Accord collectif d’entreprise relatif
au régime de remboursement de frais de santé

ENTRE LES SOUSSIGNEES

La société LACROIX CITY ST HERBLAIN, dont le siège social est situé 8 impasse du Bourrelier 44800 SAINT HERBLAIN, immatriculée au RCS de Nantes, sous le numéro 409 065 984, représentée par en qualité de Directeur Général adjoint et par , en sa qualité de Directrice des Ressources Humaines, dénommée ci-après « la société »,

ET

d'une part,

ET

L’organisation syndicale CGT représentative au sein de l’entreprise, représentée par , agissant en sa qualité de Délégué syndical.

d'autre part.

Après avoir rappelé que :

Les salariés de la société LACROIX CITY ST HERBLAIN bénéficient depuis plusieurs années d’un régime complémentaire collectif et obligatoire de remboursement des frais de santé formalisé en dernier lieu par accord collectif d’entreprise du 2 décembre 2008.

Compte tenu :

• Des récentes évolutions législatives, réglementaires et/ou doctrinales intervenues, notamment s’agissant de la situation des salariés en suspension de contrat de travail ;

• Des récentes évolutions conventionnelles qui ont menées à un appel d’offres et au changement de l’assureur.

Les organisations syndicales représentatives et la Direction se sont réunies afin de réviser l’accord « Frais de santé » du 02/12/2008.

Il a donc été décidé ce qui suit en application des articles L. 911-1 et suivants du Code de la sécurité sociale après information et consultation du Comité social et économique.

Afin d’en faciliter la lisibilité, le présent accord révise, en s’y substituant, les dispositions de l’accord collectif du 02/12/2008.

A titre informatif, il est précisé qu’au-delà du régime obligatoire, les salariés ont la possibilité, s’ils le souhaitent, d’adhérer à un régime optionnel à adhésion facultative afin d’améliorer le niveau de leurs garanties. Ils ont également la possibilité de couvrir leurs ayants-droits.

Les cotisations y afférentes étant intégralement à leur charge.

1. Objet

Le présent accord collectif a pour objet d’organiser l’adhésion des salariés ci-après définis au contrat d’assurance collective souscrit par la société auprès d’un organisme habilité.

Ce contrat collectif d’assurance est souscrit auprès de MALAKOFF HUMANIS.

Conformément à l’article L.912-2 du Code de la sécurité sociale, les parties signataires devront, dans un délai qui ne pourra excéder cinq ans à compter de la date d’effet du présent accord, réexaminer le choix de l’organisme assureur. A cet effet, elles se réuniront six mois avant l’échéance à l’initiative de la partie la plus diligente. Ces dispositions n’interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat de garanties collectives, et la modification corrélative du présent accord.

2. Salariés bénéficiaires

Le régime bénéficie à l’ensemble des salariés de la société.

3. Caractère obligatoire de l’adhésion des salariés

L'adhésion au régime est obligatoire pour tous les salariés ci-dessus définis. Elle résulte de la signature du présent accord par les organisations syndicales représentatives des salariés dans l’entreprise. Elle s'impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés concernés ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.

Cependant, conformément aux dispositions des articles L. 911-7 et D. 911-2 du Code de la sécurité sociale, les salariés ont la faculté de refuser, à leur initiative, leur adhésion au régime, dès lors qu’ils sont susceptibles de relever de l’un des cas de dispense d’adhésion prévu par ces dispositions.

Ces cas de dispense sont listés dans le formulaire de mise en œuvre des dispenses prévu à cet effet, qui doit être dûment rempli par les salariés souhaitant se dispenser d’adhésion et remis auprès de la direction. Ces cas de dispense sont invocables par les salariés aux moments et dans les conditions prévues par les dispositions précitées et rappelés dans ce formulaire.

Les salariés suivants auront également, en application de l’article R. 242-1-6 du Code de la sécurité sociale, la faculté de refuser leur adhésion au régime : 

• Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée d’une durée inférieure à 12 mois ;

• Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée d’une durée au moins égale à 12 mois, dès lors qu’ils produisent tout document justifiant d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

• Les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au régime les conduirait à s'acquitter, au titre de l’ensemble des garanties de protection sociale complémentaire, des cotisations au moins égales à 10 % de leur rémunération brute ;

• Les salariés bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale (arrêté du 26 mars 2012).

