Accord d'entreprise "Accord instituant un régime de garanties collectives de remboursement de frais de santé" chez PCAS (Siège)

Accord instituant un régime de garanties collectives de remboursement de frais de santé

Entre d’une part,

La société PCAS dont le siège social se situe 21 chemin de la Sauvegarde, 21 Ecully Parc - CS 33167 - 69134 ECULLY Cedex Entre la Direction Générale de PCAS, représentée par ---- , agissant en qualité de DRH Groupe,

Et d’autre part,

les Organisations Syndicales suivantes, représentatives au sein de la société PCAS SA :

• CFDT représentée par Monsieur ----,

il est convenu ce qui suit :

PREAMBULE

Les organisations syndicales représentatives au niveau du Groupe SEQENS et la Direction se sont réunies afin de formaliser les modalités du régime de remboursement de frais de santé dont bénéficie les salariés des sociétés Françaises du Groupe conformément aux dispositions de l’article L.911-1 du code de la sécurité sociale.

Ce régime a été étudié afin de proposer aux salariés des sociétés Françaises du Groupe SEQENS des garanties de qualité au meilleur coût sur le long terme grâce à la mutualisation des risques.

Le présent régime et le contrat d’assurance y afférent sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L.242-1, L.862-4, L.871-1 et L.911-7 du code de la sécurité sociale et de l’article 83, 1° quater du code général des impôts, ainsi que des décrets pris en application de ces dispositions.

Cet accord spécifique est destiné à accompagner les sites de PCAS Couterne et PCAS Bourgoin, du fait de l’écart important de cotisations avec les contrats précédents.

Cet accord remplace les précédents accords en vigueur sur les sociétés / établissements listés à l’article 1.

ARTICLE 1 – OBJET DU PRESENT ACCORD ET CHAMP D’APPLICATION

Le présent accord, matérialisant la mise en place du régime, a pour objet d’organiser l’adhésion des salariés ci-après définis au contrat d’assurance collective souscrit par le Groupe auprès d’un organisme habilité sur la base des garanties et de leurs modalités d’application ci-après annexées à titre indicatif.

Les sociétés couvertes par le présent accord sont les sociétés suivantes :

• PCAS SA - Etablissement PCAS Bourgoin

• PCAS SA - Etablissement PCAS Couterne

ARTICLE 2 – BÉNÉFICIAIRES ET ADHÉSION

2.1. Bénéficiaires

Le régime objet du présent accord est mis en place au profit de l’ensemble des salariés, inscrits à l’effectif des établissements de PCAS SA Bourgoin et PCAS SA Couterne (participants actifs) et de leurs ayants droit tels que définis par le contrat d’assurance et la notice d’information (Annexe 2).

Le régime couvre également, à leur demande les salariés en suspension de contrat.

2.2. Adhésion

L'adhésion à ce système de garanties des salariés visés à l’article 2.1 est obligatoire sans condition d’ancienneté.

Les salariés pourront se prévaloir des cas de dispenses d’adhésion d’ordre public prévus par les articles L.911-7 et L.911-7-1 du code de la sécurité sociale.

Par ailleurs, les salariés suivants peuvent être dispensés d’adhérer au régime :

• Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tout document d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties.

• Les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs.

• Les salariés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire en application de l’article L861-3 du code de la sécurité sociale (anciennement les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L.861-3 du code de la sécurité sociale (CMU-C) ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) en application de l'article L.863-1 du code de la sécurité sociale). La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette aide.

• Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, à condition de le justifier dans les quinze premiers jours suivant leur embauche ou au plus tard 15 jours avant le 1^er janvier de chaque année d'une couverture collective relevant de l’un des dispositifs suivants :

• Couverture obligatoire au titre d’un dispositif de protection sociale complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L.242-1 de code de la sécurité sociale ;

• Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;

• Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 (CAMIEG) ;

• Mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 ;

• Contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle (contrats « Madelin ») ;

• Régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ;

• Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).

