Accord d'entreprise "ACCORD COLLECTIF D'ENTREPRISE RELATIF AUX GARANTIES DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE" chez MAIF VIE (Siège)
Cet accord signé entre la direction de MAIF VIE et le syndicat CFE-CGC le 2021-09-16 est le résultat de la négociation sur les dispositifs de couverture maladie et la mutuelle.
Périmètre d'application de la convention signée entre l'entreprise et le syndicat CFE-CGC
Numero : T07921002485
Date de signature : 2021-09-16
Nature : Accord
Raison sociale : MAIF VIE
Etablissement : 33043278200044 Siège
Couverture santé : les points clés de la négociation
La négociation s'est portée sur le thème Couverture santé complémentaire, couverture maladie
ACCCORD COLLECTIF D'ENTREPRISE RELATIF AUX GARANTIES DE PREVOYANCE COMPLEMENTAIRE INCAPACITE INVALIDITE ET DECES (2021-09-16)
Conditions du dispositif couverture santé pour les salariés : le texte complet de l'accord du 2021-09-16
21R346
Accord collectif d'entreprise relatif aux garanties de remboursement de « frais de santé »
ENTRE LES SOUSSIGNEES
La société MAIF VIE, société anonyme au capital de 122 000 000 €uros, dont le siège social est situé au 50, avenue Salvador Allende – 79000 NIORT, entreprise régie par le Code des Assurances, représentée par … en sa qualité de Responsable du Pôle RH
D'une part,
Et,
L’organisation syndicale représentative au sein de la société MAIF VIE : CFE-CGC représentée par …, Délégué Syndical
D'autre part.
PREAMBULE
Les salariés de MAIF VIE bénéficient d’un premier niveau de couverture « Frais de santé » complémentaire obligatoire instauré, au niveau national, au profit de l’ensemble du personnel des sociétés d’assurance et dénommé le Régime Professionnel de Prévoyance (RPP). Les modalités de cette couverture sont définies par l’accord du 05/03/1962 révisé par l’accord du 24/06/2013 et ses avenants ultérieurs.
En complément du RPP, MAIF VIE a mis en place au sein de l’entreprise, par accord du 24/06/2014, un régime sur-complémentaire « Frais de santé » auprès de la M.G.E.N. Les modalités de cette couverture sont définies par l’accord du 13/10/1994 révisé par l’accord du 09/06/2020.
Le Comité Social et Economique de MAIF VIE a été informé, le 08/10/2020 du souhait de la Direction d’étudier la pertinence d’une sortie du RPP, géré par CEGEDIM depuis le 01/01/2019 et dont l’apériteur est le Bureau Commun des Assurances Collectives (BCAC).
Cette première réunion d’information a été complétée par une complémentaire le 16 juin 2021, au cours de laquelle le projet de quitter le dispositif de Branche a été présenté.
Le CSE a rendu son avis sur ce projet le 15 septembre 2021.
La Direction a alors confirmé sa volonté de quitter le dispositif de Branche, co-assuré par le BCAC, à compter du 01/01/2022.
La Direction a insisté sur les principes suivants qui ont permis de fonder sa décision :
La volonté de proposer aux salariés de MAIF VIE une meilleure qualité de gestion tout en maintenant les niveaux de garanties en vigueur et les cotisations associées,
La nécessité de mieux maitriser à moyen et long terme le pilotage de ses risques,
Les parties ont ainsi convenu de traduire ces principes au travers des dispositions suivantes :
Article 1
Objet
Le présent accord a pour objet de matérialiser dans sa globalité les droits dont bénéficient collectivement les salariés au titre du régime de remboursement frais de santé à adhésion obligatoire applicable dans l’entreprise.
Il reprend le régime conventionnel instauré au niveau de la Branche (Régime Professionnel de Prévoyance issu de l’accord du 05/03/1962 révisé par l’accord du 23/06/2013 et ses avenants ultérieurs) et intègre le régime sur-complémentaire mis en place au sein de MAIF VIE par l’accord du 13/10/1994.
Article 2
bénéficiaires
Article 2.1.
généralités
Le présent accord concerne l’ensemble des salariés de MAIF VIE, sans condition d’ancienneté.
Sont également bénéficiaires leurs ayants droit dont les définitions, précisées par le Régime Professionnel de Prévoyance (RPP), sont reproduites à titre informatif en annexe 1.
Article 2.2.
Suspension du contrat de travail
Suspension de contrat de travail avec maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur ou un organisme assureur
L’adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien de salaire (quelle qu’en soit la dénomination), total ou partiel, d’indemnités journalières complémentaires ou de rentes d’invalidité financées au moins en partie par l’employeur ou d’un revenu de remplacement.
L’employeur précomptera sur la rémunération maintenue la part de cotisations à la charge du salarié et maintiendra la part patronale, sauf si la gratuité est prévue.
Suspension de contrat de travail sans maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur ou un organisme assureur
Dans les cas de suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à un maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur ou au versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, directement ou indirectement (congé sabbatique, congé parental, congé sans solde, congé pour création d’entreprise, etc…), le salarié concerné pourra, s’il le souhaite, conserver sa couverture, à condition qu’il règle directement à l’organisme assureur les cotisations qui seront intégralement à sa charge (part patronale et salariale).
