ACCORD D’ENTREPRISE INSTITUANT UN REGIME DE PREVOYANCE (Frais de santé)

ENTRE LES SOUSSIGNÉS :

La société GENIE FRANCE,

Société à responsabilité limitée,

Dont le siège social est situé 1, rue Joseph Fourier, 28000 Chartres,

Inscrite au Registre du Commerce et des Sociétés de Chartres,

Sous le n° SIREN 420 317 703.

Représentée par X, en qualité de X, ayant tous pouvoirs aux fins des présentes.

Ci-après dénommée « la société »

D'UNE PART

ET :

Le Comité social et économique, ayant pris sa décision à l’unanimité, le CSE étant constitué d’un membre titulaire unique, lors de la réunion du 22 septembre 2023, dont le procès-verbal est annexé au présent accord d’entreprise, représenté par son membre titulaire unique, X, dûment habilité aux fins des présentes.

D'AUTRE PART

• PREAMBULE

Dans le cadre d’une volonté permanente d’amélioration de la couverture sociale de
ses salariés, les parties prenantes au présent accord ont considéré qu’il était opportun de faire évoluer le régime de frais de santé, suite à la demande des salariés présentée par le membre titulaire unique du Comité social et économique, X, lors de la réunion du 26 mai 2023, actuellement en vigueur au sein de la société.

A cet effet, un courrier de dénonciation a été notifié au membre titulaire unique du Comité social et économique, X, lors de la réunion mensuelle en date du 08 août 2023 et déposé sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail le dit jour.

L’évolution de ce régime est justifiée par les modifications apportées par le Décret
n°2021-1002 du 30 juillet 2021 relatif aux critères objectifs de définition des catégories de salariés bénéficiaires d'une couverture de protection sociale complémentaire collective et l’instruction ministérielle du 17 juin 2021 relative au traitement social du financement patronal de la prévoyance complémentaire collective et obligatoire en cas de suspension du contrat de travail.

Aussi, soucieuse d’améliorer la protection sociale en vigueur, les parties prenantes décident de convenir, dans le cadre du présent accord, des nouvelles modalités de ce régime frais de santé.

L’adhésion à ce nouveau régime, qui répond aux dispositions de l’article L. 242-1 alinéas 6 et 8 du Code de sécurité sociale, sera obligatoire pour l’ensemble du personnel à compter de la date d’entrée en application du présent accord.

L’engagement pris par les parties prenantes de faire bénéficier les salariés concernés et leurs ayants droits de façon obligatoire de ces garanties l’est pour une durée indéterminée.

Il pourra être révisé ou dénoncé, conformément à la procédure prévue pour la modification et la dénonciation des accords collectifs d’entreprise en vigueur à cette date.

Le présent accord rappelle les caractéristiques du régime.

• Article 1 : Objet

L’objet du présent accord est d’instituer un système de garanties collectives de frais de santé obligatoire permettant aux salariés visés à l’article 2 ci-après, de bénéficier d’un contrat d'assurance de groupe, en vue de la mise en place d'un régime de frais de santé.

Les prestations, telles qu’en vigueur à la date de prise d’effet du régime, sont résumées, à titre d'information, dans le document joint en annexe.

Toutefois, ces prestations ne constituent, en aucun cas, un engagement pour la société, qui n’est tenue, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations. En conséquence, les prestations figurant en annexe, relèvent de la seule responsabilité de l'organisme assureur.

Les garanties étant pour certaines d'entre elles, fonction du régime de base de la sécurité sociale, le régime de prévoyance ne saurait se substituer automatiquement, en cas de désengagement partiel de celle-ci.

• Article 2 : Adhésion

L’adhésion au régime est obligatoire à compter de la date d’effet visée à l’article 10
des présentes, pour l’ensemble des salariés appartenant à la liste des bénéficiaires définie ci-après.

2.1 Salariés bénéficiaires

L’adhésion au régime est obligatoire pour l’ensemble du personnel de la société sans condition d’ancienneté.

