyager dans son véhicule selon l’avis formulé par le médecin de FILASSISTANCE

Dans tous les cas, la consommation du véhicule, les péages, les frais de traversée par bateau ou bac, ainsi que les frais d’hôtel et restauration sont à la charge du bénéficiaire.

FILASSISTANCE n’est pas tenue d’exécuter cet engagement s’il s’agit d’un véhicule qui n’est pas en parfait état de fonctionnement ou qui présente une ou plusieurs anomalies en infraction aux codes de la route français et internationaux.

2.11.12. AVANCE DES FRAIS MEDICAUX A L’ETRANGER

Lorsque les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation doivent être engagés à l’Etranger, FILASSISTANCE pourra en effectuer l’avance au bénéficiaire à concurrence de 30 000 EUR TTC par bénéficiaire contre dépôt d’un chèque certifié, d’un chèque de banque ou d’un virement bancaire. Le bénéficiaire s’engage à rembourser l’avance dans un délai d’un mois à compter de son retour.

Ces dispositions concernent les frais engagés à la suite d’un accident ou d’une maladie tels que définis au 1.4 survenus pendant la durée de la présente Convention.

2.11.13. REMBOURSEMENT COMPLEMENTAIRE DES FRAIS MEDICAUX ENGAGES A L’ETRANGER

Ce remboursement de frais vient en complément des remboursements obtenus par le bénéficiaire (ou ses ayants droit) auprès de la Sécurité Sociale et de tout autre organisme de prévoyance auquel il est affilié (mutuelle ou autre). Il ne peut dépasser la somme de 30 000 EUR TTC.

Le remboursement complémentaire de ces frais est fait par FILASSISTANCE au bénéficiaire, à son retour en France, après recours effectué par lui auprès des organismes cités ci-dessus, sur présentation de pièces justificatives originales.

Il sera fait application d'une franchise absolue de 16 EUR TTC sur le montant des remboursements dus par FILASSISTANCE

Ne donnent pas lieu à prise en charge :

 les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et d'hospitalisation :

- consécutifs à un accident ou une maladie constatée médicalement survenus avant la validité de l'abonnement,

- occasionnés par le traitement d'une maladie ou blessure déjà connue avant la date d'effet de l'abonnement, à moins d'une complication imprévisible,

 les frais de prothèses : optiques, dentaires, acoustiques, fonctionnelles, esthétiques, ou autres,

 les frais de soins dentaires supérieurs à 153 EUR TTC, sans application de la franchise absolue de 16 EUR TTC,

 les frais engagés en France,

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 les frais de cure thermale et de séjour en maison de repos et/ou de convalescence,

 les frais de rééducation.

Ces dispositions concernent les frais engagés à la suite d’un accident ou d’une maladie tels que définis au 1.4 ayant un caractère imprévisible survenus pendant la durée de la présente Convention.

2.11.14. ENVOI DE MEDICAMENTS INTROUVABLES SUR PLACE

FILASSISTANCE recherche et expédie par les moyens les plus rapides les médicaments nécessaires (à l’exclusion de médicaments et produits tels que contraceptifs, produits à usage diététique, produits de confort, produits cosmétologiques, etc.), prescrits médicalement et introuvables sur place, hors du territoire de l’Union Européenne., sous réserve de conditions d'intervention possibles. Le coût des médicaments reste dans tous les cas à la charge du bénéficiaire.

2.11.15. TRANSMISSION DE MESSAGES

FILASSISTANCE reçoit et transmet à leur destinataire en France Métropolitaine, les messages à caractère urgent. Les commandes, annulations de commande, tous textes entraînant une responsabilité financière sont transmis sous la seule responsabilité de leur auteur, qui devra être identifié.

De même, FILASSISTANCE pourra communiquer, sur appel d'un membre de sa famille, un message qui aurait été laissé à son intention.