Les cotisations dues sont intégralement à la charge du salarié. Elles s’élèvent, au jour de la signature des présentes, à :
Adulte : 1,74% PMSS
Conjoint : 1,69% PMSS
Enfant : 0,75% PMSS (gratuité à compter du 3ème enfant)
Article 3
Caractère obligatoire de l’adhésion
L'adhésion au régime est obligatoire pour tous les salariés et leurs ayants droits remplissant les conditions mentionnées à l’article 2.1 du présent accord. Les salariés concernés ne pourront s'opposer au précompte de la quote-part de cotisations correspondante.
Toutefois, les salariés qui sont éligibles aux cas de dispense d'ordre public issus des articles L. 911-7 III, D. 911-2 et D. 911-6 du Code de la Sécurité sociale, pourront être, à leur demande, dispensés du présent régime.
Les salariés susceptibles de bénéficier de l’une de ces dérogations, qui choisissent de ne pas adhérer au régime de frais de santé, devront notifier leur refus par écrit et, le cas échéant, y joindre les justificatifs demandés.
Toute demande dérogation incomplète et/ou tout retour de justificatif hors délai entrainera l’adhésion systématique du salarié au régime de frais de santé.
Pour les cas de dispense ayant vocation à se renouveler, les salariés devront par la suite produire chaque année avant le 31 décembre tout justificatif attestant de cette couverture.
Toute demande de dispense d’adhésion incomplète et/ou tout retour de justificatif hors délai entrainera l’adhésion systématique du salarié au régime de frais de santé.
Les salariés sollicitant le bénéfice de ces dispenses voient leur attention attirée sur le fait qu’en refusant d’adhérer au présent régime, ils ne pourront à l’avenir solliciter le bénéfice ni des contributions patronales ni des prestations visées dans le cadre du présent dispositif de remboursement de frais de santé. Ainsi, en cas de dépenses de santé, les salariés dispensés ne pourront en aucun cas bénéficier d’un quelconque remboursement de ces dépenses au titre du présent régime.
MAIF VIE a souscrit un contrat à adhésion facultative au bénéfice des ayants droit ne remplissant pas les conditions rappelées à titre informatif en annexe 1 du présent accord. La cotisation est alors à la charge exclusive du salarié concerné.
Article 4
Prestations
Les prestations souscrites sont annexées au présent accord à titre informatif. Elles globalisent les prestations dues au titre du RPP et du régime sur-complémentaire institué par MAIF VIE.
Le présent régime ainsi que le contrat d’assurance afférent sont mis en œuvre conformément :
aux prescriptions des articles L.871-1 et L.242-1 II 4° du Code de la sécurité sociale ainsi que des articles 83, 1° quater et L.862-4, II alinéa 3 du Code de la sécurité sociale et des textes pris en application de ces dispositions.
Aux dispositions prévues par le Régime Professionnel de Prévoyance (RPP) du personnel des sociétés d’assurance du 05/03/1962 (modifié par l’accord du 24/06/2014 et ses avenants ultérieurs),
Le présent accord évoluera automatiquement, sans qu’il soit nécessaire de procéder par voie d’avenant, pour suivre toutes les futures modifications lui permettant d’être en conformité au regard des dispositions citées ci-dessus.
Les prestations afférentes au régime sur-complémentaire ne constituent, en aucun cas, un engagement pour l’employeur, qui n’est tenu, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations. Par conséquent, ces prestations relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.
Article 5
Taux, répartition et assiette des cotisations
Comme précisé à l’article 1, le présent accord reprend globalement les régimes applicables au sein de MAIF VIE, à savoir le RPP (ci-après dénommé « socle ») et le régime surcomplémentaire institué au sein de MAIF VIE.
Article 5.1.
Socle RPP
Les cotisations servant au financement des risques frais de santé définies au niveau socle par le RPP, sont fixées dans les conditions suivantes :
| Assiette | Taux de cotisation | Part patronale | Part salariale |
|---|---|---|---|
| Salarié dont le salaire annuel est inférieur ou égal à 1 PASS | 1,33% PMSS | 95% | 5% |
| Salarié dont le salaire annuel est supérieur à 1 PASS | 1,90% PMSS | 95% | 5% |
PASS : Plafond Annuel de Sécurité Sociale (dont la valeur pour 2021 est de 41 136 €)
Article 5.2.
Sur-complémentaire
Les cotisations servant au financement des risques frais de santé, définies au niveau sur-complémentaire, sont fixées dans les conditions suivantes :
| Assiette | Taux de cotisation | Part patronale | Part salariale |
|---|---|---|---|
| Tranche 1 | 1,46% | 70% | 30% |
Il est rappelé que la tranche 1 correspond à la rémunération inférieure au plafond annuel de la sécurité sociale (soit la fraction inférieure à 41 136 €).
Article 5.3.
Evolution ultérieure de la cotisation
Toute évolution du financement employeur et/ou de l’assiette des cotisations décidée au titre du RPP faisant l’objet d’un avenant à l’accord du 24/06/2013 impactera automatiquement le présent régime.
Toutes les évolutions ultérieures des cotisations dues au titre du régime surcomplémentaire et définies à l’article 5.2 seront réparties dans les mêmes proportions que les cotisations initiales entre MAIF VIE et les salariés.