L'adhésion au régime est obligatoire pour tous les salariés visés ci-dessus qui ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.

2.2 Ayants droits

Bénéficient de ce régime, à titre obligatoire, les ayants droits des salariés désignés ci-dessus.

Sont considérés comme ayants droits, conformément aux dispositions de l’article L.434-8 du Code de la sécurité sociale :

• Le conjoint, le concubin ou le partenaire lié par un Pacte civil de solidarité du salarié ;

• Les enfants du salarié adhérent, ceux de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un Pacte civil de solidarité, jusqu’au 31 décembre qui suit leur 20^ème anniversaire ou leur 28^ème anniversaire s’ils sont étudiants, apprentis, intérimaires, à la recherche d’un emploi, en contrat à durée déterminée ou contrat d’insertion professionnelle ;

• Les enfants du salarié adhérent ou de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un Pacte civil de solidarité, en situation du handicap ayant un taux d’incapacité supérieur ou égal à 80 % reconnu par le régime d’assurance maladie obligatoire français.

2.3 Dispenses d’affiliation

Le respect du caractère collectif et obligatoire exige que tous les salariés visés à l’article 2.1 des présentes, adhèrent au régime.

Sont cependant dispensés d’affiliation, sans que le bénéfice des exonérations sociales ne soit remis en cause, conformément à l’article R. 242-1-6 du Code de la sécurité sociale :

• Les salariés bénéficiaires de la CMU-C ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). Jusqu’à la date à laquelle ils cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

• Les salariés titulaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission, d’une durée inférieure à trois mois et s’ils justifient bénéficier d’une couverture « frais de santé » respectant les obligations du « contrat responsable » ;

• A condition de le justifier avant le 31 janvier de chaque année, les salariés qui bénéficient par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droits, d'une couverture collective relevant de l'un des dispositifs de protection sociale complémentaire suivants (art. D. 911-2 du Code de la sécurité sociale) :

• Dispositif de protection sociale complémentaire présentant un caractère collectif et obligatoire. La dispense d’adhésion ne peut jouer, que pour un salarié ayant-droit au titre de la couverture collective et obligatoire dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise ;

• Régime local d’Alsace-Moselle ;

• Régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie
  des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;

• Mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 ;

• Régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ;

• Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF) ;

• Les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure.
  La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel. Si le contrat prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite.

Conformément à l’article R. 242-1-6 du Code de la sécurité sociale, le présent accord institue les cas de dispenses suivants :

- Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

- Les salariés et apprentis titulaires d’un CDD ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier par écrit, en produisant tous documents, d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

- Les salariés et apprentis titulaires d’un CDD ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à 12 mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs.

Chaque dispense résulte d’une demande explicite du salarié traduisant un consentement libre et éclairé de ce dernier. Cette demande de dispense peut se matérialiser par :

• Lettre recommandée avec accusé de réception ;

• Courriel avec accusé de réception ;

• Courrier remis en main propre.

Pour effectuer leur demande de dispense, les salariés doivent retourner le formulaire joint en annexe.

Toute demande effectuée post date ne sera pas prise en compte pour la durée de l’exercice, le salarié ayant toujours la possibilité de présenter une nouvelle demande l’année suivante.

Les demandes de dispense doivent être réitérées annuellement.

Lorsqu’il effectue sa demande, le salarié doit retourner le justificatif correspondant à sa situation.

En l’absence de justificatif communiqué dans les conditions susvisées, l’adhésion sera obligatoire.

2.4 Versement santé

Conformément aux articles L. 911-7-1 et D. 911-8 du Code de la sécurité sociale, les salariés définis ci-après ont droit au versement d’une aide individuelle de l’employeur, dite « versement santé », en lieu et place de leur affiliation audit régime complémentaire « frais de santé ».

Les salariés visés par ce dispositif doivent remplir les conditions cumulatives suivantes :

• Ils doivent bénéficier de la dispense de droit offerte aux salariés en contrat de mission ou en contrat à durée déterminée dont la durée de la couverture collective obligatoire dont ils pourraient prétendre est inférieure à 3 mois (durée appréciée à compter de la date de prise d’effet du contrat de travail et hors portabilité).