2.12. ASSISTANCE JURIDIQUE A L’ETRANGER

Cette assistance s'applique lorsque le bénéficiaire est poursuivi pour infraction involontaire à la législation du pays dans lequel il se trouve (autre que le pays d'origine).

2.12.1. HONORAIRES D’AVOCAT

FILASSISTANCE met un avocat à la disposition du bénéficiaire et lui règle directement ses honoraires jusqu'à concurrence de 763 EUR TTC.

2.12.2. CAUTION PENALE

FILASSISTANCE fait au bénéficiaire, si besoin est, contre dépôt d’un chèque certifié, d’un chèque de banque ou d’un virement bancaire, l'avance de la caution pénale exigée par les autorités locales pour éviter ou faire cesser l'incarcération, dans la limite de 7 623 EUR TTC. Cette avance est remboursable dans un délai de trois mois au plus à compter du jour du versement.

Si la caution lui est restituée par les autorités locales avant l'expiration de ce délai, le bénéficiaire rembourse immédiatement l'avance reçue.

S'il est cité devant un Tribunal et ne se présente pas ou ne se fait pas représenter, le remboursement de l'avance devient immédiatement exigible, car il est impossible d'obtenir la restitution de la caution si le prévenu fait défaut.

C. TELECONSULTATION

3. EN CAS D’ABSENCE OU D’INDISPONIBILITÉ DU MÉDECIN TRAITANT DU BÉNÉFICIAIRE

Le bénéficiaire majeur ou le titulaire de l’autorité parentale du bénéficiaire mineur peut contacter FILASSISTANCE afin de bénéficier d’une Téléconsultation.

Toute Téléconsultation pour un majeur sous tutelle devra être effectuée par le tuteur.

Le service de Téléconsultation de FILASSISTANCE est accessible 24H/24 et 7j/7, les ordonnances, si nécessaire, sont délivrées, sur l’espace personnel de l’Adhérent, du lundi au vendredi de 8h à 22h (hors jours fériés).

La Téléconsultation est dispensée dans le respect des dispositions du décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 sur la télémédecine et des dispositions légales concernant le secret médical.

Les ordonnances délivrées dans le cadre de la Téléconsultation seront rédigées exclusivement en français et seront valable uniquement au sein de l’Union Européenne.

A l’issue de la Téléconsultation, FILASSISTANCE apportera au Bénéficiaire une réponse médicale adaptée à sa situation. Cette réponse prendra l’une des formes suivantes :

- Un conseil,

- Une orientation vers le médecin traitant,

- Une orientation vers un spécialiste,

- Une ordonnance.

Le médecin délivrant la Téléconsultation est seul décisionnaire de la suite à y donner. Dans le cas où il identifierait une urgence médicale, le bénéficiaire sera réorienté vers les services d’urgence.

Le service de Téléconsultation ne pourra pas délivrer de certificats médicaux, de renouvellements d’ordonnance ou d’arrêts de travail.

D. LA PROTECTION JURIDIQUE SANTÉ

4. GENERALITES

Le bénéficiaire peut solliciter FILASSISTANCE au titre de la Protection Juridique Santé en cas de litige l’opposant à un Tiers (professionnel de santé, établissement de soins ou organisme de base de la Sécurité Sociale), ayant pour cause directe et exclusive l’un des évènements visés aux paragraphes 4.1 et 4.2 ci-dessous.

Les articles 1.1 Bénéficiaires, 1.3 Prise d’effet et durée, 1.8 Prescription, 1.10 Loi applicable, 1.11 Contrôle, 1.12 Informatique et libertés et 1.13 Réclamations de la section A « LES GARANTIES D’ASSISTANCE SANTE » sont applicables à la présente section D.

4.1. LITIGES MEDICAUX

FILASSISTANCE intervient en cas de litige opposant le bénéficiaire à un professionnel de santé ou un établissement de santé (privé ou public), consécutif à :

 un accident médical survenu à l'occasion d'un acte médical de prévention, de diagnostic ou de soins ;

 une affection iatrogène ou une infection nosocomiale survenue à l'occasion d'un acte médical de prévention, de diagnostic ou de soins ;

 un refus de communication du dossier médical ou une information médicale insuffisante ;

 une erreur médicale fautive ;

 un recours à des produits défectueux.