Article 6
cotisations spécifiques de la couverture facultative des ayants droit non à charge
A titre informatif, et comme énoncé à l’article 3, le salarié a la possibilité d’adhérer à un contrat collectif à adhésion facultative pour permettre à ses ayants droit non couverts à titre obligatoire, de bénéficier des garanties du présent régime.
Les cotisations dues sont intégralement à la charge du salarié. Elles s’élèvent, au jour de la signature des présentes, à :
Conjoint : 1,69% PMSS
Enfant (gratuité à compter du 3ème enfant) : 0,75% PMSS
Article 7
Dispositions spécifiques en cas de départ a la retraite
Le régime de frais de santé dont bénéficient les salariés actifs est étendu de façon facultative, au profit des anciens salariés de MAIF VIE à la retraite.
Les cotisations dues sont intégralement à la charge de l’ancien salarié. Elles s’élèvent, au jour de la signature des présentes, à :
Ancien salarié employé : 3,06% PMSS,
Ancien salarié cadre : 3,75% PMSS,
Ayant droit adulte : 2,56% PMSS,
Ayant droit enfant : 0,75% PMSS.
Par ailleurs, il est convenu entre les parties d’une solidarité « encadrée » entre le personnel actif et les anciens salariés retraités. Il sera établi, chaque année, un compte de résultats distincts des deux populations. Le déficit potentiel du régime des retraités sera pris en charge par le régime des actifs dans la limite de 10%.
Ainsi, le ratio Sinistres sur Primes (S/P) des retraités ne pourra excéder 110%. Au-delà de cette limite, les parties se réuniront immédiatement pour convenir de la décision qui s’impose.
Article 8
Portabilité du régime de remboursement de « frais de santé »
Le régime de remboursement « de frais de santé » applicable dans l’entreprise est maintenu, dans les conditions prévues à l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale.
Ce dispositif permet aux anciens salariés de bénéficier, à titre gratuit, dans les mêmes conditions que les salariés en activité, du maintien du présent système de garanties complémentaires santé en cas de cessation de leur contrat de travail (sauf pour faute lourde) ouvrant droit à prise en charge par l’assurance chômage.
Ce droit à la portabilité est subordonné au respect de l’ensemble des conditions fixées par les accords et l’article L.911-8 du Code de la sécurité sociale.
Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la durée du dernier contrat de travail, ou le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs.
Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois.
Article 9
Information
Article 9.1
Information individuelle
En sa qualité de souscripteur, l’employeur remet à chaque salarié concerné et à tout nouvel embauché bénéficiaire du régime de remboursement de « frais de santé » les notices d'information détaillées, établie par l’organisme assureur, résumant les principales dispositions des contrats d’assurance. Il en sera de même à chaque modification ultérieure de ces contrats.
Article 9.2
Information collective
Conformément à l’article R. 2312-22 du Code du travail, le comité social et économique sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties de « frais de santé ».
Article 10
substitution aux accords
Le présent accord se substitue de plein droit aux accords et convention de Branche ayant le même objet.
Il annule et remplace tous les accords d’entreprise ou usages ayant le même objet, et notamment l’accord du 13/10/1994 révisé par l’accord du 09/06/2020.
Article 11
Durée – Révision – Dénonciation
Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet le 1er janvier 2022.
Il pourra à tout moment être modifié ou dénoncé, en respectant la procédure prévue aux articles L. 2261-7-1 et suivants du Code du travail.
Ainsi, les parties signataires du présent accord ont la faculté de le modifier.
Les parties signataires du présent accord ont également la possibilité de le dénoncer moyennant un préavis de deux mois.
La dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt.
Les conséquences de cette dénonciation sont régies, notamment, par les articles
L. 2261-10 et L. 2261-11 du Code du travail.
La résiliation par l’organisme assureur du contrat d’assurance précité entraîne de plein droit la caducité du présent accord par disparition de son objet.
Article 12
Dépôt et notification
Le présent accord sera déposé, conformément aux dispositions en vigueur, en deux exemplaires, dont une version sur support électronique, auprès de la DREETS et au secrétariat du greffe du Conseil de Prud’hommes.
Son contenu est à la disposition du personnel sur l’Intranet de l’entreprise.
Fait à Niort, le 16 septembre 2021
Pour MAIF VIE : Pour le Syndicat CFE-CGC
… …
En sa qualité de Responsable du Délégué Syndical
Pôle RH
Annexe 1 – Définitions des bénéficiaires à adhésion obligatoire
L’adhésion est obligatoire pour les salariés, sauf cas de dispense prévus dans l’acte fondateur.
Sont également bénéficiaires des garanties
les enfants à la charge du salarié ou de celle de son conjoint, partenaire de PACS ou concubin :
les enfants de moins de 18 ans lorsque les prestations de la Sécurité sociale sont servies sous numéro de Sécurité sociale ;
les enfants de moins de 28 ans à leur charge au sens de la législation fiscale, s’ils poursuivent des études ou sont inscrits à Pôle Emploi, :
Les enfants atteints, avant leur 28ème anniversaire, d’une invalidité équivalente à l’invalidité de 2ème ou de 3ème catégorie de la Sécurité sociale, justifiée par un avis médical, ou tant qu’ils perçoivent l’Allocation Adulte Handicapé ou tant qu’ils sont titulaires de la carte d’invalidité civil.
le conjoint, partenaire de PACS ou concubin du salarié, dès lors qu’il justifie n’exercer aucune activité professionnelle et ne percevoir aucun revenu professionnel ou de remplacement (traitement/salaire, BIC, BA, BNC, pension/retraite/rente) tel que défini dans le cadre de l’imposition sur le revenu.