Pour les couples travaillants tous deux dans l’une des sociétés du Groupe, l’un des deux membres du couple pourra demander à être affilié en tant qu’ayant droit de l’autre. Afin qu’une telle dérogation soit mise en œuvre, ils devront en formuler la demande expresse et par écrit et indiquer quel membre du couple se verra précompter la cotisation au financement du régime.

Les salariés qui souhaitent être dispensés d’adhésion en application de l’un de ces cas de dispense, devront en faire la demande par écrit auprès de l’employeur en produisant les justificatifs nécessaires. A défaut, ils seront obligatoirement affiliés au régime.

ARTICLE 3 – GARANTIES

Les garanties telles qu’en vigueur à la date de prise d’effet du présent régime sont résumées, à titre d'information, dans le document joint en annexe 1. Toutefois, elles ne constituent pas un engagement pour l’entreprise qui n’est tenue qu’au seul paiement des cotisations et, a minima, au respect de ses obligations légales et conventionnelles en la matière. Elles relèvent, en conséquence, de la seule responsabilité de l'organisme assureur tout comme les modalités, limitations et exclusions de garantie.

ARTICLE 4 – COTISATIONS

4.1. Taux et assiette des cotisations

La cotisation destinée au financement du régime est fixée à 4.3% du salaire de la tranche 1.

Pour information, la tranche 1 correspond au salaire jusqu’à 1 plafond de la sécurité sociale. Le plafond mensuel de la sécurité sociale est fixé chaque année par voie réglementaire et était égal, en 2020, à 3 428 €.

La cotisation, dite « famille », ouvre droit au bénéfice des garanties pour le salarié et ses ayants droit, tels que définis par le contrat d’assurance et la notice d’information et dans la notice d’information remise au salarié.

4.2. Répartition des cotisations

Les cotisations servant au financement du contrat d'assurance seront prises en charge par l'entreprise et par les salariés dans les proportions suivantes :

	Part patronale	Part salariale
1er juillet 2020	70%	30%
1er janvier 2021	68%	32%
1er janvier 2022	64%	36%
1er janvier 2023	60%	40%
1er janvier 2024	57%	43%

4.3. Modification de l’économie du régime

Le régime ainsi créé doit rester équilibré.

Toute évolution ultérieure de la cotisation sera répercutée dans les mêmes proportions que les cotisations initiales entre l'entreprise et les salariés, selon la répartition prévue ci-dessus.

Si les ajustements de taux de cotisations ne suffisent pas à rétablir l’équilibre du régime, les prestations garanties pourront être revues.

Tout accroissement des dépenses du régime entraîné par une modification du contenu, des conditions et des taux de remboursement pratiqués par la Sécurité Sociale, autre que l’effet des simples revalorisations habituelles, sera présenté au comité de pilotage.

Une réserve de participation au bénéfice est instaurée dans le contrat avec l’assureur, elle permettra de lisser les éventuels à-coups de résultats du régime.

ARTICLE 5 – COUVERTURE SALARIÉS EN suspension du contrat de travail ou cessation anticipÉe d’activitÉ

5.1. Suspension du contrat de travail avec maintien total ou partiel de la rémunération par l’employeur ou un organisme assureur

Dans les cas de suspension du contrat de travail donnant lieu à un maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur ou au versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers (maladie, maternité, paternité, invalides ou incapables dont le contrat n’est pas rompu), la suspension du contrat de travail n’entraîne pas la suspension du bénéfice du présent régime pour le salarié concerné.

Dans cette hypothèse, l’employeur maintiendra sa contribution conformément aux dispositions de l’article 5 du présent accord. Le salarié devra acquitter la part salariale de la cotisation calculée en tenant compte du salaire reconstitué avec les indemnités journalières.

Pour le salarié classé en invalidité 2^ème catégorie, restant inscrit à l’effectif de sa société, la cotisation appelée sera calculée sur la base des cotisations appelées durant l’année précédant le classement en invalidité 2^ème catégorie.

