Avenant n°1 à l’Accord collectif d’entreprise instituant un regime collectif et obligatoire de couverture complÉmentaire en frais de santÉ

ENTRE LES SOUSSIGNÉS :

L’Institut français de recherche pour l’exploitation de la mer (l’IFREMER), établissement public à caractère industriel et commercial, dont le siège social est situé au 1625 route de Sainte-Anne du Portzic ZI de la Pointe du Diable CS 10070 – 29280 PLOUZANÉ, immatriculé au RCS de BREST sous le numéro SIRET 330 715 368 00032,

Représenté par Monsieur en sa qualité de Président Directeur Général,

Ci-après dénommé « l’IFREMER »,

D’une part,

ET

Les organisations syndicales représentatives suivantes :

• La Confédération Française Démocratique du Travail (CFDT), représentée par

- La Confédération Générale du Travail (CGT) , représentée par

Ci-après dénommées « les Partenaires sociaux »,

D’autre part,

L’IFREMER et les Partenaires sociaux sont désignés ci-après individuellement la « Partie » et collectivement les « Parties ».

PRÉALABLEMENT À L'OBJET DES PRÉSENTES, LES PARTIES ONT EXPOSÉ ET RAPPELÉ CE QUI SUIT :

Préambule

Le présent avenant s’inscrit dans le cadre de la révision de l’accord collectif d’entreprise instituant un régime collectif et obligatoire de couverture complémentaire en frais de santé, signé le 22 décembre 2015.

Dans le cadre du renouvellement du marché public d’assurance frais de santé, l’IFREMER a organisé une consultation en vue de choisir le futur organisme en charge de la gestion et de l’assurance de ses régimes mis en place au profit de l’ensemble de son personnel. Les modifications ici apportées font suite à cet appel d’offres.

L’IFREMER et les partenaires sociaux ont choisi de conserver le principe d’une cotisation unique quelle que soit la situation de famille du salarié.

C’est dans ce contexte, et dans la recherche du respect de l’équilibre à long terme du régime, que les parties ont convenu ce qui suit.

CELA ÉTANT EXPOSÉ, LES PARTIES ONT ÉTABLI ET CONVENU CE QUI SUIT :

Objet du présent Avenant

Le présent avenant modifie et complète les dispositions de l’accord frais de santé du
22 décembre 2015, entré en vigueur le 1^er décembre 2016.

Modification de l’article 1 « Objet – Bénéficiaires »

Le présent article modifie l’article 1 auquel il se substitue, comme suit :

« Le Régime de frais de santé bénéficie à l’ensemble du personnel de l’IFREMER, quelles que soient son ancienneté et sa catégorie professionnelle. Ce régime est, par voie de conséquence, collectif.

Le Régime frais de santé bénéficie donc également aux fonctionnaires détachés auprès de l’IFREMER pendant toute la durée de leur détachement.

Outre le personnel composé des salariés de droit privé et des agents de droit public (notamment les fonctionnaires détachés au sein de l’Institut) affectés en France métropolitaine, dans les DROM et POM¹, et détachés² à l’étranger, qui sont tous affiliés à la CPAM³ ; ce régime est constitué de trois (3) catégories objectives de bénéficiaires au sens de l’article R. 242-1-1 et suivant du Code de la Sécurité sociale et des dispositions de sa circulaire d’application, à savoir :

• Le personnel Néo Calédonien ou expatrié⁴ en Nouvelle Calédonie affilié à la CAFAT (Caisse des Allocations Familiales et des Accidents du Travail, organisme qui administre le régime général de sécurité sociale de la Nouvelle-Calédonie). Cette catégorie de personnel bénéficie de prestations en nature différentes de celles de la CPAM. Elle a également l’obligation d’adhérer, par effet de la Loi de Pays, à un organisme assureur ayant obtenu l’agrément nécessaire pour pratiquer des opérations d’assurance sur ce territoire ;

• Le personnel expatrié à l’étranger affilié à la CFE⁵ (Caisse des Français de l'Etranger) et donc maintenu au régime français de sécurité sociale ;

• Le personnel Polynésien ou expatrié en Polynésie affilié à la CPS⁶ (Caisse de Prévoyance Sociale, organisme qui administre le régime général de sécurité sociale de la Polynésie française). Cette catégorie de personnel bénéficie de prestations en nature différentes de celles de la CPAM.