La cotisation du salarié couvre sans supplément son conjoint et enfant(s) à charge, définis ci-dessus.
En cas de décès du salarié, les personnes énumérées ci-dessus restent couvertes pendant les 12 mois qui suivent le décès, sans contrepartie de cotisation.
Annexe 2 – Tableaux des garanties
Salariés et ayants droit à charge
| Socle RPP | Sur-complémentaire | Total (y compris RO) | |
|---|---|---|---|
| SOINS COURANTS | |||
| Honoraires médicaux | |||
| Consultations, visites de généralistes | |||
| - Médecins signataires au DPTM | 30 % BRSS | 90 % BRSS | 190 % BRSS |
| - Médecins non signataires au DPTM | 30 % BRSS | 70 % BRSS | 170 % BRSS |
| Consultations, visites de spécialistes | |||
| - Médecins signataires au DPTM | 30 % BRSS | 250 % BRSS | 350 % BRSS |
| - Médecins non signataires au DPTM | 30 % BRSS | 100 % BRSS | 200 % BRSS |
| Actes techniques médicaux (hors imagerie) | |||
| - Médecins signataires au DPTM | 200 % BRSS | Néant | 270 % BRSS |
| - Médecins non signataires au DPTM | 130 % BRSS | Néant | 200 % BRSS |
| Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie | |||
| - Médecins signataires au DPTM | 175 % BRSS | Néant | 245 % BRSS |
| - Médecins non signataires au DPTM | 130 % BRSS | Néant | 200 % BRSS |
| Prise en charge de l’intégralité de la participation forfaitaire « actes lourds » (visée par l’article R.160-16 du Code de la Sécurité sociale) | Oui | Néant | Oui |
| Honoraires des sages-femmes | 30 % BRSS | 70 % BRSS | 170 % BRSS |
| Honoraires paramédicaux | |||
| Auxiliaires médicaux (infirmiers, orthoptistes, orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues) | 40 % BRSS | Néant | 100 % BRSS |
| Analyses et examens de laboratoire | |||
| Analyses - Actes de laboratoire | 40 % BRSS | Néant | 100 % BRSS |
| Médicaments | |||
| Médicaments remboursables à 65 % par la Sécurité sociale - dont substituts nicotiniques et contraception prescrits | 35 % BRSS | Néant | 100 % BRSS |
| Médicaments remboursables à 30 % par la Sécurité sociale | 21 % BRSS | 49 % BRSS | 100 % BRSS |
| Socle RPP | Sur-complémentaire | Total (y compris RO) | |
|---|---|---|---|
| SOINS COURANTS | |||
| Médicaments remboursables à 15 % par la Sécurité sociale | 21 % BRSS | 64 % BRSS | 100 % BRSS |
| Honoraires de dispensation pour exécution d'ordonnance remboursés à 70% par la Sécurité sociale | 30 % BRSS | Néant | 100 % BRSS |
| Contraception prescrite non remboursée par la Sécurité sociale | 50 € / année civile | Néant | 50 € / année civile |
| Vaccin Antigrippe | Néant | Pris en charge | Pris en charge |
| Médecines douces | |||
| Ostéopathie, Etiopathie, Acupuncture, Psychologie, Chiropractie sur présentation de la facture acquittée | Néant | 1,5% PMSS maxi 6 séances/année civile |
1,5% PMSS maxi 6 séances/année civile |
| Prévention | |||
| Consultation nutritionniste (sur présentation facture acquittée portant la mention d'un praticien inscrit dans une association professionnelle reconnue (Forfait supplémentaire de 25€/an -20 ans) | Néant | 25€ / année civile | 25€ / année civile |
| Ostéodensitométrie remboursée par la Sécurité sociale : médecins signataires au DPTM | 30% BRSS | 290%BRSS | 390 % BRSS |
| Ostéodensitométrie remboursée par la sécurité sociale : médecins non signataires au DPTM | 30% BRSS | 100% BRSS | 200 % BRSS |
| Ostéodensitométrie non remboursée par la Sécurité sociale | Néant | 76,22 € | 76,22 € |
| Transport | |||
| Transport (avec ou sans hospitalisation) pris en charge par la Sécurité sociale | 130 % BRSS | Néant | 195 % BRSS |
| Matériel médical | |||
| Orthopédie, accessoires, petits et grands appareillages et autres prothèses | 120 % BRSS | 170 % BRSS | 350 % BRSS |
| CURE THERMALE | |||
| Surveillance médicale | Néant | 30 % BRSS | 100 % BRSS |
| Frais de traitement | Néant | 35 % BRSS | 100 % BRSS |
| Transport (sous réserve de prise en charge Sécurité sociale) | Néant | 35 % BRSS | 100 % BRSS |
| Forfait hébergement (21 jours) (sur présentation de la facture acquittée) | Néant | 150 % BRSS | 215 % BRSS |
| Socle RPP | Sur-complémentaire | Total (y compris RO) | |
|---|---|---|---|
| HOSPITALISATION | |||
| Forfait journalier hospitalier | |||
| Forfait journalier hospitalier | 100 % FR | Néant | 100 % FR |
| Prise en charge de l’intégralité de la participation forfaitaire « actes lourds » (visée par l’article R.160-16 du Code de la Sécurité sociale) | Oui | Néant | Oui |
| Honoraires médicaux et chirurgicaux | |||
| Honoraires médicaux et actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non conventionnés) : médecins signataires au DPTM | 200 % BRSS | Néant | 280 % BRSS |
| Honoraires médicaux et actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non conventionnés) : médecins non signataires au DPTM | 120 % BRSS | Néant | 200 % BRSS |
| Hébergement et frais de séjour | |||
| Frais de séjour | 20% BRSS | 50% BRSS | 150% BRSS |
| Chambre particulière y compris ambulatoire et maternité | 1,5 % PMSS / jour | 0,75 % PMSS/ jour | 2,25%PMSS/ jour |