4.2. LITIGES OPPOSANT LE BENEFICIAIRE A UN ORGANISME DE BASE DE LA SECURITE SOCIALE POUR LES BRANCHES ASSURANCE MALADIE ET VIEILLESSE

FILASSISTANCE intervient en cas de litige opposant le bénéficiaire a un organisme de sécurité sociale d’assurance maladie, vieillesse ou prévoyance, relatif à :

 un refus de remboursement de prestations de santé ;

 un refus de remboursement de soins médicalement prescrits ou un refus d’entente préalable ;

 un désaccord sur le calcul de la pension de retraite ;

 un désaccord lié à l'état ou au taux d'invalidité ou d'incapacité, et à l'appréciation de l'état d'inaptitude à l'égard des avantages de vieillesse.

4.3. MONTANTS GARANTIS

Attention : la prise en charge maximale de FILASSISTANCE est limitée à 10 000 EUR par litige quel que soit le stade des démarches (amiables ou contentieuses) ou de la procédure (première instance, appel, cassation, etc.) et le nombre d’adversaires mis en cause par le bénéficiaire dans le cadre de ce litige, étant précisé que :

 PROCEDURE AMIABLE : la prise en charge par FILASSISTANCE des frais d’honoraires, d’actes et de procédure engagés dans le cadre d’un 20

litige garanti est limitée à 765 EUR par litige et ne peut pas dépasser les plafonds de garantie suivants : Prestations garanties dans le cadre d’une procédure amiable	Prise en charge (TTC) maximum par litige
Assistance de l’adhérent pour la constitution du dossier, l’élaboration de l’argumentation et la discussion avec l’adversaire	350 €
Tierce Personne	350 €
Consultation d’un expert	350 €
Expertise amiable	500 €
Etablissement d’une transaction	500 €
Expertise préalable à la saisine de la CRCI	500 €
Constat d’huissier	350 €
Médiation pénale	500 €
Recours amiable auprès de l’organisme de Sécurité Sociale	500 €

TABLEAU DE SYNTHESE DES GARANTIES

Les garanties exprimées « X% BR - SS » interviennent sous déduction des remboursements de la Sécurité sociale.

Les garanties s’entendent toujours dans la limite des frais réellement engagés et des « Prix Limites de Ventes » (PLV) ou des « Honoraires limites de facturation » déterminés par la réglementation en vigueur (L. 165-3 du Code de la Sécurité sociale).

Lexique :

BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale

(Pour les actes non conventionnés BR = TA)

BR - SS : Base de Remboursement – Prestations de la Sécurité sociale

BRR : Base de remboursement reconstituée

CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux

FR : Frais Réels

FR - SS : Frais Réels – Prestations de la Sécurité sociale

PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale

TA : Tarif d’autorité (Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul du remboursement par la Sécurité sociale d'un acte médical dispensé par un médecin non conventionné)

TM : Ticket modérateur

Rbt intégral : Frais réels – Prestations de la sécurité sociale dans la limite des Prix limite de vente ou des Honoraires limites de facturation.

ACTES PRESTATIONS Hospitalisation y compris Maternité Honoraires dans le cadre d’un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée

Chirurgie

400 % BR-SS

Obstétrique

Anesthésie Honoraires hors Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée

Chirurgie

200 % BR-SS

Obstétrique

Anesthésie Participation forfaitaire Participation forfaitaire pour les actes lourds 100 % FR Autres prestations

Forfait journalier hospitalier

100 % FR

Frais de séjour – secteur conventionné

100 % FR-SS

Frais de séjour – secteur non conventionné

80 % FR-SS

Min : 100 % BR-SS

Chambre particulière

150 €/jour

Lit d’accompagnant

(En cas d’hospitalisation d’un assuré, prestation destinée à couvrir les frais de lit d’accompagnant)