Ces catégories bénéficient toutes des mêmes garanties (ci-après annexées à titre informatif). 

Modification de l’article 2 « Caractère obligatoire du système de garantie »

Le présent article modifie l’article 2 auquel il se substitue, comme suit :

• Caractère obligatoire du régime

L’adhésion est obligatoire pour l’ensemble des salariés bénéficiaires. Elle résulte de la conclusion du présent avenant.

Elle s’impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés concernés ne pourront s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.

Le Régime frais de santé est également obligatoire aux ayants droit des bénéficiaires au sens du présent avenant.

Le bénéficiaire doit fournir tous les renseignements nécessaires à son affiliation.

• Dispense d’affiliation

• Principe

Par exception au caractère obligatoire du régime et par application des règles relatives à la législation sociale et fiscale de faveur des contributions patronales finançant le Régime frais de santé, certaines catégories de personnel, s’ils remplissent les conditions, ont la faculté de se dispenser d’adhérer au régime, sans que cela ne remette en cause son caractère obligatoire.

Les intéressés pourront modifier leur situation et demander, par écrit, à l’employeur, à bénéficier du Régime frais de santé pour l’avenir selon les modalités précisées ci-après.

En tout état de cause, dans l’hypothèse d’une modification légale ou réglementaire relative aux dispenses d’affiliation ou de toute modification de la doctrine de la Sécurité sociale, les dérogations au caractère collectif et obligatoire seront automatiquement modifiées. Le cas échéant, les collaborateurs par le biais d’une notice d’information complémentaire en seront informés ainsi que le Comité Social et Economique.

• Dispense d’affiliation relative aux bénéficiaires en CDD ou d’un contrat de mission

Conformément aux dispositions des articles L. 911-7 III alinéa 3, R. 242-1-6 et D. 911-4 du Code de la Sécurité sociale, les parties ont convenu que les collaborateurs bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée d’une durée inférieure à six (6) mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs auront, quelle que soit leur date d’embauche, la faculté de refuser leur adhésion au Régime frais de santé de l’IFREMER.

• Dispenses d’affiliation relatives aux bénéficiaires déjà couverts par un autre régime frais de santé

Les bénéficiaires ci-après énumérés pourront, à leur initiative, demander à bénéficier des cas de dispense d’affiliation prévus par l’alinéa 3 de l’article L. 911-7 III, les articles D. 911-2 et D.911-3 du Code de la Sécurité sociale :

• les salariés bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS,

• les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure,

• les salariés qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayants droit, de prestations servies au titre d’un autre emploi en tant que bénéficiaire de l’un ou l’autre des dispositifs suivants :

• d’un dispositif de garanties collectives obligatoires ;

• d’un régime de protection sociale complémentaire de fonctionnaire d’Etat régi par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;

• Ou d’un régime de protection sociale complémentaire de fonctionnaire territorial régie par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents.

• Conditions et modalités de la demande de dispense

En application de l’article D. 911-5 du Code de la Sécurité sociale les demandes de dispense doivent être formulées au moment de l’embauche ou, si elles sont postérieures, à la date de mise en place des garanties ou la date à laquelle prennent effet les couvertures mentionnés aux 1° et 3° de l’article D.911-2.

La mise en œuvre de l’un des cas de dispense d’affiliation ne peut avoir lieu que sur demande expresse auprès de la Direction de l’IFREMER formulée par le bénéficiaire concerné qui devra, le cas échéant, produire toute pièce lui permettant de justifier que sa situation correspond à l’un des cas de dispense ci-dessus énumérés.