| Lit d’accompagnant (pendant 30 nuitées maxi/année civile) | - | 20 € / jour | 20 € / jour |
| Socle RPP | Sur-complémentaire | Total (y compris RO) | |
|---|---|---|---|
| OPTIQUE | |||
| Equipements (monture et verres) entrant dans le panier 100% Santé, remboursés totalement* | |||
| Monture | Remboursement total de la dépense engagée Pour un équipement et des tarifs définis par les pouvoirs publics à partir du 01/01/2020 |
||
| Verre simple unifocal faible correction | |||
| Verre simple unifocal moyenne/forte correction et multifocal ou progressif faible/moyenne correction | |||
| Verre progressif multifocal ou progressif forte correction | |||
| Equipements (monture et verres) hors panier 100% Santé* | |||
| Monture seule | 99,97 € | Néant | 100 € |
| Monture + deux verres simples (dont maximum 100€ pour la monture) | 99,97 € | 320 € | 420 € |
| Monture + un verre simple + un verre complexe (dont maximum 100€ pour la monture) | 149,97 € | 410 € | 560 € |
| Monture + un verre simple + un verre très complexe (dont maximum 100€ pour la monture) | 149,97 € | 460 € | 610 € |
| Monture + deux verres complexes (dont maximum 100€ pour la monture) | 199,97 € | 500 € | 700 € |
| Monture + un verre complexe et un verre très complexe (dont maximum 100€ pour la monture) | 199,97 € | 550 € | 750 € |
| Monture + deux verres très complexes (dont maximum 100€ pour la monture) | 199,97 € | 600 € | 800 € |
| * Tel que défini réglementairement Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 6 mois par bénéficiaire de moins de 6 ans à partir de la date de facturation selon règlementation en vigueur. Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les ans par bénéficiaire de moins de 16 ans à partir de la date de facturation. Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire de 16 ans et plus à partir de la date de facturation et par dérogation, tous les ans en cas d'évolution de la vue. Il est prévu d’autres cas dérogatoires aux périodes mentionnées ci-dessus pour l’achat de verres uniquement lorsque l’évolution de la vue est liées à des situations médicales particulières. |
| Socle RPP | Sur-complémentaire | Total (y compris RO) | |
|---|---|---|---|
| OPTIQUE | |||
| Autres soins optiques | |||
| Lentilles de contact prises en charge par la Sécurité sociale | 300 % BRSS | 30 % BRSS + 300 € / année civile | 390 % BRSS + 300 € / année civile |
| Lentilles de contact non prises en charge par la Sécurité sociale | Néant | 300 € / année civile | 300 € / année civile |
| Chirurgie réfractive ou Kératotomie non prise en charge par la Sécurité sociale, + 16 ans | 250 € / œil | 500 € / œil | 750 € / œil |
| Autres prestations optiques (prestations d'adaptation et d'appairage, matériel pour amblyopie, autres suppléments optiques remboursés par la Sécurité sociale) | 40% BRSS | Néant | 100% BRSS |
| DENTAIRE | |||
| Soins et prothèses entrant dans le panier 100% Santé, remboursés totalement* | |||
| Inlay core et couronne définitive (sur dent visible ou non visible) | Remboursement total de la dépense engagée Pour un traitement et un tarif définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2020 |
||
| Bridge dento-porté | |||
| Couronne transitoire dento-portée | |||
| Appareil amovible résine | Remboursement total de la dépense engagée Pour un traitement et un tarif définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2021 |
||
| Réparations sur appareil amovible résine | |||
| *Tel que défini réglementairement | |||
| Soins et prothèses hors panier 100% Santé | |||
| Soins | |||
| Soins dentaires | 35 % BRSS | Néant | 105 % BRSS |
| Inlays onlays | 35 % BRSS | 300 € / dent | 105 % BRSS + 300 € / dent |
| Prothèses | |||
| Prothèse dentaire prise en charge par la Sécurité sociale | 140 % BRSS | 320 % BRSS | 530 % BRSS |
| Prothèse dentaire non prise en charge par la Sécurité sociale (devis détaillé et facture codifiée et acquittée du praticien) | Néant | 250 % BRSS reconstituée | 250 % BRSS reconstituée |
| Couronne transitoire sur implant (dans la limite de 2 couronnes sur 2 années civiles) | Néant | 100 € / couronne | 100 € / couronne |
| Socle RPP | Sur-complémentaire | Total (y compris RO) | |
|---|---|---|---|
| DENTAIRE | |||
| Orthodontie | |||
| Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale (suivi) | 200% BRSS | 100 % BRSS | 400% BRSS |
| Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale (traitement) | 230% BRSS | 100% BRSS | 400% BRSS |
| Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale | Néant | 200% BRSS reconstituée |
200% BRSS reconstituée |
| Implantologie | |||
| Implant dentaire (limité 2 implants sur 2 années civiles sur présentation facture acquittée) | Néant | 1 000 € / implant | 1 000 € / implant |
| Parodontologie | |||
| Parodontologie prise en charge Sécurité sociale | 35% BRSS | 165% BRSS | 270% BRSS |
| Parodontologie non prise en charge Sécurité sociale | Néant | 400 € / année civile / bénéficiaire | 400 € / année civile / bénéficiaire |
