Accord collectif d’entreprise
instituant un régime complémentaire
« frais de santé »

ENTRE LES SOUSSIGNES

L’entreprise LISI MEDICAL ORTHOPAEDICS, dont le siège social est situé 203 Bld de la grande Delle à 14200 Hérouville Saint Clair, immatriculée au RCS de CAEN sous le numéro 59 116 230, représentée par **************, en sa qualité de Directeur d’Usine,

ci-après dénommée « l’entreprise » ou « l’employeur » ou « la société », d'une part,

ET

Les organisations syndicales représentatives de salariés :

• le syndicat CFDT représenté par ***********, délégué syndical

• le syndicat CFE-CGC représenté par *********, délégué syndical

d'autre part.

Après avoir rappelé que :

Les organisations syndicales représentatives dans l’entreprise et la direction se sont réunies pour mettre en place un régime de prévoyance complémentaire « Frais de santé » , afin de réaliser dans un esprit de solidarité, une mutualisation des risques entre les salariés, et de permettre au personnel de profiter des dispositions favorables de l’article 83-1° quater du code général des impôts et de l’article L.242-1, 6° et 8° alinéas du code de la sécurité sociale.

La protection sociale complémentaire constitue un élément important de la politique sociale d’une entreprise pour assurer aux salariés une couverture satisfaisante des principaux risques de santé.

Le présent accord vise à instaurer et présenter les modalités et les conditions du régime complémentaire obligatoire frais de santé.

Il est rappelé que le comité social et économique (CSE) a été informé et consulté sur ce projet d’accord, suite à la tenue de commission mutuelle sur le sujet, et que, sur recommandation de la commission mutuelle, il a exprimé son avis favorable lors de la réunion du 20 décembre 2022.

Il a donc été décidé ce qui suit, en application de l'article L.911-1 du Code de la sécurité sociale, après information et consultation du comité social et économique (CSE).

Article 1 : Objet

Cet accord a pour objet de matérialiser la mise en place par l’entreprise d’un régime collectif et obligatoire « frais de santé » souscrit par l’entreprise.

Conformément à l’article L.912-2 du code de la sécurité sociale, le choix de l’organisme assureur sera réexaminé par l’entreprise en vue de l’optimisation des garanties, au moins une fois tous les 5 ans.

Cette disposition n’interdit pas, avant cette date, la résiliation ou le non-renouvellement par l’employeur du contrat de garanties collectives et la modification corrélative du présent accord.

Article 2 : Adhésion des salariés

2.1.

Salariés bénéficiaires

Le présent accord met en place un régime de prévoyance complémentaire «Frais de santé» au bénéfice de l’ensemble du personnel salarié de l’entreprise sans condition d’ancienneté

2.2.

Caractère obligatoire de l’adhésion

L' adhésion au régime des salariés entrant dans la catégorie de bénéficiaires définies à l’article 2.1 du présent accord est obligatoire. Cette obligation résulte de la signature du présent accord par les organisations syndicales représentatives des salariés dans l’entreprise, et s'impose dans les relations individuelles de travail. Les salariés concernés ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.

Peuvent, sur leur demande, être dispensés d’affiliation :

• Les salariés qui peuvent bénéficier d’une dispense de plein droit, dans les conditions prévues par la réglementation en vigueur (articles L. 911-7, R.242-1-6 et D. 911-2 du code de la sécurité sociale) :

• Conformément à l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale les salariés et apprentis titulaires d'un contrat à durée déterminée peuvent demander par écrit, quelle que soit leur date d'embauche, une dispense d'affiliation. Si le contrat à durée déterminée est supérieur à 12 mois, le salarié doit justifier par écrit, à l'appui de sa demande, d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties. Si le contrat est inférieur à 12 mois, aucune justification ne lui sera demandée.