Cette demande doit comprendre la mention selon laquelle l’employeur a informé le bénéficiaire des conséquences de son choix, à savoir :

• Qu’il ne pourra pas bénéficier du contrat collectif frais de santé mis en place à l’IFREMER, ni de la portabilité des garanties frais de santé prévues par ce contrat en cas de cessation de son contrat de travail ;

• Qu’il ne bénéficiera pas de la participation patronale finançant la couverture frais de santé et du régime fiscal et social de faveur qui y est attaché (sauf à pouvoir prétendre au bénéfice du « versement santé » prévu par la réglementation applicable).

Cette demande de dispense devra être formulée par écrit, dans les conditions prévues aux articles ci-dessous. Elle prendra effet le 1^er jour du mois civil qui suit la demande de dispense.

Par la suite, et tous les ans, les bénéficiaires devront renouveler leur choix et justifier, avant le 1^er janvier le cas échéant, de la couverture dont ils bénéficient. A défaut de présentation des justificatifs nécessaires, avant le 1^er février, les collaborateurs (et, le cas échéant, ses ayants droit) seront obligatoirement affiliés au Régime frais de santé.

En tout état de cause, les bénéficiaires visés ci-dessus sont tenus de cotiser au Régime frais de santé :

• S’ils ne formulent pas leur demande de dispense d’affiliation dans les délais et conditions prévus au présent article ;

• S’ils cessent d’apporter les justificatifs exigés selon la situation.

Suppression de l’alinéa 1 de l’article 3 « Les ayants droit »

Le présent article supprime l’alinéa 1 de l’article 3.

Le reste de l’article est inchangé.

MODIFICATION de l’article 4 « Organisme désigné »

Le présent article modifie l’article 4 : « organisme désigné ».

L’article 4 s’intitule désormais « organisme assureur ».

L’article 4 est désormais rédigé comme suit :

« L’IFREMER a souscrit un contrat d’assurance auprès de l’organisme issu de l’appel d’offres.

Dans ce cadre, l’organisme assureur fera l’objet d’un réexamen tous les cinq ans ».

Modification de l’article 5 « financement du regime – cotisations »

Le présent article modifie l’article 5 « Financement du régime - cotisations », qui est désormais ainsi rédigé :

5.1 Taux et répartition des cotisations

Le financement du régime frais de santé se fait par biais d’une cotisation mensuelle patronale et d’une cotisation mensuelle salariale, exprimée en pourcentage du salaire de référence, précomptée sur le bulletin de paie. Le bénéficiaire ne peut s’opposer au précompte effectué sur son salaire.

En conséquence, les cotisations, dont les taux sont précisés à l’annexe 2, sont prises en charge par l’IFREMER et par les collaborateurs dans les proportions suivantes :

• Part patronale : 60 % ;

• Part salariale : 40 %.

Les bénéficiaires acquittent obligatoirement la part salariale de la cotisation du contrat d’assurance collectif à adhésion obligatoire.

5.2 Evolution ultérieure de la cotisation

Toute évolution ultérieure de la cotisation sera répercutée dans les mêmes proportions que celles prévues à l’article 5.1 du présent accord.

En cas de changement de législation fiscale ou sociale conduisant à la modification des taxes ou contributions en vigueur, ou à l’établissement de nouvelles taxes dues sur les cotisations définies au présent accord et collectées par l’organisme assureur, ces dernières seront automatiquement ajustées. Les salariés seront informés de ces évolutions réglementaires.

Il est précisé que l’obligation de l’Ifremer, en application du présent accord, se limite au seul paiement des cotisations selon les taux arrêtés à cette date.

5.3 Assiette de cotisations

La rémunération de référence servant de base au calcul des cotisations est égale au salaire brut de référence soumis à cotisations sociales au sens de l’article L. 242-1 du Code de la sécurité sociale, composé du revenu d’activité de base et de l’ensemble des primes perçues par les collaborateurs.

Le salaire est calculé dans la limite des tranches 1 et 2 des rémunérations (T1 et T2) déterminées de la façon suivante :

• T1 = Salaire compris entre 0 et 1 fois le plafond de la Sécurité sociale ;

• T2 = Salaire compris entre 1 fois et 8 fois le plafond de la Sécurité sociale.