| AIDES AUDITIVES | |||
| Aides auditives entrant dans le panier 100% Santé, remboursées totalement* | |||
| Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité | Remboursement total de la dépense engagée Pour des aides auditives et des tarifs définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2021 |
||
| Bénéficiaire de plus de 20 ans | |||
| Aides auditives hors du panier 100% santé* | |||
| Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité - Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale | 40 % BRSS + 300 € | Néant | 100% BRSS + 300 € / aide auditive |
| Bénéficiaire de plus de 20 ans - Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale | 120 % BRSS | 15% BRSS + 25% PMSS |
195 % BRSS + 25% PMSS |
| Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité - Aides auditives non prises en charge par la Sécurité sociale | Néant | 1700 € / aide auditive | 1700 € / aide auditive |
| Bénéficiaire de plus de 20 ans - Aides auditives non prises en charge par la Sécurité sociale | Néant | 840 € / aide auditive | 840 € / aide auditive |
| * Tel que défini réglementairement Le remboursement est limité à l’achat d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans à partir de la date de facturation quel que soit l'âge du mutualiste. |
|||
| Frais accessoires (piles, écouteurs, microphones et embouts) pris en charge par la Sécurité sociale | 40% BRSS | 170% BRSS | 270 % BRSS |
| Socle RPP | Sur-complémentaire | Total (y compris RO) | |
|---|---|---|---|
| ALLOCATION NAISSANCE OU ADOPTION | |||
| Allocation naissance ou adoption (versement conditionné par l’adhésion mutualiste de l’enfant, qui doit être inscrit le 1er jour du mois qui suit sa naissance ou son adoption) | - | 300 € / enfant | 300 € / enfant |
Annexe 2 bis – Tableaux des garanties
Ayants droit non à charge, salariés en suspension de contrat de travail sans maintien de rémunération et retraités
| Socle | Total (y compris RO) |
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|---|---|---|
| SOINS COURANTS | ||
| Honoraires médicaux | ||
| Consultations, visites de généralistes | ||
| - Médecins signataires OPTAM / OPTAM-CO | 120% BRSS | 190% BRSS |
| - Médecins non signataires OPTAM / OPTAM-CO | 100% BRSS | 170% BRSS |
| Consultations, visites de spécialistes | ||
| - Médecins signataires OPTAM / OPTAM-CO | 280 % BRSS | 350 % BRSS |
| - Médecins non signataires OPTAM / OPTAM-CO | 130 % BRSS | 200 % BRSS |
| Actes techniques médicaux (hors imagerie) | ||
| - Médecins signataires OPTAM / OPTAM-CO | 200 % BRSS | 270 % BRSS |
| - Médecins non signataires OPTAM / OPTAM-CO | 130 % BRSS | 200 % BRSS |
| Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie | ||
| - Médecins signataires OPTAM / OPTAM-CO | 175 % BRSS | 245 % BRSS |
| - Médecins non signataires OPTAM / OPTAM-CO | 130 % BRSS | 200 % BRSS |
| Prise en charge de l’intégralité de la participation forfaitaire « actes lourds » (visée par l’article R.160-16 du Code de la Sécurité sociale) | Oui | Oui |
| Honoraires des sages-femmes | 100% BRSS | 170% BRSS |
| Honoraires paramédicaux | ||
| Auxiliaires médicaux (infirmiers, orthoptistes, orthophonistes, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues) | 40 % BRSS | 100 % BRSS |
| Analyses et examens de laboratoire | ||
| Analyses - Actes de laboratoire | 40 % BRSS | 100 % BRSS |
| Médicaments | ||
| Médicaments remboursables à 65 % par la Sécurité sociale - dont substituts nicotiniques et contraception prescrits | 35 % BRSS | 100 % BRSS |
| Médicaments remboursables à 30 % par la Sécurité sociale | 70 % BRSS | 100 % BRSS |
| Socle | Total (y compris RO) |
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|---|---|---|
| SOINS COURANTS | ||
| Médicaments remboursables à 15 % par la Sécurité sociale | 85 % BRSS | 100 % BRSS |
| Honoraires de dispensation pour exécution d'ordonnance remboursés à 70% par la Sécurité sociale | 30 % BRSS | 100 % BRSS |
| Contraception prescrite non remboursée par la Sécurité sociale | 50 € / année civile | 50 € / année civile |
| Vaccin antigrippe | Pris en charge | Pris en charge |
| Médecines douces | ||
| Ostéopathie, Etiopathie, Acupuncture, Psychologie, Chiropractie sur présentation de la facture acquittée | 1,5% PMSS maxi 6 séances/année civile |
1,5% PMSS maxi 6 séances/année civile |
| Prévention | ||
| Consultation nutritionniste (sur présentation facture acquittée portant la mention d'un praticien inscrit dans une association professionnelle reconnue (Forfait supplémentaire de 25€/an -20 ans) | 25€ / année civile | 25€ / année civile |
| Ostéodensitométrie remboursée par la Sécurité sociale : médecins signataires OPTAM / OPTAM-CO | 320 % BRSS | 390 % BRSS |
| Ostéodensitométrie remboursée par la sécurité sociale : médecins non signataires OPTAM / OPTAM-CO | 130 % BRSS | 200 % BRSS |
| Ostéodensitométrie non remboursée par la Sécurité sociale | 76,22 € | 76,22 € |
| Transport | ||
