Accord d'entreprise "ACCORD DE L’UES NUTRITION & SANTE RELATIF AU REGIME DE REMBOURSEMENT COMPLEMENTAIRE DES FRAIS DE SANTE" chez NUTRITION ET SANTE (Siège)

ACCORD DE L’UES NUTRITION & SANTE RELATIF AU REGIME DE REMBOURSEMENT COMPLEMENTAIRE DES FRAIS DE SANTE

Entre

Les sociétés suivantes :

La Société NARDOBEL dont le siège social est situé Route de Castelnaudary - 31250 REVEL prise en la personne de son représentant légal domicilié au dit siège ;

La Société NUTRITION & SANTE dont le siège social est situé Route de Castelnaudary- 31250 REVEL prise en la personne de son représentant légal domicilié au dit siège ;

Ci-après dénommées « l’UES NUTRITION & SANTE »

D'une part,

et

Les organisations syndicales représentatives au sein de l’U.E.S. NUTRITION & SANTE

• CFDT Représentée par Délégué Syndical Central ;

• CFE-CGC Représentée par , Délégué Syndical Central ;

• FO Représentée par , Délégué Syndical Central.

D’autre part,

APRES AVOIR RAPPELE QUE :

En date du 4 décembre 2012, un accord collectif a harmonisé le régime complémentaire de remboursement des frais de santé applicable aux sociétés composant le Groupe Nutrition & SANTE.

Par la suite, un accord collectif a été conclu en date du 18 juin 2015 afin de reconnaitre l’Unité Economique et Sociale Nutrition & SANTE.

Les parties au présent accord ont fait le constat que l’environnement légal et règlementaire applicable au régime complémentaire de remboursement des frais de santé avait évolué ces dernières années et qu’il était nécessaire d’actualiser l’accord collectif en date du 4 décembre 2012.

En effet, différentes réformes sont intervenues et notamment en dernier lieu, la loi de financement de sécurité sociale pour 2019 a introduit la réforme dite « 100 % santé » qui vise à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d’optique, d’aides auditives et à des soins prothétiques dentaires.

Dans ce cadre, le décret n° 2019-21 du 11 janvier 2019 a adapté et modifié le cahier des charges des contrats responsables, prévu à l’article R. 871-2 du Code de la sécurité sociale, afin de mettre en œuvre cette réforme.

Le présent accord a donc pour objet d’actualiser le régime complémentaire de remboursement des frais de santé applicable aux entreprises composant l’UES NUTRITION & SANTE.

IL A ETE DECIDE CE QUI SUIT :

Article 1 - Cadre juridique

Conformément aux dispositions des articles L. 911-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, les parties signataires déterminent, par le présent accord, les modalités de la protection sociale complémentaire du personnel de l’UES NUTRITION & SANTE en ce qui concerne la couverture complémentaire Frais de Santé, lesquelles prévaudront désormais sur toutes autres dispositions conventionnelles de Branche, d’entreprise, usages, engagements unilatéraux ou accords atypiques portant sur le même objet.

A ce titre, le présent accord emporte révision totale de l’accord collectif de Groupe conclu en date du 4 décembre 2012 au sein du Groupe Nutrition & SANTE.

Article 2 - Champ d’application et caractère obligatoire du régime

Le régime complémentaire Frais de Santé en vigueur au sein de la L’UES NUTRITION & SANTE bénéficie à l’ensemble du personnel des sociétés NARDOBEL et NUTRITION & SANTE.

Aucune condition d’ancienneté n’est requise.

Le régime présente un caractère obligatoire pour l’ensemble des salariés. Aucun salarié ne pourra donc s’opposer à son affiliation sauf à justifier de l’un des cas de dispense d’affiliation visé à l’article 3 du présent accord.

Les ayants droit des salariés tels que définis ci-dessous sont également couverts à titre obligatoire par le présent régime :

A - Les conjoints, concubins et partenaires liés au membre participant par un pacte civil de solidarité.