Ces salariés devront solliciter par écrit, via le formulaire de mise en œuvre des dispenses prévu à cet effet, auprès de la direction, leur dispense d’adhésion et produire, le cas échéant, tout justificatif requis par ce formulaire. A défaut d’écrit et/ou de justificatif adressé à l’employeur, ils seront obligatoirement affiliés au régime.

Les salariés sollicitant le bénéfice de ces dispenses voient leur attention attirée sur le fait qu’en refusant d’adhérer au présent régime, ils ne pourront à l’avenir solliciter le bénéfice ni des contributions patronales ni des prestations visées dans le cadre du présent dispositif de frais de santé, et ne pourront pas bénéficier du dispositif de portabilité après la rupture de leur contrat de travail. Ainsi, en cas de dépenses de santé, les salariés dispensés ainsi que, le cas échéant, leurs ayant-droits, ne pourront en aucun cas bénéficier d’un quelconque remboursement de ces dépenses au titre du présent régime.

4. Salariés dont le contrat de travail est suspendu

Le bénéfice des garanties est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu, et le cas échéant de leurs ayants droit :

• Dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’une indemnisation de l’employeur et notamment :

  • D’un maintien de salaire, total ou partiel,

  • D’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par la société, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers,

  • D’un revenu de remplacement versé par l’employeur.

• Dès lors que le salarié effectue une période de réserve militaire ou policière

Dans de telles hypothèses, la société verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée ou durant laquelle le salarié effectue une période de réserve militaire ou policière. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations (sauf maintien à titre gratuit par l’organisme assureur).

Les salariés dont le contrat de travail est suspendu et qui ne bénéficient d’aucune indemnisation par l’employeur ne bénéficieront pas du maintien du bénéfice du régime frais de santé. Toutefois, les salariés se trouvant dans l’un des cas suivants pourront, sous conditions, continuer à bénéficier du régime :

• Congé sabbatique

• Congé parental d’éducation total

• Congé pour création d’entreprise

• Congé sans solde

Pendant cette période, les garanties sont maintenues au bénéfice du salarié pendant le mois au cours duquel intervient cette suspension et le mois civil suivant, dès lors qu’il y aura eu paiement de la cotisation pour le mois en cours. De fait, aucune cotisation n’est due pour le mois civil suivant. Au-delà de cette période, ces salariés auront la possibilité de continuer à adhérer au régime pendant la période de suspension de leur contrat de travail, sous réserve de s’acquitter de l’intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale). La cotisation afférente aux garanties précitées est réglée directement par le salarié auprès de l'organisme assureur.

5. Salariés dont le contrat de travail est rompu : portabilité

En application de l’article L.911-8 du Code de la sécurité sociale, les salariés bénéficient dans les mêmes conditions que les salariés en activité d'un maintien du régime de « frais de santé » dont ils bénéficiaient au sein de l’entreprise, en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à une prise en charge par le régime d’assurance chômage (à l'exception du licenciement pour faute lourde).

Le droit à portabilité est subordonné au respect de l’ensemble des conditions fixées par ce texte.

6. Garanties

Les garanties souscrites, qui sont résumées dans le document joint à titre purement informatif, ne constituent, en aucun cas, un engagement pour la société, qui n’est tenue, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations, dans le respect de ses obligations légales et conventionnelles. Par conséquent, les garanties figurant en annexe relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.

Le régime ainsi que le contrat d’assurance y afférent sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L.871-1, L.862-4 II alinéa 3 et L.242-1 II 4° du Code de la sécurité sociale ainsi que de l’article 83, 1° quater du Code général des impôts, et des textes pris en application de ces dispositions.

7. Cotisations

Les cotisations servant au financement du régime « remboursement de frais de santé » sont de type « Adulte / Enfant » et ont pour objet de couvrir à titre obligatoire les salariés, et à titre facultatif leurs ayants-droit tels que définis par le contrat d’assurance et la notice d’information.