• Conformément à l'article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale les salariés à temps partiel et apprentis peuvent demander, quelle que soit leur date d'embauche, à être dispensés d'affiliation si cette affiliation les conduit à verser une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

• Quelle que soit leur date d'embauche, et conformément à l'article D. 911-2 du code de la sécurité sociale, les salariés bénéficiaires d'une aide au titre de la complémentaire santé solidaire visée à l'article L. 861-3 du même code, peuvent bénéficier d'une dispense d'affiliation jusqu'à l'échéance de leur contrat de prévoyance individuel, sous réserve d'en faire la demande à la société dans les conditions fixées réglementairement

• Quelle que soit leur date d'embauche, et conformément à l'article D. 911-2 du code de la sécurité sociale, les salariés déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé peuvent être dispensés d'affiliation au régime frais de santé jusqu'à l'échéance de leur contrat individuel et sous réserve d'en faire la demande à la société, dans les conditions fixées réglementairement

• Conformément à l'article D. 911-2 du code de la sécurité sociale, les salariés bénéficiaires d'un autre régime collectif de prévoyance conforme à ceux fixés par arrêté ministériel, y compris en qualité d'ayant droit, peuvent demander, par écrit, à être dispensés d'affiliation

• Conformément à l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale, les salariés en contrat à durée déterminée ou contrat de mission dont la durée de couverture collective et obligatoire frais de santé dont ils bénéficient est inférieure à 3 mois peuvent demander à être dispensés d'affiliation à ce régime.

Chaque dispense d’affiliation devra faire l’objet d’un refus écrit de s’affilier des salariés concernés faisant état des garanties auxquelles ils renoncent, accompagné des justificatifs correspondants.

Toute demande de dispense d’affiliation doit être formalisée par le salarié à l’aide du formulaire fourni par l’entreprise (ci-annexé).

Concernant les dispenses qui s’appliquent à la mise en place des garanties ou au moment de l’embauche, les salariés concernés devront en faire la demande dans les 2 mois de la mise en place du présent régime ou de la date de leur embauche si elle est postérieure.

Chaque année les intéressés devront délivrer un justificatif prouvant que leur situation permet le bénéfice desdites dispenses d’affiliation.

Les intéressés seront tenus de cotiser au régime lorsqu’ils cesseront de justifier de l’une de ces situations.

Les salariés dispensés d’affiliation sont réaffiliés par l’employeur s’ils en font la demande. La réaffiliation prend effet le 1^er jour du mois suivant celui au cours duquel la demande est faite.

2. 3

Adhésion des ayants droit

Le caractère obligatoire de l’affiliation des ayants droit du salarié (tels que définis par le contrat d’assurance) est précisé à l’article 4 « Cotisations » ci-après.

Article 3 : Prestations

La couverture mise en place au titre du présent accord couvre les frais relatifs aux frais de soins de santé.

Ces garanties souscrites auprès de l’organisme assureur, par accord des parties, sont annexées au présent accord à titre informatif.

Les garanties souscrites font l’objet d’une notice d’information.

Les prestations sont garanties par l’organisme assureur et relèvent de sa seule responsabilité au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties. En aucun cas les garanties ne sauraient constituer un engagement pour l’entreprise, qui n’est tenue, à l’égard des salariés, qu’au seul paiement des cotisations.

Les garanties souscrites sont conformes aux dispositions visant les contrats responsables (obligations et interdictions de prise en charge) telles que fixées aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale. Les garanties sont également conformes à l’obligation de couverture minimale « ANI » fixée au articles L.911-7 et D.911-1 et suivants du même Code.

Toute réforme législative ou réglementaire, ayant pour effet de modifier la définition des contrats « responsables », ou les conditions d’exonérations sociale et fiscale ou de déductibilité, s’appliquera de plein droit au présent régime. Les garanties seront automatiquement adaptées, de telle sorte que le régime mis en place réponde en permanence à l’ensemble de ces dispositions, sans qu’il soit nécessaire de notifier un avenant au présent Accord.

Article 4 : Cotisations

4.1. Prise en charge des cotisations

Les cotisations correspondant aux adhésions obligatoires au présent régime sont prises en charge par l’employeur et par les salariés, dans les proportions suivantes :

• Part patronale : 60%

• Part salariale : 40%

Il est précisé que l’adhésion des ayants droit du salarié est obligatoire.