5.2. Suspension du contrat de travail sans maintien de rémunération par l’employeur ou un organisme assureur

Dans les cas de suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à un maintien total ou partiel de rémunération par l’employeur ou au versement d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers (congé sabbatique, congé parental, congé sans solde, congé pour création d’entreprise…), la suspension du contrat de travail n’entraîne pas la suspension du bénéfice du présent régime pour le salarié concerné si celui-ci souhaite conserver cette couverture, à condition qu’il règle directement à l’organisme gestionnaire, par prélèvement automatique sur son compte bancaire, les cotisations qui seront intégralement à sa charge (part patronale et salariale).

Dans cette hypothèse, la cotisation est la suivante : 3.48% du plafond mensuel de la sécurité sociale.

Les éventuelles évolutions de cotisations seront intégralement prises en charge par le salarié.

5.3. Cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante

Le salarié quittant l’entreprise dans le cadre d’une cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante est éligible au régime d’accueil des retraités.

ARTICLE 6 – COUVERTURE DES RETRAITES : regime D’accueil

L’organisme assureur propose aux salariés retraités de SEQENS – à titre facultatif – une couverture complémentaire des dépenses de santé.

Pour les retraités partant à partir du 1^er juillet 2020

Les prestations garanties sont identiques à celles des actifs (annexe 1).

La cotisation individuelle annuelle est (pour l’année 2020) de :

• 3% du PMSS par adulte ;

• 1,2% du PMSS par enfant.

Les cotisations sont à la charge exclusive du retraité et sont appelées directement par l’organisme assureur.

Pour les années futures, les taux de cotisations pourront être ajustés en fonction de l’équilibre technique du régime des inactifs retraités.

Pour les retraités partis avant le 1^er juillet 2020

Ces salariés seront considérés comme une population dite « fermée » et continueront de bénéficier des cotisations et garanties en vigueur au 30 juin 2020, à savoir :

1. Couterne

Le montant de la contribution patronale versée au profit des retraités est de 33,75 euros par adulte et 21,93 euros par enfant, de sorte que toute augmentation future sera intégralement prise en charge par les retraités.

A titre indicatif, la cotisation totale appelée pour le régime de base pour les retraités en date du 1^er juillet 2020 est de :

• Par adulte : 2,31% du PMSS

• Par enfant : 1,48% du PMSS

Il est également rappelé que le maintien de ces droits est limité dans le temps : les retraités bénéficiaires de ce régime en date du 30 juin 2020, bénéficient de ce régime et de la contribution patronale durant une durée égale à la moitié de leur ancienneté au sein de PCAS SA, appréciée au 31 décembre 1998, avec pour maximum un nombre d’années de 10 ans.

Toutefois, une couverture de 5 ans a été garantie pour les personnes totalisant au moins 10 années chez PCAS, Couterne, au moment de leur départ en retraite (ou de la moitié de leur temps de présence dans la société si celui-ci st inférieur à 10 ans).

Il est rappelé que pour les salariés à temps partiel, le nombre d’années visé ci-dessus est calculé au prorata de leur durée de travail à temps plein.

Il est enfin précisé que pour se mettre en conformité avec la réglementation, les salariés doivent cotiser à la CSG/CRDS sur la part de cotisations prise en charge par l’employeur ; ils doivent par ailleurs déclarer fiscalement cette prise en charge.

Le tableau des garanties applicable à cette population dite « fermée » est présenté en annexe 3.

2. Bourgoin

Le montant de la contribution patronale versée au profit des retraités est de 36,35 euros par adulte et 23,52 euros par enfant, de sorte que toute augmentation future sera intégralement prise en charge par les retraités.

A titre indicatif, la cotisation totale appelée pour le régime de base pour les retraités en date du 1^er juillet 2020 est de :

• Par adulte : 2% du PMSS

• Par enfant : 1,28% du PMSS

Il est également rappelé que le maintien de ces droits est limité dans le temps : les retraités bénéficiaires de ce régime en date du 30 juin 2020, bénéficient de ce régime et de la contribution patronale durant une durée égale à la moitié de leur ancienneté au sein de PCAS SA, appréciée au 31 décembre 1998, avec pour maximum un nombre d’années de 10 ans.