Ces cotisations servant au financement du contrat d'assurance de remboursement de frais de santé sont fixées et réparties dans les conditions suivantes :

Salariés relevant du Régime Générale de la Sécurité sociale :

BASE OBLIGATOIRE	Cotisation salariale	Cotisation patronale	Cotisation globale
Assuré	0.34% PMSS	0.80% PMSS	1.14% PMSS
Conjoint	1.14% PMSS	-	1.14% PMSS
Enfant	0.64% PMSS	-	0.64% PMSS

OPTION 1	Cotisation salariale	Cotisation patronale	Cotisation globale
Assuré	0.68% PMSS	0.80% PMSS	1.48% PMSS
Conjoint	1.48% PMSS	-	1.48% PMSS
Enfant	0.78% PMSS	-	0.78% PMSS

OPTION 2	Cotisation salariale	Cotisation patronale	Cotisation globale
Assuré	0.91% PMSS	0.80% PMSS	1.71% PMSS
Conjoint	1.71% PMSS	-	1.71% PMSS
Enfant	0.90% PMSS	-	0.90% PMSS

Salariés relevant du Régime Local Alsace-Moselle :

BASE OBLIGATOIRE	Cotisation salariale	Cotisation patronale	Cotisation globale
Assuré	0.09% PMSS	0.80% PMSS	0.89% PMSS
Conjoint	0.89% PMSS	-	0.89% PMSS
Enfant	0.49% PMSS	-	0.49% PMSS

OPTION 1	Cotisation salariale	Cotisation patronale	Cotisation globale
Assuré	0.36% PMSS	0.80% PMSS	1.16% PMSS
Conjoint	1.16% PMSS	-	1.16% PMSS
Enfant	0.61% PMSS	-	0.61% PMSS

OPTION 2	Cotisation salariale	Cotisation patronale	Cotisation globale
Assuré	0.55% PMSS	0.80% PMSS	1.35% PMSS
Conjoint	1.35% PMSS	-	1.35% PMSS
Enfant	0.65% PMSS	-	0.65% PMSS

Pour information, le plafond mensuel de la sécurité sociale est fixé, pour l’année 2023, à 3.666 €. Il est modifié une fois par an (au 1^er janvier), par voie réglementaire.

Les salariés acquittent obligatoirement la cotisation « Assuré ». Ils ont la possibilité d’étendre le bénéfice des garanties à leurs ayants droit, tel que définis par le contrat d’assurance et la notice d’information, et prennent alors en charge l’intégralité de la cotisation supplémentaire afférente à cette couverture facultative.

8. Evolution ultérieure des cotisations

Les éventuelles augmentations futures des seront réparties entre l'employeur et les salariés dans les mêmes proportions que la répartition des cotisations fixée à l’article 7 du présent accord.

9. Information individuelle et collective

En sa qualité de souscripteur, la société remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d'information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties du régime et leurs modalités d'application. Il en sera de même lors de chaque modification des garanties.

Conformément à l’article R. 2312-22 du Code du travail, le comité social et économique sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties collectives de prévoyance.

10. Durée, révision, dénonciation

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet le 1^er janvier 2023.

Il révise en s’y substituant, les dispositions de l’accord collectif du 02/12/2008.

Conformément à l’article L.2222-5-1 du Code du travail, les parties conviennent de se réunir dans un délai maximum de cinq ans suivant l’entrée en vigueur du présent accord, afin de dresser un bilan de ses conditions d’application et d’envisager le cas échéant les évolutions susceptibles d’y être apportées.

En cas de modification de l’environnement juridique applicable aux régimes de protection sociale complémentaire, les règles nouvelles s’appliqueront dans les conditions qu’elles déterminent, sans qu’une modification du présent accord ne soit nécessaire, sauf disposition contraire.

Il pourra, à tout moment, être modifié ou dénoncé en respectant la procédure prévue respectivement par les articles L.2222-5, L.2222-6 et L.2261-7-1 à L.2261-13 du Code du travail.

Le présent accord pourra être révisé conformément aux dispositions de l’article L.2261-7-1 du Code du travail.

La demande de révision doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres organisations syndicales représentatives dans l’entreprise.

L’ensemble des partenaires sociaux se réunira alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de cette demande afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un avenant de révision.