4. 2. Montant des cotisations obligatoires

A titre indicatif pour l’année 2023 les cotisations mensuelles par membre participant correspondant aux adhésions obligatoires, suite à une hausse de 3,80 %, sont les suivantes :

Catégorie de personnel	Cotisations globales obligatoires	Part salariale	Part patronale
	En 2023, en euros
Non Cadres	118,66	47,46	71,20
Cadres	164,70	65,88	98,82

Pour le montant et la répartition de la cotisation (part patronale/part salariale) seront considérés

• comme cadres les cadres au sens des articles 2.1 et 2.2 de l’ANI du 17 novembre 2017 relatif à la prévoyance des cadres

• et comme non-cadres les salariés non cadres à l’exclusion des articles 2.2. de l’ANI du 17 novembre 2017.

A compter de 2024, les catégories seront définies conformément à la nouvelle convention collective.

Article 5 : Evolution ultérieure de la cotisation

En cas d'évolution ultérieure des cotisations, liée notamment à un changement de législation ou à un mauvais rapport sinistres à primes, ou des charges de toute nature dues au titre du présent contrat (contributions, taxes, etc.) dont le paiement n’est pas expressément mis à la charge des salariés ou de l’employeur par la règlementation, celles-ci seront prises en charge par l'employeur et les salariés dans les mêmes proportions que celles prévues pour les cotisations initiales. 

Toutefois, par exception, si cette augmentation de cotisations dépassait 3 % des cotisations initiales, le montant de l’augmentation dépassant cette limite fera l’objet d’une nouvelle négociation et de la conclusion d’un avenant au présent accord.

A défaut d'avenant, ou dans l'attente de sa signature, les prestations seront réduites proportionnellement par l'organisme assureur, de telle sorte que le budget de cotisations défini ci-dessus suffise au financement du système de garanties. »

Article 6 : Sort des garanties en cas de suspension du contrat de travail

• Suspension du contrat de travail avec maintien total ou partiel de la rémunération :

Dans les cas de suspension du contrat de travail donnant lieu à un maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur ou au versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers (maladie, maternité etc..), la suspension du contrat de travail n’entraîne pas la suspension du bénéfice du présent régime pour le salarié concerné.

Le bénéfice du présent régime est également maintenu en cas de suspension du contrat de travail donnant lieu au versement d’un revenu de remplacement par l’employeur, y compris en cas d’activité partielle, activité partielle de longue durée ou de toute période de congé rémunéré par l’employeur.

L’employeur précomptera sur la rémunération maintenue la part de cotisations à la charge du salarié, l’employeur maintenant la part patronale. 

• Suspension du contrat de travail sans maintien total ou partiel de la rémunération 

Dans les cas de suspension du contrat de travail autres que ceux visés au paragraphe précédent (exemples : congé sabbatique, congé parental, congé sans solde, congé pour création d’entreprise, etc..) les garanties sont suspendues.

Toutefois, le salarié concerné peut, s’il le souhaite, conserver sa couverture à condition de s’acquitter directement auprès de l’organisme assureur par prélèvement automatique sur son compte bancaire, de la totalité des cotisations dues pour les salariés actif (part patronale et part salariale).

Par dérogation avec ce qui précède, les garanties sont maintenues au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour effectuer une période de réserve militaire ou policière moyennant le paiement des cotisations dans les mêmes conditions que les salariés en activité.

Article 7 : Sort des garanties en cas de rupture du contrat de travail

En application de l’article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, le maintien des prestations de remboursement frais de santé est garanti, à la date de leur départ de l’entreprise, dans les conditions applicables aux salariés de l’entreprise, aux anciens salariés dont le contrat de travail est rompu, excepté en cas de faute lourde, dans les conditions prévues par l’article L .911-8 du code de la sécurité sociale précité ainsi que par le contrat d’assurance et la notice d’information remise aux salariés.

Article 8 : Obligation d’information et conditions de suivi

En sa qualité de souscripteur, l’entreprise remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d'information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d'application.

Les salariés seront informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations afférentes aux garanties souscrites.

Il est rappelé que les salariés présents à la date de signature du présent accord ont reçu à leur affiliation ces documents d’information.

Enfin, conformément à l’article R. 2323-1 du code du travail, le comité social et économique (CSE) sera informé, et consulté préalablement à toute modification des garanties.