Toutefois, une couverture de 5 ans a été garantie pour les personnes totalisant au moins 10 années chez PCAS Bourgoin, au moment de leur départ en retraite (ou de la moitié de leur temps de présence dans la société si celui-ci est inférieur à 10 ans).

Il est rappelé que pour les salariés à temps partiel, le nombre d’années visé ci-dessus est calculé au prorata de leur durée de travail à temps plein.

Il est enfin précisé que pour se mettre en conformité avec la réglementation, les salariés doivent cotiser à la CSG/CRDS sur la part de cotisations prise en charge par l’employeur ; ils doivent par ailleurs déclarer fiscalement cette prise en charge.

Le tableau des garanties applicable à cette population dite « fermée » est présenté en annexe 4.

Il est entendu que les salariés faisant valoir leurs droits à la retraite à compter du 1^er juillet 2020 ne seront pas considéré en population dite « fermée ».

ARTICLE 7 – Portabilité

Les salariés dont le contrat de travail est rompu garderont le bénéfice des garanties du présent régime pendant leur période de chômage indemnisé en application des dispositions de l’article L.911-8 du code de la sécurité sociale dans les conditions et modalités prévues à cet article. Le financement du maintien de ces garanties est assuré par un système de mutualisation. Le coût correspondant est intégré dans les cotisations prévues à l’article 5 du présent écrit.

ARTICLE 8 – SUIVI DE L’ACCORD

Les parties signataires entendent garder la maîtrise et la connaissance de l’évolution de leur régime de santé.

L’organisme assureur présente les résultats techniques détaillés par année civile et ce au plus tard le 31 août de l’année N+1.

Le suivi est effectué paritairement dans le cadre d’une Commission Mutuelle - Prévoyance du Groupe SEQENS composée de trois représentants de la Direction du Groupe SEQENS et de huit représentants des salariés désignés pour 4 ans par le Comité de Groupe.

La Direction du Groupe SEQENS informe la Commission Mutuelle - Prévoyance sur la base des documents remis par l’organisme assureur. A la demande de la Commission, l’organisme assureur ou gestionnaire peut être amené à intervenir devant elle.

La commission assure le pilotage du régime, elle se réunit au moins une fois par an, au plus tard au mois de septembre.

Dans le but de responsabiliser le personnel sur la consommation médicale, la société publiera périodiquement une note de synthèse sur le régime, afin que le personnel soit régulièrement informé de l’évolution du rapport sinistres/primes et des conséquences qu’il pourrait avoir sur l’équilibre financier du système.

ARTICLE 8 – DurÉe de l’accord

L’accord est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet le 1^er juillet 2020.

Il substitue toutes les dispositions résultant d’accords collectifs, d’accords ratifiés à la majorité des intéressés, de décisions unilatérales ou de toute autre pratique en vigueur dans l’une des entreprises entrant dans le champ d’application de l’accord et portant sur le même objet que celui prévu par le présent accord.

ARTICLE 9 – RÉvision et dÉNONCIATION

Le présent accord pourra, à tout moment, être modifié ou dénoncé en respectant la procédure prévue respectivement par les articles L. 2222-5, L. 2222-6 et L. 2261-7 à L. 2261-13 du Code du travail.

9.1. Révision

La demande de révision est notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres syndicats représentatifs dans le champ d’application de l’accord.

L’ensemble des partenaires sociaux se réunira alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de cette demande afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un avenant de révision.

L’éventuel avenant de révision se substituera de plein droit aux dispositions du présent accord qu’il modifiera.

9.2. Dénonciation

Conformément aux articles L.2222-6 et L.2261-9 et suivants du code du travail, les parties signataires du présent accord ont également la possibilité de le dénoncer moyennant un préavis de trois mois.

La dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt conformément à l’article L.2261-9 du code du travail. Une nouvelle négociation s'engage, à la demande d'une des parties intéressées, dans les trois mois qui suivent le début du préavis. Elle peut donner lieu à un accord, y compris avant l'expiration du délai de préavis.