Pour le bénéficiaire en suspension du contrat de travail ayant demandé le maintien des garanties, l’assiette de cotisation est établie sur la base du salaire brut moyen des douze mois civils (le cas échéant cette base correspond à la période au cours de laquelle le contrat de travail a duré, s’il a été d’une durée inférieure à douze mois) précédant le mois de la cessation ou du départ en suspension du contrat de travail.

Modifications de l’article 6 « garanties »

Le présent article modifie l’article 6 auquel il se substitue, comme suit :

« Les garanties sont définis par le contrat d’assurance collective à adhésion obligatoire conclu pour les Frais de santé.

En aucun cas, elles ne sauraient constituer un engagement pour l’IFREMER, qui n’est tenu, à l’égard de son personnel, qu’au seul paiement des cotisations. Par conséquent, les garanties figurant pour information en annexe relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.

Le Régime frais de santé ainsi que les contrats collectifs d’assurance précité est établi dans le cadre du dispositif relatif aux contrats dits « solidaires » et « responsables », conformément aux prescriptions des articles L. 871-1 et suivants, L. 242-1 alinéas 6 et 8 et L. 862-2 et suivants du Code de la Sécurité sociale, mais également de l’article 83, 1° quater du Code général des impôts, ainsi qu’aux textes pris pour leur application.

En tout état de cause, toutes les modifications réglementaires et législatives ayant une incidence sur les contrats « solidaires » et « responsables » (notamment la réforme dite du « 100 % santé »), s’appliqueront au tableau de garanties du Régime frais de santé. »

Modifications de l’article 7 « Maintien de la couverture »

Le présent article modifie l’article 7 auquel il se substitue, comme suit :

• Maintien des garanties pendant la suspension du contrat de travail du salarié

Les garanties sont maintenues aux salariés dans les cas de suspension du contrat de travail donnant lieu à indemnisation. Lorsque, pendant une période de suspension du contrat de travail, le salarié bénéficie d’un maintien de salaire (total ou partiel) ou bien d’indemnités journalières complémentaires financées, au moins pour partie par l’employeur, les garanties prévues par le présent régime doivent être maintenues pendant toute la durée de suspension du contrat de travail indemnisée. La participation de l’employeur doit également être maintenue au profit du salarié pendant toute la durée de suspension du contrat de travail indemnisée.

En cas de suspension du contrat de travail sans rémunération, notamment, en cas de congé parental, de congé de présence parentale, de congé sans solde, de congé sabbatique, de congé pour création d’entreprise ; les garanties frais de santé du présent régime sont suspendues.

Toutefois, les bénéficiaires peuvent demander le maintien, à titre individuel, de leur couverture (et celle de leurs ayants droit le cas échéant), sous réserve qu’ils prennent en charge la totalité de la cotisation (part salariale et part patronale) correspondante et qu’ils s’en acquittent directement auprès de l’organisme assureur.

La demande devra être formalisée auprès de cet organisme avant la date d’effet de la suspension du contrat de travail. 

• Maintien des garanties Frais de santé après rupture du contrat de travail du salarié

Conformément aux dispositions de l’article L.911-8 du Code de la sécurité sociale, les salariés dont le contrat de travail est rompu (hors faute lourde) bénéficient du maintien, à titre gratuit, des garanties collectives en vigueur dans l’entreprise et liées aux risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité (annexe n°1).

Ce droit est subordonné à leur inscription à Pôle emploi et à leur indemnisation au titre de l’assurance chômage.

Le maintien des garanties frais de santé est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs dans l’établissement. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois. 

Le maintien de ces droits cessera, en tout état de cause, dès que le salarié aura repris un emploi, ou en cas de radiation du Pôle emploi.

Le bénéficie de ce maintien est également subordonnée à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts au sein de l’Ifremer et à la fourniture, par le Salarié à l’organisme assureur, des éléments justifiant sa prise en charge au titre du Pôle emploi.

Enfin, les ayants droits du Salarié qui bénéficieraient des garanties susvisées au jour de la cessation du contrat de travail bénéficieront également du maintien de ces garanties.