En outre, chaque année, le comité social et économique (CSE) aura communication du rapport annuel de l’organisme assureur sur les comptes du contrat, en application de l’article L. 2323-60 du code du travail (pour les entreprises de plus de 300 salariés).

L’instance en charge du suivi de cet accord et des comptes de résultat des différents contrats, sera la commission mutuelle (2 membres de chaque organisation signataire, 1 titulaire CSE par collège, 2 membres de la direction, 1 membre de Lisi Group + 1 ou 2 invités de l’organisme assureur). Cette commission se réunira 2 fois par an ou à la demande d’un des signataires du présent accord.

Article 9 : Durée-Révision-Dénonciation

Le présent accord est conclu pour une durée déterminée de 5 ans et prendra effet le 1^er janvier 2023 pour se terminer de plein droit le 31 décembre 2027.

Il se substitue à toutes les dispositions résultant d’accords collectifs, d’accords adoptés par référendum, de décisions unilatérales ou de toute autre pratique en vigueur dans l’entreprise et portant sur le même objet que celui prévu par le présent accord.

Il pourra, à tout moment, être modifié ou dénoncé en respectant la procédure prévue respectivement par les articles L.2222-5 et L.2222-6, L.2261-7 à L.2261-14 ainsi que les articles L.2261-1, L.2262-8, L.2231-6 et D.2231-9 du Code du travail.

Conformément aux articles L.2222-5, L.2261-7 et L.2261-8 du Code du travail et dans le respect des jurisprudences en vigueur, le présent accord peut être révisé.

La demande de révision, qui peut intervenir à l’initiative de l’employeur ou, à l’initiative des organisations syndicales représentatives signataires (ou adhérente) jusqu’à l’expiration du cycle électoral au cours duquel l’accord a été conclu, ou à l’initiative des organisations syndicales représentatives de salariés à l’issue de ce cycle doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires.

L’ensemble des partenaires sociaux se réunira alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de cette demande afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un avenant de révision.

L’éventuel avenant de révision se substituera de plein droit aux dispositions du présent accord qu’il modifiera.

En tout état de cause et sauf accord contraire des parties, y compris de l’organisme assureur, la dénonciation ne pourra avoir d’effet qu’en respectant les dispositions des conditions générales et des conditions particulières du contrat de l’assureur.

Article 10 : Dépôt et publicité

Conformément aux articles L.2231-6 et D.2231-2 du Code du travail, deux exemplaires du présent accord seront déposés auprès de la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi, ainsi qu’un exemplaire au secrétariat greffe du conseil de prud’hommes du lieu de sa conclusion.

Une version sur support électronique est également communiquée à la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi, du lieu de signature de l’accord.

Ces formalités de dépôt seront assorties, notamment, de la liste, en trois exemplaires, du/des établissements auxquels le présent accord s’applique, ainsi que de leurs adresses respectives.

En outre, un exemplaire original sera remis à l’entreprise et à chacune des organisations syndicales représentatives dans l’entreprise, qu’elle soit signataire ou non signataire du présent accord.

Enfin, en application des articles R.2262-1 et R.2262-2 du Code du travail, il sera transmis aux institutions représentatives du personnel et il sera fait mention de cet accord sur les panneaux réservés à la direction pour sa communication avec le personnel^.

A Hérouville Saint Clair le  20 – 12- 2022

Fait en 6 exemplaires originaux, dont deux pour les formalités de publicité.

Pour l’entreprise

Monsieur ***************, directeur d’usine

Pour la délégation syndicale CFDT

Monsieur ************, délégué syndical

Pour la délégation syndicale CFE-CGC

Monsieur ***************, délégué syndical

DEMANDE DE DISPENSE D’AFFILIATION AU RÉGIME FRAIS DE SANTE

[Attestation à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d’affiliation et à remettre à l’employeur].