• Ils doivent, en outre, être couverts par un contrat d’assurance maladie complémentaire portant sur la période concernée et respectant le cahier des charges des contrats responsables tel que défini aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du Code de la sécurité sociale. Les salariés concernés doivent justifier de cette couverture.

En tout état de cause, cette aide financière de l’employeur ne peut être cumulée avec :

• Le bénéfice de la Couverture maladie universelle complémentaire (article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale) ;

• Le bénéfice de l’Aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire santé (article L. 863-1 du Code de la sécurité sociale) ;

• Le bénéfice, y compris en tant qu’ayant-droit, d’une couverture collective et obligatoire ;

• Le bénéfice d’une couverture complémentaire donnant lieu à la participation financière d’une collectivité publique.

Le montant du « versement santé » est calculé mensuellement sur la base du montant de référence auquel est appliqué un coefficient multiplicateur. Il est fonction du financement mis en œuvre en application des articles L. 911-7 et L. 911-8 du Code de la sécurité sociale, de la durée du contrat et de la durée du travail prévue par celui-ci.

Le montant de référence correspond à la contribution mensuelle de l’employeur à
la complémentaire santé d’entreprise pour la catégorie à laquelle appartient le salarié concerné et pour la période concernée.

En tout état de cause [ou en l’absence de montant identifiable], le montant de référence en 2023, ne peut être inférieur à 19,80 euros (ou 6,61 euros pour les salariés relevant à titre obligatoire du régime local d’Alsace-Moselle).

Pour déterminer le montant du « versement santé », la société applique au montant de référence un coefficient multiplicateur de :

• 125 % pour les salariés bénéficiant d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission.

• 105 % pour les salariés en CDI.

• Article 3 : Suspensions de contrat de travail

3.1 Suspension indemnisée du contrat de travail

Le caractère collectif et obligatoire d’un régime oblige au maintien des régimes de prévoyance complémentaire, dans tous les cas de suspension du contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, donnant lieu à une indemnisation, qu’il s’agisse :

• d’un maintien total ou partiel de salaire,

• d’un revenu de remplacement,

• d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par ce dernier ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers.

Dans une telle hypothèse, l’employeur verse une contribution calculée selon les règles applicables à la catégorie dont relève le salarié pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisé. Parallèlement, le salarié doit continuer à acquitter sa propre part de cotisations.

Les causes de suspension du contrat de travail permettant le maintien des garanties sont les suivantes :

• Un congé maladie ;

• Un congé maternité, paternité ou adoption ;

• Une absence pour accident du travail ou maladie professionnelle ;

• Un congé pour enfant malade (article L. 1225-61 du Code du travail) ;

• Un congé individuel de formation ;

• Une activité partielle ou activité partielle de longue durée.

Lorsque le contrat de travail du salarié a été suspendu, la cotisation due au titre du régime frais de santé reste calculée comme indiqué dans l’article 7 des présentes.

3.2 Suspension non indemnisée du contrat de travail

Les garanties collectives de frais de santé sont maintenues lorsque le contrat de travail du salarié est suspendu sans être indemnisé, à condition que le salarié en fasse la demande.

Le salarié prend à sa charge l’intégralité de la cotisation.

Lorsque le contrat de travail du salarié est suspendu sans indemnisation, le salarié devra faire parvenir le montant de la cotisation directement à AON.

Si le salarié ne s’acquitte pas du montant de sa cotisation, ses garanties sont suspendues à l’issue d’un délai d’un mois (article L. 113-3 du Code des assurances).

• Article 4 : Portabilité

En application de l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale, le maintien des prestations de garantie frais de santé est assuré à titre gratuit, à la date de leur départ de l’entreprise, dans les conditions applicables aux salariés de l’entreprise, aux anciens salariés dont le contrat de travail est rompu, excepté en cas de faute lourde.