L’accord dénoncé continue donc à produire effet jusqu’à l’entrée en vigueur du nouvel accord qui lui est substitué ou, à défaut, pendant une durée d’un an à compter de l’expiration du préavis de trois mois. En tout état de cause et sauf accord contraire des parties, y compris de l'organisme assureur, la dénonciation ne pourra avoir d'effet qu'à l'échéance de la convention d'assurance collective.

ARTICLE 10 – CLAUSE RESOLUTOIRE

En cas de dénonciation du contrat d’assurance par l’organisme assureur, quel qu’en soit le moment ou le motif, et d’impossibilité pour la Commission Mutuelle - Prévoyance de replacer le risque aux mêmes conditions de taux et de garanties, le présent accord sur la couverture complémentaire des dépenses de santé cessera de plein droit.

Une nouvelle négociation s’engagera dans les meilleurs délais à la demande de la partie la plus diligente.

ARTICLE 11 – Information

11.1. Information individuelle

Chaque salarié et chaque nouvel embauché se verra remettre une notice d'information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d'application.

Les salariés seront informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations.

11.2. Information collective

Conformément à l’article R.2312-22 du code du travail, les CSE des entreprises entrant dans le champ d’application de l’accord sont informés et consultés préalablement à toute modification du régime.

Article 12 – Publicité et dépôt

Le présent accord sera porté à la connaissance de l’ensemble du personnel par l’Intranet des Entreprises du groupe SEQENS.

Conformément à l’article D 2231-2 du Code du Travail, il sera déposé en deux exemplaires, dont une version sur support papier signée des parties et une version sur support électronique auprès de l’Unité Territoriale du RHÔNE – DIRECCTE RHÔNE - ALPES et enregistré au Greffe du Conseil des Prud’hommes de LYON.

Un exemplaire sera remis à chaque Organisation Syndicale.

Fait à Ecully, en 4 exemplaires originaux, le 1^er juillet 2020

Pour le Groupe SEQENS ;

----, DRH Groupe

Pour les Organisations Syndicales ;

Délégation Syndicale CFDT ;