(Attestation et justificatifs à conserver par l’employeur)

Je soussigné(e) : ……………………………………………………………………………………………………

Salarié(e) de l’entreprise LISI MEDICAL ORTHOPAEDICS, dont le siège social est situé 203 Bld de la grande Delle à 14200 Hérouville Saint Clair

Je demande par la présente à être dispensé d’adhésion au régime frais de santé collectif et obligatoire mis en place dans mon entreprise car je me trouve dans l’une des situations suivantes (case à cocher) :

□ Salarié(e) bénéficiaire d'une couverture complémentaire en application de l'article L.861-3  du Code de la Sécurité Sociale (complémentaire santé solidaire)

□ Salarié(e) déjà couvert(e) par une couverture complémentaire santé individuelle au moment de mon embauche ou de la mise en place de la couverture collective et obligatoire dans mon entreprise. [Renseigner dans ce cas le cadre « référence du contrat souscrit par ailleurs » en fin de document.]

Je bénéficie d’une dispense jusqu’à l’échéance de mon contrat, fixée au : ___ / ___ / ___ [Indiquer ici la date du renouvellement annuel de votre contrat.]

□ Salarié(e) bénéficiaire, en tant que salarié(e) ou en tant qu’ayant droit (par exemple au titre de mon conjoint), d’une couverture complémentaire santé au titre d’un des dispositifs suivants [cocher la case correspondante] :

Je m’engage à signaler à mon employeur la date à laquelle je cesse de bénéficier, le cas échéant, d’un de ces dispositifs.

□ Couverture collective obligatoire d’une autre entreprise ou de l’entreprise dans le cas des couples qui travaillent dans la même entreprise.

[Inscrire ici le nom et l’adresse de l’entreprise]

□ Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle.

□ Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) - au titre d’un autre emploi si j’utilise cette dispense en tant que salarié.

□ Protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique d’État ou de la fonction publique territoriale. [Renseigner dans ce cas le cadre « référence du contrat souscrit par ailleurs » en fin de document.]

□ Contrat d’assurance de groupe dit « Madelin » destiné aux travailleurs indépendants. [Renseigner dans ce cas le cadre « référence du contrat souscrit par ailleurs » en fin de document.]

□ Salarié en CDD ou en contrat de mission pour une durée de moins de 3 mois et couvert par une complémentaire santé responsable. [Renseigner dans ce cas le cadre « référence du contrat souscrit par ailleurs » en fin de document.] Je bénéficierai d’une aide de mon employeur pour financer cette complémentaire santé sous certaines conditions.

□ Salarié(e) ou apprenti(e) bénéficiaire d’un CDD ou contrat de mission de moins de 12 mois.

□ Salarié(e) ou apprenti(e) bénéficiaire d’un CDD ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à 12 mois et j’ai souscrit une complémentaire santé individuelle. [Renseigner dans ce cas le cadre « référence du contrat souscrit par ailleurs » en fin de document.]

□ Salarié(e) ou apprenti(e) dont la cotisation est au moins égale à 10% de leur rémunération brute.

Référence du contrat souscrit par ailleurs :

[Indiquer ici le nom de l’organisme assureur et la référence du contrat.]

Je renonce ainsi, pour la période pendant laquelle je suis dispensé(e), à la couverture complémentaire santé mise en place à titre collectif et obligatoire dans mon entreprise ainsi qu’au bénéfice de mes droits à portabilité mentionnés à l’article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, aux bénéfices des dispositions de l’article 4 de la loi n°89-1009 et aux avantages sociaux et fiscaux.

Je reconnais ainsi avoir été préalablement informé(e) par mon employeur des conséquences de mon choix.

J’atteste l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et je joins à l’attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d’affiliation.

J’ai bien noté qu’en fonction de ma situation, un justificatif sera à fournir chaque année (cf. tableau page suivante).

Fait à

Le

Signature du salarié

Tableau récapitulatif des cas de dispense d’affiliation admis et justificatifs à fournir par le salarié