| Transport (avec ou sans hospitalisation) pris en charge par la Sécurité sociale | 130 % BRSS | 195 % BRSS |
| Matériel médical | ||
| Orthopédie, accessoires, petits et grands appareillages et autres prothèses | 290 % BRSS | 350 % BRSS |
| CURE THERMALE | ||
| Surveillance médicale | 30 % BRSS | 100 % BRSS |
| Frais de traitement | 35 % BRSS | 100 % BRSS |
| Transport (sous réserve de prise en charge Sécurité sociale) | 35 % BRSS | 100 % BRSS |
| Forfait hébergement (21 jours) (sur présentation de la facture acquittée) | 150 % BRSS | 215 % BRSS |
| Socle | Total (y compris RO) |
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|---|---|---|
| HOSPITALISATION | ||
| Forfait journalier hospitalier | ||
| Forfait journalier hospitalier | 100 % FR | 100 % FR |
| Prise en charge de l’intégralité de la participation forfaitaire « actes lourds » (visée par l’article R.160-16 du Code de la Sécurité sociale) | Oui | Oui |
| Honoraires médicaux et chirurgicaux | ||
| Honoraires médicaux et actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non conventionnés) : médecins signataires OPTAM / OPTAM-CO | 200 % BRSS | 280 % BRSS |
| Honoraires médicaux et actes de chirurgie, actes de spécialité (conventionnés et non conventionnés) : médecins non signataires OPTAM / OPTAM-CO | 120 % BRSS | 200 % BRSS |
| Hébergement et frais de séjour | ||
| Frais de séjour | 70% BRSS | 150% BRSS |
| Chambre particulière y compris ambulatoire | 2,25 % PMSS / jour | 2,25 % PMSS / jour |
| Lit d’accompagnant (pendant 30 nuitées maxi/année civile) | 20 € / jour | 20 € / jour |
| Socle | Total (y compris RO) |
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|---|---|---|
| OPTIQUE | ||
| Equipements (monture et verres) entrant dans le panier 100% Santé, remboursés totalement* | ||
| Monture | Remboursement total de la dépense engagée Pour un équipement et des tarifs définis par les pouvoirs publics à partir du 01/01/2020 |
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| Verre simple unifocal faible correction | ||
| Verre simple unifocal moyenne/forte correction et multifocal ou progressif faible/moyenne correction | ||
| Verre progressif multifocal ou progressif forte correction | ||
| Equipements (monture et verres) hors panier 100% Santé* | ||
| Monture seule | 99,97 € | 100 € |
| Monture + deux verres simples (dont maximum 100€ pour la monture) | 419,97 € | 420 € |
| Monture + un verre simple + un verre complexe (dont maximum 100€ pour la monture) | 559,97 € | 560 € |
| Monture + un verre simple + un verre très complexe (dont maximum 100€ pour la monture) | 609,97 € | 610 € |
| Monture + deux verres complexes (dont maximum 100€ pour la monture) | 699,97 € | 700 € |
| Monture + un verre complexe et un verre très complexe (dont maximum 100€ pour la monture) | 749,97 € | 750 € |
| Monture + deux verres très complexes (dont maximum 100€ pour la monture) | 799,97 € | 800 € |
| * Tel que défini réglementairement Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 6 mois par bénéficiaire de moins de 6 ans à partir de la date de facturation selon règlementation en vigueur. Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les ans par bénéficiaire de moins de 16 ans à partir de la date de facturation. Un équipement complet (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans par bénéficiaire de 16 ans et plus à partir de la date de facturation et par dérogation, tous les ans en cas d'évolution de la vue. Il est prévu d’autres cas dérogatoires aux périodes mentionnées ci-dessus pour l’achat de verres uniquement lorsque l’évolution de la vue est liées à des situations médicales particulières. |
| Socle | Total (y compris RO) |
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|---|---|---|
| OPTIQUE | ||
| Autres soins optiques | ||
| Lentilles de contact prises en charge par la Sécurité sociale | 330% BRSS + 300 € / année civile | 390% BRSS + 300 € / année civile |
| Lentilles de contact non prises en charge par la Sécurité sociale | 300 € / année civile | 300 € / année civile |
| Chirurgie réfractive ou Kératotomie non prise en charge par la Sécurité sociale, + 16 ans | 750 € / œil | 750 € / œil |
| Autres prestations optiques (prestations d'adaptation et d'appairage, matériel pour amblyopie, autres suppléments optiques remboursés par la Sécurité sociale) | 40% BRSS | 100% BRSS |
| DENTAIRE | ||
| Soins et prothèses entrant dans le panier 100% Santé, remboursés totalement* | ||
| Inlay core et couronne définitive (sur dent visible ou non visible) | Remboursement total de la dépense engagée Pour un traitement et un tarif définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2020 |
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| Bridge dento-porté | ||
| Couronne transitoire dento-portée | ||
| Appareil amovible résine | Remboursement total de la dépense engagée Pour un traitement et un tarif définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2021 |