----, Délégué Syndical Central

ANNEXE 1 – TABLEAU DE GARANTIES

Tableau de Garanties
GARANTIES		DPTAM	NON DPTAM
HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE
• Frais de séjour:
- Hospitalisation chirurgicale - Chirurgie (ADC) - Hospitalisation Médicale		conventionné : 100% F.R. non conventionné : TM + 100% BR
• Honoraires médicaux et chirurgicaux		TM + 350% BR	TM + 100% BR
• Ticket modérateur forfaitaire		F.R. pour les actes techniques médicaux > 120 €
• Forfait journalier hospitalier		F.R.
• Frais annexes
- Chambre particulière (y compris maternité)		3% P.M.S.S./ jour
- Chambre particulière en Ambulatoire :		20€ / Jour
Hors box d’hospitalisation (structure ouverte pouvant être individualisée)
- Frais d'accompagnement : pour enfant hospitalisé, sans limite d'âge		2% P.M.S.S. / jour
SOINS COURANTS
• Honoraires médicaux : Généralistes		TM + 100% BR	TM + 80% BR
• Honoraires médicaux : Spécialistes		TM + 200% BR	TM + 100% B.R.
• Honoraires paramédicaux : Auxiliaires médicaux		TM + 100% BR
• Honoraires médicaux : Petite chirurgie / Actes de Spécialité		TM + 280% B.R.	TM + 100% B.R.
• Honoraires médicaux : Radiologie, Imagerie Médicale (dont échographie)		TM + 150% B.R.	TM
• Transport médical		35% B.R.
• Analyses et examens de laboratoire		TM + 100% BR
• Médicaments		100% TM
• Matériel médical :
- appareillages et accessoires (dont fauteuil roulant)		TM + 200% BR (=240% BR)
- Orthopédie		TM + 200% BR (=240% BR)
- Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants mammaires (suite mastectomie, cancer du sein)		100% B.R.
AIDES AUDITIVES
Tout équipement auditif (2 oreilles)		Limitation à un équipement tous les 4 ans (1 par oreille)
Equipement du PANIER 100% SANTE :
• Aide auditive (disponible à compter du 1/1/2021)		100% du Prix Limite de Vente (PLV) - RSS
Equipement du PANIER LIBRE :
• Prothèse auditive 20 ans et + (par oreille)		1700€ y/c SS
• Prothèse auditive < 20 ans (par oreille)
• Piles et entretien pour prothèse auditive		100%TM
OPTIQUE
• Lunettes, limitation :		Limitation à un équipement optique tous les 2 ans sauf changement de vue et enfant de -16 ans (1 par an)
Prestations du PANIER 100% SANTE :
• Monture		100% du PLV - RSS
• Verre		100% du PLV - Consulter la grille optique
• Examen visuel		100% du PLV - RSS
• Appairage		100% du PLV - RSS
• Suppléments (verre teinté, verre neutre, prisme...)		100% du PLV - RSS
Prestations du PANIER LIBRE:
• Monture		100 € - RSS
• Verre simple (Adul-Enf)		160 € - RSS
• Verre complexe (Adul-Enf)		300 € - RSS
• Verre très complexe (Adul)		350 € - RSS
• Suppléments (verre teinté, verre neutre, prisme...)		100% TM
Lentilles de contact remboursées par la SS mais prescrites médicalement		TM + 5% P.M.S.S.
Lentilles de contact non Remboursées par la SS mais prescrites médicalement		5% P.M.S.S. (y compris produits d'entretien)
Chirurgie réfractive tous défauts visuels [non remboursée par la SS]		1 000 € (Forfait par année civile / œil / bénéficiaire.)
DENTAIRE
Prestations du PANIER 100% SANTE :
• Soins et prothèse dentaire		100% de l'HLF - RSS
Prestations du PANIER LIBRE & MAITRISE :
• Soins dentaires		100% Ticket Modérateur
• Inlay/onlay		200% BR limité à 100% de l'HLF* - RSS pour le panier maîtrisé
• Prothèses dentaires : - Remboursées par la SS		380%BR limité à 100% de l'HLF* - RSS pour le panier maîtrisé
- Bridge 2 piliers d'ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique (incisives uniquement)		455% BR
• Prothèses dentaires : - Non remboursées par la SS		408.50 € (hors implantologie)
• Orthodontie : analyse, semestre, contention		300% BR
• Orthodontie : analyse, semestre, contention (non remboursée par la SS)		580,50 €
• Parodontologie		TM + 400 € Forfait par année civile pour les soins non remboursés
• Implantologie (racine + faux moignon)		800 € Forfait par implant, limité à 2 implants / année civile / bén.
• Couronne transitoire (dents visibles)		53 €
• Autres prothèses remboursées SS (prothèses amovibles, réparation, suppléments, ... si concernées par réforme Reste à charge Zéro		fct de l'acte
AUTRES SOINS
• Cures thermales:		75% B.R. + 10% P.M.S.S.
Forfait par année civile et par bénéficiaire. Pour le transport et l’hébergement non remboursés par le R.O., versé sur présentation de justificatifs de dépenses.
• Maternité - Adoption		10% P.M.S.S.
MEDECINE DOUCE [non remboursée par la SS]
Acupuncteur, Auriculothérapeutes, Chiropracteur, Cryothérapie, Diététiciens, Ethiopathe, Homéopathes, Microkinésithérapeutre, Naturothérapeutes, Nutritionnistes, Ostéopathe, Pédicures, Phytothérapeutes, Podologues, Psychologues, Sexologues, Sophrologues		40 € par séance et par bénéficiaire. Limité à 4 séances par An/ bénéf
PREVENTION [remboursée par la SS]		100% BR
PREVENTION [non remboursée par la SS]
Vaccins préventifs non pris en charge par la SS mais préscrits médicalement		F.R. (uniquement injections)
* Arrêt des dépendances (tabac, alcool, drogues) : achat de produits de substitution, médicaments, sevrage prescrits par le R.O. Alcoologues, tabacologues, toxicologues, cures et post-cures ; Prévention Sida : préservatifs; Contraception prescrite non remboursée par le R.O.; Examens de biologie médicale non remboursés par le R.O.; Actes d’imagerie (radiographie, scanner, IRM, …) – Échographie ou doppler non remboursés par le R.O. Equipements asthme, allergies et aides respiratoires (équipement de literie anti-acarien, médicaments préventifs prescrits, compléments sur les aides respiratoires)		150€ * Forfait par année civile et par bénéficiaire.
SERVICES COMPLEMENTAIRES
Assistance		Oui
Téléconsultation		Oui
FR : Frais réels
BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité sociale (tarif fixé par la Sécurité sociale sur lequel celle-ci calcule son remboursement)
PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale qui correspond au salaire de référence fixé chaque année par la Sécurité sociale et qui sert de référence pour déterminer certaines prestations (valeur 2019 : 3 377 €)
TM: Ticket modérateur (différence entre la base de remboursement Sécurité sociale à 100% et son remboursement effectif)
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée, nouvelle dénomination du CAS : Contrat d'Accès aux Soins (Pour savoir si votre médecin est OPTAM rendez-vous sur http://annuairesante.ameli.fr/
* Le secteur non conventionné est considéré comme du non OPTAM
PLV : Prix limite de vente imposé par la législation - pas de reste à charge
HLF : Honoraires limites de facturation imposé par la législation - équivalent du PLV pour les dentistes - pas de reste à charge