Les conditions sont les suivantes :

1° Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ;

2° Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;

3° Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'entreprise ;

4° Le maintien des garanties ne peut conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage qu'il aurait perçues au titre de la même période ;

5° L'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;

6° L'employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa.

Le présent article est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement des garanties mentionnées au premier alinéa à la date de la cessation du contrat de travail.

Les anciens salariés de l’entreprise, bénéficiaires du dispositif de portabilité pourront donc conserver le bénéfice du présent régime de remboursement des frais de santé dans les termes et conditions prévus par ces textes.

L’ancien salarié bénéficie du maintien des garanties dès le lendemain de la rupture de son contrat de travail, s’il en fait la demande auprès de l’organisme assureur, dans un délai maximum de 6 mois, à compter de la rupture de son contrat.

• Article 5 : Sortie de groupe

Conformément aux dispositions de l’article 4 de la loi Evin, tout salarié bénéficiaire du régime de frais de santé, quittant l’entreprise, pourra bénéficier d’un tarif « sortie de groupe », s’il en fait la demande auprès de l’organisme assureur, dans un délai maximum de 6 mois, à compter de la rupture de son contrat ou à compter de la date de fin de la portabilité, si le salarié en a bénéficié.

L'organisme de prévoyance devra adresser aux salariés quittant l’entreprise, une proposition de maintien de couverture au plus tard dans un délai de 2 mois à compter de la cessation du contrat de travail.

Seul le salarié peut bénéficier de ce contrat, ses ayants droits ne le peuvent pas.

L’assurance peut augmenter les cotisations dues par le salarié lorsqu’il souscrit à un contrat individuel au titre de l’article 4 de la loi Evin. Toutefois :

• La 1^ère année : le tarif pratiqué doit être identique à ceux des actifs,

• La 2^ème année : le tarif pratiqué ne peut être supérieur de plus de 25 % au tarif
  des actifs,

• La 3^ème année : le tarif pratiqué ne peut être supérieur de plus 50 % au tarif des actifs.

• Article 6 : Garanties

Le régime frais de santé mis en place dans le cadre des présentes est présenté en annexe.

Les garanties proposées dans le cadre du présent accord sont conformes au cahier des charges « contrat responsable ».

• Article 7 : Cotisations

A titre informatif et en application de l’article R. 242-1-4 du Code de la sécurité sociale, les cotisations servant au financement du régime de remboursement des frais de santé sont, à la date de signature des présentes, les suivantes :

Les cotisations servant au financement du contrat d'assurance de remboursement de frais médicaux s’élèvent à un montant correspondant à 6,78 % du plafond de la sécurité sociale.

Pour information, le plafond mensuel de la sécurité sociale est fixé, pour l’année 2023, à 3 666 €. (Arrêté du 09 décembre 2022 portant fixation du plafond de la sécurité sociale pour 2023).

La cotisation servant au financement du régime de remboursement des frais de santé est, à la date de signature des présentes, la suivante :

Part salariale	Part patronale	Total
0,8183 %	5,9617 %	6,78 %

Les options surcomplémentaires facultatives, sont financées exclusivement par le salarié.

Toute évolution ultérieure de la cotisation sera répercutée dans les mêmes proportions que les cotisations initiales entre l'entreprise et les salariés, sans qu’il soit nécessaire de formaliser cette évolution.

• Article 8 : Organisme assureur

La gestion du régime de remboursement de frais de santé est confiée à un organisme assureur extérieur à la société.

La gestion du régime de remboursement de frais de santé est confiée à l’organisme assureur Plan santé.

Conformément à l'article L. 912-2 du Code de la sécurité sociale, dans un délai qui ne pourra excéder 5 ans à compter de la date d'effet du présent accord, le choix de l'organisme assureur sera réexaminé.

Ces dispositions n’interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou
le non-renouvellement du contrat collectif et la modification corrélative du présent accord.

• Article 9 : Informations

9.1 Informations collectives

La direction sera informée chaque année des comptes de résultats de l’année écoulée, cela afin d'assurer un suivi de la consommation médicale et d'agir préventivement.