• Maintien du régime frais de santé en application de la Loi n°89-1009 du 31/12/1989 modifiée par la loi N°2013-504 du 14/06/2013 dite « loi Evin »

Considérant notamment les dispositions de l’article 4 de la loi Evin, peuvent bénéficier, à titre individuel et facultatif, du maintien de la couverture frais de santé, sans condition de période probatoire ni d’examens ou de questionnaires médicaux :

• Les anciens bénéficiaires obtenant la liquidation de leur pension de vieillesse de la Sécurité Sociale, sans condition de durée, à condition d’avoir été affiliés au Régime frais de santé en tant qu’actifs, et sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, suivant la date à laquelle prend fin le bénéfice du maintien des garanties à titre gratuit prévus par les dispositions de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale (portabilité de l’article 3 ci-dessus) ;

• Les anciens bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité dont le contrat de travail est rompu, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, suivant la date à laquelle prend fin le bénéfice du maintien des garanties à titre gratuit prévu par les dispositions de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale (portabilité de l’article 3 ci-dessus) ;

• Les anciens bénéficiaires privés d’emploi, et bénéficiaires d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant la rupture de leur contrat de travail, ou le cas échéant, suivant la date à laquelle prend fin le bénéfice du maintien des garanties à titre gratuit prévu par les dispositions de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale (portabilité de l’article 6 ci-dessus) ;

• Les personnes garanties du chef du collaborateur décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès du collaborateur.

Cette adhésion individuelle est purement facultative. La cotisation due au titre du présent maintien des garanties sera intégralement à la charge de l’ancien collaborateur et n’emporte aucune obligation pour l’IFREMER en termes de cotisations ou de prestations.

Les garanties accordées dans le cadre de ce maintien doivent être identiques à celles dont bénéficiaient les intéressés lorsqu’ils étaient actifs. Ce maintien comprend la couverture des ayants droit (au sens du présent avenant).

Les tarifs des contrats d’assurance individuels – souscrits pour l’exécution du maintien des garanties définies au présent article – seront plafonnés progressivement sur une période de trois ans selon les modalités suivantes conformément aux dispositions du décret n° 2017-372 du 21 mars 2017 :

• La 1^re année d’affiliation au contrat d’assurance individuel, les cotisations ne peuvent être supérieures aux tarifs globaux appliqués aux salariés actifs (cotisations constituées de la part patronale et salariale) ;

• La 2^e année d’affiliation au contrat d’assurance individuel, les cotisations ne peuvent être supérieures de plus de 25 % aux tarifs globaux (part patronale + part salariale) applicables aux salariés actifs ;

• La 3^e année d’affiliation au contrat d’assurance individuel, les tarifs ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux (part patronale + part salariale) applicables aux salariés actifs.

En tout état de cause, le dispositif ad hoc mis en place au titre du présent article ne sera pas mutualisé avec le régime des actifs. 

Modifications de l’article 8 « Informations individuelle et collective »

L’article 8.1 demeure inchangé.

L’article 8.2 est modifié comme suit :

« 8.2 information collective

Le suivi de l’application du présent avenant est assuré par la Commission Santé Prévoyance du CSE Central, qui est associée aux travaux préparatoires à toute modification des garanties.

Le rapport annuel sur les frais de santé est porté à sa connaissance.

Modifications de l’article 9 « date d’effet et durée de l’accord – revision – dénonciation »

Le présent article modifie l’article 9 auquel il se substitue, comme suit :

L’accord est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet le 1^er janvier 2016.

Il pourra être modifié ou révisé conformément aux dispositions légales.

Les demandes de révision du présent accord doivent être présentées par leur(s) auteur(s) par lettre recommandée avec accusé de réception ou par lettre remise en main propre contre décharge à l’ensemble des organisations syndicales représentatives ou à la Direction. La demande de révision doit être accompagnée de propositions sur les thèmes dont il est demandé la révision.

Il est rappelé que conformément aux dispositions de l’article L.2261-7 du Code du Travail, l’avenant de révision pourra être signé par les seules organisations syndicales représentatives au sein de l’entreprise.