L’éventuel avenant de révision se substituera de plein droit aux dispositions du présent accord qu’il modifiera.

Conformément à l’article L.2261-9 du Code du travail, les parties signataires du présent accord ont également la possibilité de le dénoncer moyennant un préavis de trois mois.

La dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt conformément à l’article L.2261-9 du Code du travail.

L’ensemble des partenaires sociaux se réunit alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de la notification afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un accord de substitution.

L’accord dénoncé continue donc à produire effet jusqu’à l’entrée en vigueur du nouvel accord qui lui est substitué ou, à défaut, pendant une durée d’un an à compter de l’expiration du préavis de trois mois.

En tout état de cause et sauf accord contraire des parties, y compris de l’organisme assureur, la dénonciation ne pourra avoir d’effet qu’à l’échéance du contrat d’assurance collectif.

La résiliation par l’organisme assureur du contrat d’assurance entraîne de plein droit la caducité du présent accord par disparition de son objet.

11. Dépôt et publicité

Un exemplaire du présent accord sera déposé :

• Auprès de la direction régionale de l’économie, de l’emploi, du travail et des solidarités (DREETS) via la plateforme www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr ;

• Au greffe du conseil de prud'hommes du lieu de conclusion.

En outre, un exemplaire sera établi pour chaque partie.

Il sera notifié à l’ensemble des organisations syndicales représentatives dans l’entreprise et non signataires de celui-ci.

Enfin, en application des articles R.2262-1 et suivants du Code du travail, il sera transmis aux représentants du personnel et mention de cet accord sera faite par tout moyen aux salariés.

A St Herblain, le 11 janvier 2023

Fait en 3 exemplaires originaux, dont un pour les formalités de dépôt.

Pour la société

Pour les organisations syndicales représentatives :

PJ : à titre informatif : Résumé des garantie / Formulaire relatif aux dispenses d’adhésion.

City Saint-Herblain

DECEMBRE 2022

Régime Frais de Santé

Ensemble du personnel

Souscrit auprès de Malakoff Humanis

Garanties à effet du 1er janvier 2023

Tel : 09 79 99 03 46

Code convention : 420 12 02

OBJET

Ce livret a pour but de

• vous informer sur les termes du contrat frais de santé collectif à adhésion obligatoire souscrit par votre employeur,

• vous présenter les modalités pratiques d’utilisation de vos garanties.

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ MODE D’EMPLOI

Votre carte de Tiers Payant

Le Tiers Payant vous dispense d’avancer les frais auprès des professionnels de santé agréés : pharmaciens, opticiens, dentistes, hôpitaux, cliniques, centres de soins, laboratoires d'analyses, radiologie.

Votre carte de tiers payant est disponible sur votre espace en ligne.

Toutefois, cette dispense d’avance des frais est limitée aux garanties prévues au contrat et selon les accords

signés avec les professionnels de santé.

En cas de non présentation de ma carte de Tiers payant, que dois-je faire ?

Votre professionnel de santé doit vous délivrer une facture acquittée à adresser directement, pour remboursement, à Cogévie

Vos remboursements

Procédure standard

Les remboursements s’effectuent de manière automatique par une liaison informatique entre la Sécurité sociale et COGEVIE : la télétransmission. Pour activer cette procédure, il vous suffit

d’adresser préalablement à Cogévie, la copie de votre attestation « vitale » délivrée par la Sécurité sociale ainsi que de celles de vos bénéficiaires.

Vous serez avertis du bon fonctionnement de la télétransmission si le message suivant « décompte transmis directement à votre organisme complémentaire » apparaît sur vos décomptes de Sécurité sociale, et en consultant votre compte ameli.fr

Si aucun message ne figure sur votre décompte Sécurité sociale, il convient d’adresser à Cogévie l’original du

décompte de Sécurité sociale en question et les justificatifs des frais réellement engagés.

Procédure particulière

Transmettez vos justificatifs sur votre espace en ligne.

Vos prises en charge et devis

En cas d’hospitalisation que dois-je faire ?

Quelques jours avant votre hospitalisation, vous pouvez faire une demande de prise en charge hospitalière sur votre espace personnel depuis l’onglet « mes demandes ».