9.2 Information individuelle

En sa qualité de souscripteur, la société remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d'information détaillée résumant notamment les garanties et leurs modalités d'application.

La notice d’information sera annexée au contrat de travail du salarié bénéficiaire du régime, ou remise en main propre.

Les salariés de la société seront informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification des garanties.

• Article 10 : Dispositions finales

10.1 : Date d’application

Le présent régime est institué pour une durée indéterminée à compter du 1^er janvier 2024.

Il est ici rappelé, que le présent accord se substitue à compter du 1^er janvier 2024, et de plein droit aux dispositions qu’il modifie.

Les parties conviennent également que le présent accord se substitue aux usages et engagements unilatéraux ayant le même objet.

10.2 : Economie de l’accord

La nullité qui affecterait l’une des clauses de cet accord, ne remettrait pas en cause les autres clauses de celui-ci.

10.3 : Dénonciation

Les parties signataires du présent accord ont la faculté de le dénoncer selon les dispositions prévues à l’article L.2261-9 du Code du travail par lettre recommandée avec accusé de réception, sous réserve d’un préavis de 3 mois.

En cas de dénonciation par l’une des parties, le présent accord continuera à s’appliquer jusqu’à ce qu’un nouvel accord lui soit substitué et au plus tard pendant un an à compter de l’expiration du délai de préavis, conformément à l’article L 2261-10 du Code du travail.

La dénonciation du présent accord - en l’absence d’un nouvel accord de substitution - sera accompagnée d’une résiliation du contrat d’assurance.

Le contrat peut être résilié infra-annuellement et sans frais après l'expiration d'un délai d'un an à compter de la date de souscription, en application de l’article L.113-15-2 du Code des assurances.

La dénonciation du présent accord doit intervenir concomitamment à la résiliation du contrat d’assurance.

La résiliation, par l'organisme assureur du contrat ci-après annexé emporterait de plein droit caducité des présentes par disparition de son objet.

La dénonciation sera constatée par le procès-verbal signé par les parties, et notifié à la DREETS.

10.4 : Révision

Conformément aux dispositions des articles L. 2222-5 et L. 2261-7-1 du Code du travail, le présent accord pourra faire l'objet d'une révision.

Le présent accord pourra également évoluer en fonction des difficultés rencontrées dans son application.

Chaque partie signataire peut donc demander la révision de tout ou partie du présent accord.

Sont également habilitées à engager la procédure de révision de l’accord de la société :

- jusqu'à la fin du cycle électoral au cours duquel cet accord a été conclu, une ou plusieurs organisations syndicales de salariés représentatives dans le champ d'application de l'accord et signataires ou adhérentes de cet accord ;

- à l'issue de cette période, une ou plusieurs organisations syndicales de salariés représentatives dans le champ d'application de l'accord.

Chaque organisme habilité peut donc demander la révision de tout ou partie du présent accord, selon les modalités suivantes :

- la demande de révision doit être portée par lettre recommandée avec avis de réception ou remise en mains propres, à la connaissance des parties contractantes.

- une réunion de négociation doit alors être mise en place dans le délai de deux mois à compter de la réception de cette demande, afin d’envisager la conclusion d’un avenant de révision.

Durant la négociation, les dispositions en cause resteront en vigueur, jusqu'à la conclusion de l'avenant modificatif.

Cet avenant de révision, conclu dans le cadre des dispositions légales, se substituera alors de plein droit aux dispositions du présent accord qu’il modifie.

10.5 : Commission de suivi

Le suivi de l’application du présent accord sera assuré par une commission de suivi, composée du représentant de l’employeur dûment habilité à cet effet, et des représentants du personnel membres du CSE.

La durée de vie de la commission est calquée sur celle du présent accord collectif.

Le rôle de cette commission est de traiter de toute difficulté dans l’application du présent accord et ses modalités de mise en œuvre. Il s’agira notamment de veiller à l’application dans la société, des mesures visées par le présent accord, de proposer des mesures d’ajustement au regard des difficultés rencontrées, de donner une interprétation et un avis sur des difficultés qui pourraient surgir dans l’interprétation des dispositions du présent accord.