100 €/jour

Transport remboursé par la Sécurité sociale

400 % BR-SS Maternité - Adoption

Allocation forfaitaire

200 €/enfant Soins courants Honoraires médicaux dans le cadre d’un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée

Médecins généralistes

400 % BR-SS

Médecins spécialistes

Radiologie, Imagerie, Echographie

Actes techniques médicaux Honoraires médicaux hors Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée

Médecins généralistes

200 % BR-SS Médecins spécialistes Radiologie, Imagerie, Echographie

Actes techniques médicaux Honoraires paramédicaux

Auxiliaires médicaux

400 % BR-SS

ACTES PRESTATIONS

Analyses et examens de laboratoire

400 % BR-SS Participation forfaitaire Participation forfaitaire pour les actes lourds 100 % FR Médicaments

Médicaments remboursés par la Sécurité Sociale

100 % BR-SS Matériel médical

Matériel médical

500 % BR-SS

Prothèses capillaires

500 % BR-SS + 250€/an/assuré Médecine douce – Prévention

Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, pédicure-podologie, psychomotricité, psychologie, sophrologie, homéopathie, phytothérapie, mésothérapie, diététique, ergothérapie ou toute autre pratique si prescrite sur ordonnance par un médecin

50 €/séance

Max : 6 séances/an/assuré

Forfait prévention (actes de dépistage et soins préventifs définis en annexe 1)

50 % FR

Max : 200€/an/assuré

Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale

100 €/an/assuré

Contraception prescrite non remboursée par la Sécurité sociale

70 €/an/assuré Aides auditives A compter du 1er janvier 2021, le remboursement est limité à une aide auditive (quelle que soit sa classe) par oreille et par période de quatre ans. 1

Aides auditives entrant dans le cadre du « Panier de soins « 100 % Santé » (*) (Classe I) 2

500 % BR-SS

puis Rbt intégral à compter du 1er janvier 2021

Aides auditives hors du « Panier de soins 100 % Santé » (*) (Classe II) 3

500 % BR-SS

Dans la limite de 1700 € - SS /aide auditive

Consommables, piles ou accessoires

500 % BR-SS Dentaire Plafond pour 2 ans pour l’ensemble du poste dentaire (hors soins remboursés par la Sécurité sociale et hors prothèses dentaires entrant dans le cadre du « Panier de soins 100 % Santé » (*)) : 4500 €/ 2 ans/assuré (**) Prestations remboursées par la Sécurité Sociale

Soins dentaires

500 % BR-SS

Inlay Onlay

500 % BR-SS

Au-delà du plafond : 105 % BR-SS

Soins et Prothèses dentaires (dont Inlay – Core) entrant dans le cadre du « Panier de soins 100 % Santé » (*)

Rbt intégral

Prothèses dentaires hors du « Panier de soins 100 % Santé » (*) (dont Inlay – Core)

500 % BR-SS

Au-delà du plafond : 210 % BR-SS

Orthodontie

500 % BR-SS

Au-delà du plafond : 300 % BR-SS Prestations non remboursées par la Sécurité Sociale et figurant dans la CCAM

Implants

885 €/implant

Prothèses dentaires

600 €/prothèse

Parodontologie

400 €/an/assuré

Orthodontie (sur la base d’un TO 90 par semestre)

500 % BRR Optique Un équipement (une monture et deux verres) par période de deux ans. 4 Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100 % BR-SS Equipement dans le cadre du « panier de soins 100 % Santé » (*) Les remboursements incluent la prestation d’appairage et les suppléments applicables pour verres avec filtres.