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| Réparations sur appareil amovible résine | ||
| *Tel que défini réglementairement | ||
| Soins et prothèses hors panier 100% Santé | ||
| Soins | ||
| Soins dentaires | 35 % BRSS | 105 % BRSS |
| Inlays onlays | 35 % BRSS 300 € / dent | 105 % BRSS + 300 € / dent |
| Prothèses | ||
| Prothèse dentaire prise en charge par la Sécurité sociale | 460 % BRSS | 530 % BRSS |
| Prothèse dentaire non prise en charge par la Sécurité sociale (devis détaillé et facture codifiée et acquittée du praticien) | 250 % BRSS reconstituée | 250 % BRSS reconstituée |
| Couronne transitoire sur implant (dans la limite de 2 couronnes sur 2 années civiles) | 100 € / couronne | 100 € / couronne |
| Socle | Total (y compris RO) |
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|---|---|---|
| DENTAIRE | ||
| Orthodontie | ||
| Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale (suivi) | 300% BRSS | 400 % BRSS |
| Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale (traitement) | 330% BRSS | 400 % BRSS |
| Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale | 200 % BRSS reconstituée | 200 % BRSS reconstituée |
| Implantologie | ||
| Implant dentaire (limité 2 implants sur 2 années civiles sur présentation facture acquittée) | 1000 € / implant | 1000 € / implant |
| Parodontologie | ||
| Parodontologie prise en charge Sécurité sociale | 200 % BRSS | 270 % BRSS |
| Parodontologie non prise en charge Sécurité sociale | 400 € / année civile / bénéficiaire | 400 € / année civile / bénéficiaire |
| AIDES AUDITIVES | ||
| Aides auditives entrant dans le panier 100% Santé, remboursées totalement* | ||
| Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité | Remboursement total de la dépense engagée Pour des aides auditives et des tarifs définis par les pouvoirs publics à partir du 1er janvier 2021 |
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| Bénéficiaire de plus de 20 ans | ||
| Aides auditives hors du panier 100% santé* | ||
| Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité - Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale | 40 % BRSS + 300 € / aide auditive | 100% BRSS + 300 € / aide auditive |
| Bénéficiaire de plus de 20 ans - Aides auditives prises en charge par la Sécurité sociale | 135 % BRSS + 25 % PMSS |
195 % BRSS + 25 % PMSS |
| Bénéficiaire de 20 ans et moins ou bénéficiaire atteint de cécité - Aides auditives non prises en charge par la Sécurité sociale | 1700 € / aide auditive | 1700 € / aide auditive |
| Bénéficiaire de plus de 20 ans - Aides auditives non prises en charge par la Sécurité sociale | 840 € / aide auditive | 840 € / aide auditive |
| * Tel que défini réglementairement Le remboursement est limité à l’achat d’une aide auditive par oreille tous les 4 ans à partir de la date de facturation quel que soit l'âge du mutualiste. |
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| Frais accessoires (piles, écouteurs, microphones et embouts) pris en charge par la Sécurité sociale | 210 % BRSS | 270 % BRSS |
Annexe 3 – Tableaux des garanties
Assistance
CONSEIL ORIENTATION |
Dès la souscription |
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| HOSPITALISATION | Dès l'ambulatoire |
|
 MATERNITE |
> 4 jours | |
| IMMOBILISATION | Imprévue > 5 jours Prévue > 10 jours | |
ANTICANCEREUX |
Pendant la durée du ou des protocoles |
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 INTERNATIONAL |
Déplacement privé et professionnel > 31 jours |
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 PARENTALITE |
Grossesse pathologique - Hospitalisation > 4 jours Immobilisation > 5 jours garde d'enfant |
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 HANDICAP |
Hospitalisation > 24 heures Maternité Accident de l'aidant |
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 AIDANCE |
Prise de conscience (du rôle d’Aidant), en situation de crise, quand l'aidance prend fin |
|
| Ce |
ECOUTE 
TRAITEMENTS Annexe 4 – Action sociale
Conformément à ses statuts, l’assureur met en œuvre des prestations d’action sociale (liste non exhaustive : aide exceptionnelle, prêt social, avance spéciale) pour ses adhérents afin de les soutenir en situation de difficulté financière passagère.
Les prestations sont versées sur décision d’une Commission, qui statue sur dossier faisant apparaître les ressources du demandeur, ses charges et son reste à vivre.
Les prestations sont versées dans la limite d’une dotation déterminée annuellement en Assemblée Générale.
En première intention d’intervention, les salariés MAIF VIE bénéficient d’un Fonds Social dédié qui intervient en complément de prestations santé restant à la charge du salarié ou de ses ayants droit à charge ou non, ou pour toute situation qui met le salarié face à une charge financière préjudiciable à son équilibre budgétaire. Les dossiers de demandes d’intervention suivent la procédure mise en place au titre du Fonds Social MGEN.
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