Les réunions de la commission seront présidées par le chef de la société ou l’un de ses représentants qui devra prendre l’initiative de convoquer la commission de suivi aux échéances prévues.

A compter de la date d’entrée en application du présent accord, la période sera d’une réunion tous les deux ans.

10.6 : Dépôt et publication

Son existence figurera aux emplacements réservés à la communication avec le personnel.

Le présent accord fera l’objet d’un dépôt sur la plate-forme de téléprocédure du ministère du Travail « TéléAccords » accessible depuis le site internet www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr.

Un exemplaire sera adressé au greffe du Conseil des prud’hommes compétent.

Pour les détails d’application du présent accord et pour tout ce qui n’y serait pas stipulé, les parties déclarent se référer à la réglementation en vigueur.

Fait à Chartres, le 22 septembre 2023

Pour la société Pour le Comité social et économique

X X

X

ANNEXES

GENIE FRANCE

1 rue Joseph Fourier

28000 CHARTRES

NAF : 4669B

SIRET : 42031770300031

DEMANDE DE DISPENSE FRAIS DE SANTE

Attestation sur l'honneur

ATTESTATION A COMPLETER PAR LE SALARIE NE SOUHAITANT PAS ADHERER ET A REMETTRE A L'EMPLOYEUR

Je soussigné(e),

NOM Prénom

ADRESSE

Atteste sur l'honneur que je me trouve dans l'une des situations suivantes et souhaite, en conséquence, ne pas être affilié(e) au régime complémentaire santé obligatoire :

• Bénéficiaire de la CMUC ou de l'Aide à l'acquisition d'une Complémentaire Santé. (La dispense ne peut jouer que jusqu'à l'expiration des droits à la CMUC ou l'ACS).

• Couvert par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure (la dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat d’assurance santé individuel).

• Bénéficiaire, pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayant droit, d'une couverture frais de santé au titre d'un autre emploi, relevant de l'un des dispositifs suivants :

- Régime de prévoyance complémentaire collectif obligatoire (en qualité d’ayant droit).

- Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle

- Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières

- Régime de prévoyance de la Fonction publique d'Etat issu du décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007

- Régime de prévoyance de la Fonction publique territoriale issu du décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011

- Contrat d'assurance de groupe "Madelin" issu de la loi n°94-126 du 11 février 1994

- Régime spécial de Sécurité Sociale des Gens de Mer (ENIM)

- Caisse de Prévoyance et de Retraite des Personnels de la SNCF (CPRPSNCF)

• Salarié(e) titulaire d'un CDD ou d'un contrat de mission dont la durée d'adhésion au régime obligatoire frais de santé est inférieure à trois mois (durée de portabilité au terme du contrat non comprise), sous condition de justifier être couvert par un contrat responsable.

L'organisme auprès duquel je suis affilié(e) est le suivant (nom et coordonnées) :

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Ma couverture arrivera à échéance le : _ _ /_ _ /_ _ _ _.

J'ai été préalablement informé(e) par mon employeur des conséquences de la renonciation au bénéfice du régime collectif et obligatoire de frais de santé. En renonçant à l'affiliation au régime de frais de santé, je renonce à tout remboursement au titre dudit régime si j'ai des frais de santé ou d'hospitalisation ainsi qu'au versement des prestations du régime en cas de maladie ou d'accident. Je renonce également à la part patronale des cotisations, au bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de l'article 4 de loi Evin.

En outre, j'ai été informé(e) que je pouvais revenir sur ma décision à tout moment et solliciter auprès de mon employeur, par écrit, mon adhésion à la garantie frais de santé.

L'adhésion prend alors effet le premier jour du mois qui suit ma demande. Cette adhésion sera alors irrévocable.

Fait à ___________________________le _ _ / _ _ / _ _ _ _.

Signature obligatoire du salarié