Vous pouvez également demander une prise en charge auprès de Cogévie par mail, téléphone, courrier, fax.

Les informations suivantes vous seront demandées :

• Nom et prénom du bénéficiaire

• Numéro de Sécurité sociale

• Nom et l'adresse de l'établissement de soins

• Numéro FINESS

• Numéro de fax

• Service (médecine, chirurgie, maternité...)

• Date d’entrée

• Chambre particulière (si prévu au contrat)

En cas d'urgence, la prise en charge sera délivrée immédiatement sur simple demande de votre part ou de l'un de vos proches. Certains établissements de soins s'en chargent directement.

L’accord de prise en charge est délivré en cas d’hospitalisation au sein d’un établissement conventionné (dans la limite des garanties du contrat et hors frais annexes - téléphone, télévision, wi-fi…).

Quelles démarches dois-je réaliser en cas de changement de mon équipement optique ou de soins dentaires importants ?

Envoyez à Cogévie via sur espace sécurisé, par mail ou courrier vos devis optiques et dentaires pour obtenir une estimation de votre remboursement par nos services.

Pour les prises en charge optiques et dentaires, le professionnel de santé, conventionné CARTE BLANCHE, se charge des démarches.

LE DISPOSITIF DE PRATIQUE TARIFAIRE MAITRISÉ

Le dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (mis en place

par les pouvoirs publics) est destiné à favoriser l’accès aux soins pour les patients en permettant que ceux-ci soient mieux remboursés.

Mon praticien a-t-il signé un contrat d’accès aux soins ? Posez-lui la question ou rendez-vous sur le site ameli-direct.fr

Ces praticiens s’engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires ; en contrepartie, l’assurance maladie s’engage à majorer le montant de remboursement des consultations de ces médecins.

MODIFICATION SITUATION PERSONNELLE

Toute modification de votre situation personnelle doit être signalée à COGEVIE et selon le cas, à votre entreprise. Le bulletin de modification est à retourner :

• à Cogévie pour les changements de coordonnées ou modifications sans impact sur la cotisation prélevée via votre bulletin de salaire - Possibilité d’effectuer ses modifications sur votre extranet ou via l’application mobile

• à votre service des Ressources Humaines pour les modifications impactant la cotisation prélevée via votre bulletin de salaire.

Pièces à fournir

Enfants de + 18 ans ayant leur propre n° de Sécurité sociale	A chaque rentrée scolaire, justificatif de l’année en cours (ex : copie du certificat de scolarité ou du contrat d’apprentissage).
Naissance	Extrait d’acte de naissance de votre enfant & copie de l’attestation vitale où figure votre enfant.
Conjoint	Copie du PACS ou copie de facture établie aux deux noms et à la même adresse + copie attestation vitale.
Changement d’adresse	Copie des attestations vitales de Sécurité Sociale établies à votre nouvelle adresse, dès que possible.
Nouveau compte bancaire	Nouveau RIB

GÉNÉRALITÉS DE VOTRE CONTRAT FRAIS DE SANTÉ

Contrat Responsable

Le contrat est émis dans le cadre du dispositif législatif relatif aux contrats complémentaires de santé, dits

« contrats responsables », conformément à l’article L 871.1 du code de la Sécurité sociale et à ses décrets

d’application.

En conséquence, il respecte les obligations et interdictions de prise en charge définies dans ce cadre et notamment dans celui du respect du parcours de soins coordonné institué par l’Assurance Maladie. Les garanties de votre contrat sont automatiquement adaptées en cas de modifications de celles-ci.

Limites des garanties

L’assureur rembourse, en fonction des montants et limites décrits dans le tableau ci-après, les frais engagés par vous-même et vos bénéficiaires, s’ils font l’objet d’une prescription médicale.

L’assureur ne prend pas en charge les frais qui n’ont pas donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale ou qui ont fait l’objet d’un refus administratif de la Sécurité sociale, sauf mention contraire notée dans le tableau ci-après.

Prescription

Le délai de prescription de toute action dérivant de votre contrat est de deux ans à compter de la date des soins figurant sur le relevé de la sécurité sociale (articles L 114.1 et L 114.2 du Code des assurances).