Si un avenant de révision est valablement conclu, ses dispositions se substitueront de plein droit aux dispositions de l’accord qu’il modifie.

Les négociations de révision doivent débuter avec les organisations syndicales représentatives au plus tard dans un délai de deux mois à compter de la réception de la demande de révision. 

La Direction et / ou toute Organisation Syndicale Représentative habilitée en application de l’article L.2261-10 du Code du travail peut dénoncer le présent accord.

La dénonciation doit être notifiée par son auteur par lettre recommandée avec avis de réception à l’ensemble des parties signataires ou adhérentes de l’accord.

La dénonciation effectuée, si elle a bien pour effet de remettre en cause l’application du présent accord, est précédée d’un délai de préavis de trois mois. 

Modalités d’application

Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet le 1^er janvier 2020.

La résiliation par l’organisme assureur des contrats d’assurance collectifs prévus pour la mise en œuvre du Régime frais de santé entraîne de plein droit la caducité de l’accord, tel que modifié par le présent avenant, par disparition de son objet.

Il fera l’objet du dépôt au secrétariat-greffe du Conseil de prud’hommes et sur la plateforme de téléprocédure télé@ccords. .

Il sera diffusé auprès du personnel par intranet.

Fait à PLOUZANÉ, le 25 09 2019, en quatre exemplaires originaux.

Pour l’IFREMER

Monsieur

Président Directeur Général

Pour les organisations syndicales représentatives de salariés

Pour la CFDT

Pour la CGT

Annexes jointes :

• Annexe 1 : Tableau de garanties du Régime frais de santé ;

• Annexe 2 : Taux de cotisations au 1^er janvier 2020 (actifs et anciens bénéficiaires au titre de la loi EVIN) ;