ACTES PRESTATIONS

Deux verres de Classe A

Rbt intégral

Monture de Classe A

Rbt intégral

Monture de Classe B associée à deux verres de Classe A

100 € - SS Equipement pour Assuré de 16 ans et plus (une monture et deux verres 5) hors « panier de soins 100 % Santé » (*) (Classe B)

Equipement avec 2 verres simples

420 € - SS

Equipement avec 1 verre simple et 1 verre complexe

520 € - SS

Equipement avec 1 verre simple et 1 verre ultra complexe

600 € - SS

Equipement avec 2 verres complexes

700 € - SS

Equipement avec 1 verre complexe et 1 verre ultra complexe

750 € - SS

Equipement avec 2 verres ultra complexes

800 € - SS

Montant maximum de la monture incluse dans les forfaits ci-dessus

100 € - SS 6 Equipement pour Assuré de moins de 16 ans (une monture et deux verres 5) hors « panier de soins 100 % Santé » (*) (Classe B)

Equipement avec 2 verres simples

380 € - SS

Equipement avec 1 verre simple et 1 verre complexe

400 € - SS

Equipement avec 1 verre simple et 1 verre ultra complexe

420 € - SS

Equipement avec 2 verres complexes

480 € - SS

Equipement avec 1 verre complexe et 1 verre ultra complexe

540 € - SS

Equipement avec 2 verres ultra complexes

600 € - SS

Montant maximum de la monture incluse dans les forfaits ci-dessus

100 € - SS 6

Autres prestations

Lentilles remboursées ou non remboursées par la Sécurité sociale (y compris jetables)

360 % BR-SS + 420 €/an/assuré

Chirurgie correctrice de l’oeil

800 €/oeil Cures thermales

Allocation forfaitaire

250 €/an/assuré

Dépenses remboursées par la Sécurité sociale

300 % BR-SS Allocation obsèques

Allocation forfaitaire (sous réserve des restrictions relatives aux enfants de moins de 12 ans)

100 % PMSS

(*) « 100 % Santé » : tel que défini règlementairement.

(**) Le plafond dentaire sur 2 ans s’apprécie par année civile, l’année de référence (N) pour calculer la période de 2 ans est l’année civile au cours de laquelle le premier acte est réalisé.

1 La période de quatre ans débute à la date d’achat du dernier équipement.

2 Une aide auditive de Classe I doit comporter au moins 3 options de la liste A de la réglementation en vigueur.

3 Une aide auditive de Classe II doit comporter plusieurs critères des listes A et B de la réglementation en vigueur.

4 La période de deux ans débute à la date d’achat du dernier équipement. Renouvellement anticipé pour les enfants de moins de 16 ans révolus (un équipement par période d’un an pour les assurés de moins de 16 ans, un équipement par période de six mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas d’une mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entrainant une perte d’efficacité du verre correcteur) et en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une dégradation des performances oculaires ou d’évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières prévues par la réglementation en vigueur (un équipement par période de un an).

5 Définitions des types de verres

Verres simples : verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries

Verres complexes : verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs

Verres ultra complexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries

6 Le remboursement de la monture de classe A est plafonné à 30 € - SS.

ANNEXE 1 - LISTE DES ACTES DE DEPISTAGE ET DES SOINS PREVENTIFS INCLUS DANS LE FORFAIT PREVENTION

Principe : remboursement de tout ou partie (cf. tableau des garanties) des dépenses de prévention non prises en charge par la Sécurité sociale, dans la limite d’un forfait annuel, sur prescription médicale et achat en pharmacie. L’assuré choisit parmi la liste ci-dessous, les actes adaptés à sa situation personnelle. Diagnostic

• Dépistage de l’ostéoporose : l’ostéodensitométrie,

• Dépistage du cancer du côlon : kit de prélèvement pour le test HémoccultR* et test HemocheckR*, Prepacol R* dans le cadre d’une coloscopie prescrite ou test sanguin Septin 9R*,

• Dépistage du cancer du col de l’utérus : la recherche du papilloma virus au niveau du col de l’utérus, même en cas de frottis normal,

• Dépistage des infections génitales par le chlamydiae trachomatis : la détection par PCR (Polymerase Chain Reaction) du chlamydiae trachomatis sur l’endocol et l’urètre,