Recours Subrogatoire

Les prestations ont un caractère indemnitaire. L’assureur peut exercer toute action contre les tiers responsables de votre situation pour recouvrer les sommes qu’il a engagées (article L 131-2 du Code des assurances).

DÉBUT ET FIN DES GARANTIES

Début des garanties

Vous bénéficiez des garanties Santé :

• dès la date d’effet du contrat frais de santé collectif conclu par votre employeur,

• à la date de votre entrée dans la catégorie de personnel assurée.

Les membres de votre famille bénéficient de la garantie au plus tôt à la date d’effet du contrat, ou à la date à

laquelle ils répondent à la définition des bénéficiaires.

Suspension des garanties

Vous ne bénéficiez plus, ainsi que les membres de votre famille, des garanties lorsque votre contrat de travail est suspendu, pour toute autre cause que les congés annuels payés, une maladie, un accident, un congé de maternité ou de paternité.

Cessation des garanties

Vous cessez, ainsi que les membres de votre famille, de bénéficier des garanties Santé dès :

• que vous sortez de la catégorie de personnel à assurer,

• la date de rupture de votre contrat de travail,

• l’attribution de votre pension vieillesse de la Sécurité sociale sauf si vous bénéficiez du dispositif cumul

emploi-retraite (ou pension pour inaptitude au travail),

• la résiliation de ce contrat.

Portabilité des droits (Article L911-8 du Code de la SS)

En cas de rupture de votre contrat de travail ouvrant droit à indemnisation par l’assurance chômage, vous pouvez bénéficier, sous certaines conditions, du maintien temporaire des garanties du contrat d’assurance de l’entreprise

MODALITÉS CONTRATS Á OPTIONS

Règles relatives au changement de régime :

• En cas d’embauche ou suite à une évolution de la situation familiale (mariage, naissance, séparation, …) : prise d’effet à la date de l’embauche ou du changement de situation familiale, sous réserve de l’envoi d’un bulletin d’affiliation mentionnant la formule de garantie choisie dans les 30 jours suivant la date de l’embauche ou du changement de situation de famille (accompagné du justificatif correspondant).

• Dans les autres cas : prise d’effet au 1er janvier, sous réserve de l’envoi d’un bulletin d’affiliation mentionnant la formule de garantie choisie au minimum 30 jours avant, soit au plus tard le 30 novembre de l’année précédente.

.

BÉNÉFICIAIRES

• vous en tant que salarié,

• votre conjoint, non séparé de corps, ni divorcé et bénéficiant d'un régime de Sécurité sociale.

Est assimilé au conjoint, le partenaire lié par un Pacte civil de solidarité ou, à défaut, le concubin sous réserve que vous soyez tous deux libres de tout engagement (mariage ou PACS).

• vos enfants à charges et ceux de votre conjoint, partenaire de PACS ou concubin, sous réserve : A - d’une part :

  • qu’ils soient âgés de moins de 21 ans ;

  • qu’ils soient âgés de moins de 28 ans sous réserve d’une des conditions suivantes ;

    • qu’ils poursuivent leurs études et ne disposent pas de ressources propres provenant d’une activité salariée, sauf emplois occasionnels ou saisonniers durant les études ou emplois rémunérés mensuellement moins de 65 % du SMIC ;

    • Qu’ils suivent une formation en alternance ou se trouvent sous contrat d’apprentissage ;

    • Qu’ils soient inscrits au Pôle emploi comme primo demandeur d’emploi ou effectuent un stage préalablement à l’exercice d’un premier emploi rémunéré ;

  • quel que soit leur âge, qu’ils bénéficient d’une allocation prévue par la législation sociale en faveur des personnes en situation de handicap ou qu’ils soient titulaires de la carte mobilité inclusion portant la mention invalidité prévue à l’article L 241-3 du Code de l’action sociale et des familles, sous réserve que l’invalidité ait été reconnue avant la limite d’âge prévue ci-dessus (21 ou 28 ans sous conditions).