Annexe 1 – Tableau de garanties du Régime frais de santé

Les montants figurant dans le tableau ci-dessous s’entendent sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale
Nature des garanties	Limite de remboursements
HOSPITALISATION (y compris Maternité)
Honoraires des médecins adhérant au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée	300 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Honoraires des médecins n'adhérant pas au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée	200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Forfait journalier hospitalier
Forfait hospitalier	100 % des frais réels
Etablissement conventionné
Frais de séjour	100 % des frais réels
Chambre particulière	2,72 % du P.M.S.S. / jour
Transport accepté par la Sécurité sociale	100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Etablissement non conventionné
Frais de séjour	70 % des frais réels
Frais divers
Frais d'accompagnant par jour	1,12 % du PMSS / jour
Sont pris en charge au titre de ce poste les frais engagés par le bénéficiaire pour le lit d’accompagnant et les repas pris au sein de l’hôpital ou de la clinique pour un bénéficiaire désigné au contrat.
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultation, visite de Généraliste adhérant au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée	180 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Consultation, visite de Généraliste non adhérant au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée	160 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Consultation, visite de Spécialiste adhérant au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée	180 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Consultation, visite de Spécialiste non adhérant au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée	160 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Radiologie: praticien adhérant au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée	300 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Radiologie: praticien non adhérant au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée	200 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux	100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Analyses et examens de laboratoires
Analyses et examens	100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Médicaments
Médicaments pris en charge par la Sécurité Sociale	100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Matériel médical
Prothèses médicales, appareillage (hors optique et auditif)	360 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Divers
Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale	220 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
AIDES AUDITIVES - une prise en charge pour chaque prothèse par période de 4 ans
Equipements 100 % Santé tels que définis réglementairement dans la limite des prix limites de vente (PLV)
Equipement de classe I (à partir du 1/1/2021)	100 % des frais réels dans la limite du PLV
Equipements de classe II
Prothèses auditives acceptées (maxi 2 oreilles /an /bénéficiaire)	410 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
OPTIQUE
Renouvellement à compter de la date d'acquisition : - tous les 2 ans adultes et enfants 16 ans et +; - tous les ans enfants +6 ans et - 16 ans; - tous les 6 mois enfants -6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage, sinon renouvellement tous les ans. Renouvellement anticipé autorisé pour raison médicale (cf arrêté 03/12/2018 VIII.2. et VIII.3.) Possibilité d’associer verres de classe A avec des montures de classe B Prise en charge de 2 équipements autorisés : vision de près et vision de loin, amblyopie et/ou strabisme
Equipement 100% Santé tels que définis réglementairement dans la limite des prix limites de vente (PLV)
Verres de classe A (Adultes et enfants)	100 % des frais réels dans la limite du PLV
Monture de classe A (Adultes et enfants)	100 % des frais réels dans la limite du PLV
Equipements hors 100% santé
Verres de classe B ou mixtes - Adulte (18 ans et plus)	par verre
Verre simple	80 euros + 60 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Verre complexe	210 euros + 60 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Verre très complexe	350 euros + 60 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Verres de classe B ou mixtes - Enfant (moins de 18 ans)	par verre
Verre simple	70 euros + 60 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Verre complexe	100 euros + 60 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Verre très complexe	260 euros + 60 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Monture de classe B
Monture classe B Adulte	100 euros
Monture classe B Enfant	100 euros
Autres
Lentilles prises en charge par la Sécurité sociale	200 euros par an + 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale	200 euros par an
Chirurgie réfractive sans limite d'âge et implant oculaire, par œil et par an	400 euros par œil
DENTAIRE
Soins et Prothèses 100% santé tels que définis réglementairement dans la limite des honoraires limites de facturation (HLF)
Equipement 100% Santé	100 % des frais réels dans la limite des HLF
Soins
Soins	150 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Inlay / onlay	100 euros par an + 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Prothèses
Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale	370 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Traitement d'orthodontie
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale	350 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale
Dentaire non remboursé par la Sécurité sociale
Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale	300 euros par prothèse (limité à 3 prothèses / an / bénéficiaire)
Implantologie	400 euros par implant (limité à 2 implants / an / bénéficiaire)
MEDECINE DOUCE / PREVENTION
Ostéopathes, chiropracteurs, micro kinésithérapeutes, acupuncteurs, naturopathes, étiopathes, diététiciens reconnus professionnellement et habilités à effectuer de tels actes	2 % du P.M.S.S. par séance (limité à 5 séances / an / bénéficiaire)
Psychothérapeutes reconnus professionnellement et habilités à effectuer de tels actes	35 euros par séance (limité à 10 séances / année civile / bénéficiaire)
Sevrage tabagique : substituts nicotiniques prescrits	50 euros par an
ACTES DE PREVENTION
Les actes de prévention prévus dans la liste fixée par arrêté du 8/6/2006 au titre des postes dont ils relèvent et au minimum à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale
SERVICES
Tiers payant étendu	Inclus
Services associés à la plateforme santé (y compris téléconsultation)	Inclus
Assistance	Incluse
Espace client	Inclus

ANNEXE 2 – TAUX DE COTISATIONS AU 1^er JANVIER 2020 (ACTIFS et ANCIENS BENEFICIAIRES AU TITRE DE LA LOI EVIN)

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1. DROM : Département et Région d’Outre-Mer. POM : Pays d’outre-mer.↩

2. Détaché au sens de la législation de la Sécurité sociale, conformément aux dispositions des articles L.761-1, L.761-1 et R.761-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale.↩

3. CPAM : Caisse Primaire d'Assurance Maladie pour le personnel affecté en France hexagonale et détaché à l’étranger, et la CGSS : la Caisse Générale de Sécurité Sociale pour le personnel affecté dans les DROM.↩

4. Expatrié (il s’agit des salariés affectés de façon indéterminée en Nouvelle-Calédonie, en Polynésie française ou dans un pays étranger ou encore les salariés locaux) au sens de la législation de la Sécurité sociale, conformément aux dispositions des articles L.762-1 et suivants, ainsi que les articles R.762-1 et 762-2 du Code de la Sécurité sociale.↩

5. CFE : Caisse des Français de l'Etranger, organisme de sécurité sociale pour les expatriés.↩

6. CPS : Caisse de Prévoyance Sociale, organisme qui administre le régime général de sécurité sociale de la Polynésie française.↩