ANNEXE 2 – DÉfinition des bÉnÉficiaires Frais de santÉ

Les personnes visées par le régime à adhésion obligatoire sont l’adhérent et ses ayants droit.

Les ayants droit sont les membres de sa famille définis ci-après :

• Son conjoint non divorcé ni séparé judiciairement et bénéficiant d’un régime de Sécurité sociale,

  • Est assimilé au conjoint, dans le cas où la situation de l’ayant droit ne correspond pas à celle décrite ci-dessus, son partenaire lié par un Pacte civil de solidarité ou, à défaut, son concubin, s’il bénéficie d’un régime de Sécurité sociale. Selon le cas, une copie du Pacte civil de solidarité ou un justificatif de domicile commun devra être communiqué.

  • Le concubin doit répondre à la définition de l’article L 515-8 du Code civil ; il ne doit être ni marié, ni lié par un Pacte civil de solidarité à un tiers.

• Les enfants à charge fiscale de l’assuré affilié, c’est-à-dire les enfants légitimes, reconnus, adoptifs, pupilles de la nation, à condition :

  • D’être âgés de moins de 20 ans

  • D’être âgés de moins de 28 ans et de poursuivre des études secondaires ou supérieures entraînant ou non l’affiliation au régime de la Sécurité Sociale des Étudiants

  • D’être âgés de moins de 28 ans et sous contrat d’apprentissage ou contrat de professionnalisation (alternance)

  • D’être âgés de moins de 28 ans et à la recherche d’un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi et ayant terminé leurs études depuis moins de 6 mois. Les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant un période de chômage à l’issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d’emploi

  • De bénéficier des allocations pour personnes handicapées prévues par le loi 75-534 du 30 juin 1975, quel que soit l’âge de l’enfant

Sous réserves des conditions ci-dessus :

• Les enfants d’assurés pour lesquels ceux-ci versent une pension alimentaire

• Les enfants à charge fiscale des conjoints des assurés, si les conjoints des assurés ont la garde

• Les enfants des assurés et des conjoints (y compris PACS ou concubin) des assurés ayant une déclaration de revenus distincte de celle des parents à condition qu’ils ne soient pas imposables

À condition qu’ils aient le droit aux prestations en nature du régime général de la Sécurité Sociale ou d’un autre régime.

ANNEXE 3

Garanties des anciens retraités de Couterne (population fermée)

ANNEXE 4

Garanties des anciens retraités de Bourgoin (population fermée)