B - et d’autre part :

• qu’ils bénéficient d’un régime de Sécurité sociale du fait de votre affiliation, de celle de votre conjoint, de votre partenaire de PACS, de votre concubin ou d’une affiliation personnelle ;

• et qu’ils soient fiscalement à votre charge, c’est à dire pris en compte pour l’application du quotient familial ou qu’ils perçoivent une pension alimentaire que vous déduisez fiscalement de votre revenu global.

LE RESEAU DE SOINS CARTE BLANCHE

Il compte plus de 16 000 professionnels de santé référencés (opticiens, dentistes, audioprothésistes…) qui s’engagent sur :-

• tarifs négociés,

• des critères de qualité de prestations et de services,

• la dispense de l’avance des frais.

ASSISTANCE

L’assureur met en œuvre des services complémentaires pour les

personnes bénéficiaires des garanties du contrat Santé.

Ces services peuvent intervenir en cas de maladie, d’hospitalisation, d’accident ou de décès, pour l’ensemble des bénéficiaires du contrat, en France comme à l’étranger.

Contact direct 09 79 99 03 46 (code

convention : 420 12 02)

Pour poser vos questions ou constituer votre dossier

DESCRIPTIF DES GARANTIES

Dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés

Définitions des verres simples, complexes et très complexes (décret 2019-21 du 11 janvier 2019) :

Verres simples: verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre-6,00 et + 6,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.

Verres complexes : verres unifocaux qui ne font pas partie des verres simples ; verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre-4,00 et + 4,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.

Verres très complexes: verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques qui ne font pas partie des verres complexes

Dents visibles : incisives, canines, 1ères prémolaires.

* Tels que définis réglementairement et visés à l’article R. 871-2 du code de la Sécurité sociale.

** Et, sauf cas de renouvellements anticipés autorisés dont évolution de la vue, par période d’un an pour les enfants de moins de 16 ans et par période de 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur.

*** Comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la SS, dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention tels que prévue à l'article 162-9 du code de la SS (Prix Limite de Vente - PLV) ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article L162-14-2 du code de la SS et sous déduction du Montant Remboursé SS (MR).

**** Comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités et fixés par la convention tels que prévue à l'article L.162-9 du code de la Sécurité Sociale.

Pour l’application des garanties mentionnées, seules font foi les conditions générales et particulières du contrat souscrit par l’entreprise.

Lexique

RO Régime Obligatoire

FR Frais Réels

BR Base de Remboursement du Régime Obligatoire

d’Assurance Maladie.

BBR Base de Remboursement Reconstituée

MR Montant Remboursé par le Régime Obligatoire

d’Assurance Maladie.

TM Ticket Modérateur

PLV Prix Limite de Vente dans le cadre du 100% santé

PMSS Plafond Mensuel de la Sécurité sociale

DPTAM Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (CAS : Contrat d’accès aux soins OPTAM : Option Pratique Tarifaire maîtrisé - OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire maîtrisé – Chirurgie Obstétrique)

.

RECLAMATION ET MEDIATION

En cas de réclamation, vous pouvez adresser à Cogévie un courrier à l’adresse suivante : Cogévie Santé – Traitement des réclamations, BP 20404, 44004 Nantes Cedex 1 ou par courriel à contact.sante@cogevie.fr. Si un désaccord subsiste, vous avez la possibilité de saisir le médiateur.

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Capital social : 500 000 €

534 890 025 RCS Nantes

ORIAS : 12064619

(vérifiable sur www.orias.fr)

Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière conformes aux articles L 512-6 et L 512-7 du Code des assurances -Sous le contrôle de l’ACPR 4 place de Budapest CS 92459 75436 Paris Cedex 09 (www.acpr.banque-france.fr) -Cogévie exerce son activité en application des dispositions de l’article L 520-1 llb du Code des assurances. La liste des assureurs partenaires est disponible sur demande. Réclamation : COGEVIE / Service Réclamation : BP 20404 -44004 NANTES Cedex 1 ou reclamation@cogevie.fr . Vous avez également la possibilité de vous adresser directement au médiateur compétent. Nous vous invitons à consulter les conditions générales de votre contrat ou nous restons à votre disposition pour vous communiquer les coordonnées et les modalités de saisies du médiateur sur simple demande : Cogevie Service Réclamation BP 20404 44004 NANTES CEDEX 1