	Cas de dispenses	Mise en œuvre	Durée d'application	Justificatifs à fournir
Dispenses de plein droit 1	Salariés déjà couverts par une assurance individuelle	Embauche ou mise en place des garanties	Jusqu'à l'échéance annuelle du contrat individuel	Formulaire de demande de dispense signé + attestation justifiant d'une couverture souscrite à titre individuel.
	Salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 du Code de la Sécurité Sociale  (complémentaire santé solidaire)	Embauche, mise en place des garanties ou date de prise d'effet de la couverture.	Jusqu'à l'échéance de l'aide	Formulaire de demande de dispense signé + attestation justifiant du bénéfice de la couverture complémentaire en application de l’article L.861-3 du Code de la Sécurité Sociale (Complémentaire Santé Solidaire)
	Salariés bénéficiaires, y compris en tant qu'ayant droit, d'une couverture collective et obligatoire ou assimilée		Terme de la couverture dont le salarié bénéficie y compris en tant qu'ayant droit	Formulaire de demande de dispense signé + attestation à renouveler chaque année justifiant de la prise en charge à titre collectif et obligatoire par un autre régime.
	Salariés et apprentis en CDD ou contrat de mission dont la durée de la couverture obligatoire est inférieure à 3 mois et qui bénéficient déjà d'un contrat responsable	Embauche ou mise en place	Terme du contrat de travail	Formulaire de demande de dispense signé + attestation justifiant du bénéfice d'un contrat "responsable"
Dispenses pouvant être prévues ou non dans l'acte juridique 2	Salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute	Embauche ou mise en place des garanties	Lorsque la cotisation ne représente plus 10% de la rémunération	Formulaire de demande de dispense signé
	Salariés et apprentis en CDD ou contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois		Durée du contrat de travail	Formulaire de demande de dispense signé
	Salariés et apprentis en CDD ou contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois à la condition de justifier d'une couverture par ailleurs			Formulaire de demande de dispense signé + attestation justifiant d'une couverture souscrite par ailleurs.

(1) Ces dispenses (prévues à l’article D. 911-2 et L. 911-7 du code de la sécurité sociale) sont invocables par le salarié même si elles ne sont pas écrites dans l’acte juridique de mise en place du régime (DUE, accord référendaire ou accord collectif)

(2) Ces dispenses ne sont invocables par le salarié qu’à la condition d’être écrites dans l’acte juridique de mise en place du régime

DEMANDE DE DISPENSE D’AFFILIATION AU RÉGIME FRAIS DE SANTE

DES AYANTS DROIT COUVERTS A TITRE OBLIGATOIRE (A ADRESSER A L’EMPLOYEUR)

[Attestation à compléter par le salarié souhaitant qu’un ou plusieurs de ses ayants droit soient dispensés d’affiliation et à remettre à l’employeur. Attestation et justificatifs à conserver par l’employeur].

Je soussigné(e) :

Salarié(e) de LISI MEDICAL ORTHOPAEDICS, dont le siège social est situé 203 Bld de la grande Delle à 14200 Hérouville Saint Clair

Ayant comme ayant(s) droit [Inscrire le nom du et des ayants droit concernés] :

Je demande par la présente à dispenser mon (mes) ayant(s) droit mentionné(s) ci-dessus d’adhérer au régime frais de santé collectif et obligatoire mis en place dans mon entreprise car il(s) est (sont) dans l’une des situations suivantes [Cocher la case correspondante] :

□ Couverture collective obligatoire d’une autre entreprise :

[Inscrire ici le nom et l’adresse de l’entreprise]

□ Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle.

□ Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) - au titre d’un autre emploi si j’utilise cette dispense en tant que salarié.

□ Protection sociale complémentaire des agents de la fonction publique d’État ou de la fonction publique territoriale. [Renseigner dans ce cas le cadre « référence du contrat souscrit par ailleurs » en fin de document.]

□ Contrat d’assurance de groupe dit « Madelin » destiné aux travailleurs indépendants. [Renseigner dans ce cas le cadre « référence du contrat souscrit par ailleurs » en fin de document.]

Référence du contrat souscrit par ailleurs :

[Indiquer ici le nom de l’organisme assureur et la référence du contrat.]

Je m’engage à signaler à mon employeur la date à laquelle mon (mes) ayant(s) droit cesse(nt) de bénéficier, le cas échéant, d’un de ces dispositifs.

Je reconnais avoir été préalablement informé que pour la période pendant laquelle mon (mes) ayant(s) droit est (sont) dispensé(s), ils ne peuvent prétendre au bénéfice de la couverture complémentaire santé mise en place dans mon entreprise.

J’atteste l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et je joins à l’attention de mon employeur les documents me permettant de faire valoir cette dispense d’affiliation.

Fait à

Le

Signature du salarié