• Dépistage de la polyarthrite rhumatoïde : la recherche des anticorps anti-peptide citrulinés,

• Dépistage prénatal non invasif de la trisomie foetale : dépistage prénatal de la trisomie par une analyse de l’ADN du foetus à partir d’une prise de sang maternel. Voyage – Vaccins

• Vaccins recommandés aux voyageurs par le conseil supérieur d’hygiène publique de France : rage, typhoïde, hépatite A, méningite à méningocoques, encéphalite à tiques, encéphalite japonaise, fièvre jaune,

• Antipaludéens pour vos voyages,

• Vaccin contre la varicelle (Varivax ®*),

• Vaccin ZostavaxR* en prévention du zona,

• Vaccin contre le pneumocoque chez tous les enfants, même en dehors des gardes en collectivité (Prévenar®*),

• Vaccin contre le méningocoque pour les enfants,

• Vaccin contre les gastro-entérites du nourrisson (Rotarix®*, Rotateq®*). Dentaire

• Prévention dentaire : curage sous-gingival, pose de vernis fluoré et dentifrice au statut de médicament prescrit par votre dentiste,

• scanner des maxillaires avant la pose d’implants. Psychologie

• consultations chez un psychologue pratiquant l’EMDR-Eye Movement Desensitization and Reprocessing pour la prévention du stress post traumatique. Compléments alimentaires

• vitamines indiquées en prévention ou traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Coeur – Poumons

• Substituts nicotiniques pour arrêter de fumer, ainsi que le ZybanR* et Champix R* : médicaments à prendre sous surveillance obligatoire de votre médecin,

• Compléments à base d’Oméga 3 dans le cadre de la prévention des infarctus,

• Pose et dépose de l’holter tensionnel dans le cadre du diagnostic et de la surveillance de l’hypertension artérielle,

• Consultation de diététique. Dermatologie – Allergies

• Film contenant des corticoïdes dans le cadre de traitement du psoriasis (Betesil R*),

• Housses de matelas et oreiller anti-acariens, pour les personnes allergiques,

• Epiduo R* gel associant anti-acnéique et antiseptique en traitement de l’acné. Femmes – Gynécologie

• Livial R* en traitement des troubles de la ménopause,

• Contraceptifs non remboursables par la Sécurité sociale, Pilule de 3ème génération,

• Vesicare R* et Detrusitol R* en traitement des troubles de l’incontinence,

• Consultations chez un médecin sexologue après chirurgie gynécologique et pour les diabétiques,

• Prévention des malformations foetales, Fémibion 2 R*. Hommes – Andrologie

• Testopatch R* en traitement des troubles de l’andropause,

• Consultations chez un médecin sexologue après chirurgie urologique et pour les diabétiques. Marche- Santé des jambes – Mouvements

• Traitement de l’insuffisance veineuse : veinotoniques, antihémoroïdes, antivarices, bas de maintien

• Patch anti-inflammatoire d’action locale, Flector Tissugel R*,

• Soin des peaux à tendance kératosique et squameuses Akerat S R*,Pedimed S R*, Pedi Relax S R*. Bien-être et Forme

• Tout abonnement limité à trois mois maximum à la formule Weight Watchers Online ou à la formule Weight Watchers Pass Lib souscrit auprès de Weight Watchers sur une période de douze mois consécutifs **,

• Prise en charge à hauteur de 50% d’un bilan physique à domicile par un chargé de prévention Siel Bleu. Le « Bilan Physique » permet d'analyser votre état de forme, votre niveau de sédentarité, et d'accéder à des conseils personnalisés

*ou tout autre médicament de la même classe thérapeutique.

** sur présentation d’une ou plusieurs factures délivrées par Weight Watchers précisant vos noms et prénoms.

Le contenu du Forfait Prévention Santé peut évoluer, des actes peuvent être ajoutés ou enlevés, selon les évolutions réglementaires et en fonction du progrès médical en matière de prévention.

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1. ↩