B - Les enfants légitimes, naturels ou adoptifs du membre participant et/ou des personnes définies au A, jusqu’à 25 ans, non mariés, ne vivant pas en concubinage, non chargés de famille ; ou jusqu’à 28 ans et justifiant de la poursuite de leurs études ou de leur inscription à Pôle emploi et à charge fiscalement.

C - Les enfants handicapés légitimes, naturels ou adoptifs du membre participant ou des personnes définies au A, titulaires de la carte d’invalidité prévue à l’article L241-3 du code de la famille et de l’action sociale, quel que soit leur âge, et à charge fiscalement.

D – Les ascendants, descendants, collatéraux jusqu’au 3^ème degré ou alliés au même degré du membre participant, vivant sous le toit de celui-ci et se consacrant exclusivement aux travaux du ménage et à l’éducation d’enfants à la charge du membre participant.

Article 3 - Dispenses d’adhésion

• Dispenses d’adhésion des salariés :

Les salariés peuvent bénéficier d’une dispense d’adhésion au régime collectif « frais de santé », conformément aux dispositions des articles L. 911-7, L. 911-7-1, D. 911-2 et suivants et R. 242-1-6 du Code de la sécurité sociale, dans les situations ci-dessous énoncées :

 Salariés bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (ou de la couverture maladie universelle complémentaire dite CMU-C ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé dite ACS)

A leur demande écrite, ils seront dispensés d’affiliation au régime collectif « frais de santé », jusqu’à la date à laquelle ils cessent de bénéficier de la complémentaire santé solidaire (ou de la couverture maladie universelle complémentaire dite CMU-C ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé dite ACS)

Justificatif : Le salarié doit fournir à son employeur l’attestation de droit à la complémentaire santé solidaire (ou la CMUC ou l’ACS).

 Salariés bénéficiaires d’une assurance individuelle frais de santé lors de l’embauche.

A leur demande écrite, ils seront dispensés d’affiliation au régime collectif « frais de santé » jusqu’à l’échéance de leur contrat individuel. Si le contrat prévoit une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite.

Justificatif : Le salarié concerné doit fournir à son employeur une attestation de souscription de la couverture individuelle frais de santé, délivrée par son organisme complémentaire portant mention de sa date d’échéance.

 Salariés qui bénéficient par ailleurs, pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayants-droit, d’une couverture collective frais de santé relevant de l’un des dispositifs de protection sociale complémentaire suivants en application de l’arrêté du 26 mars 2012 paru au Journal Officiel du 8 mai 2012 :

- Dispositif de protection sociale complémentaire présentant un caractère collectif et obligatoire (Ainsi, la dispense d’adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant-droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants-droit à titre obligatoire).

- Régimes relevant du décret 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’état et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels.

- Régimes relevant du décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents.

- Régime des travailleurs non-salariés relevant de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 dite « Loi Madelin ».

- Régime local d’Alsace Moselle

- Régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG)

Justificatif : Le salarié concerné doit fournir à son employeur un justificatif de couverture au titre de l’un des régimes susvisés

 Salariés en CDD ou en contrat de mission dont la durée de la couverture collective frais de santé est inférieure à 3 mois.

Sous réserve de justifier d’une couverture « frais de santé » conforme aux « contrats responsables », ils peuvent se dispenser, à leur initiative, d’adhérer à la couverture collective et obligatoire en vigueur au sein de l’entreprise.

Les salariés faisant jouer ce cas de dispense ont droit au « versement santé » dans les conditions et selon les modalités définies par les articles L. 911-7-1 et D. 911-8 du Code de la sécurité sociale.

 Les salariés sous contrat à durée déterminée :

• CDD et apprenti dont le contrat est inférieur à 12 mois :

Dispensé d’affiliation même s’il ne bénéficie pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs sous réserve d’une demande écrite.

• CDD et apprenti dont le contrat est supérieur ou égal à 12 mois :

Peut être dispensé d’affiliation à condition de justifier d’une couverture individuelle frais de santé souscrite par ailleurs pour le même type de garanties. La demande de dispense d’affiliation doit être formulée par écrit.

Justificatif : Le salarié doit fournir à son employeur une attestation de couverture frais de santé délivrée par son organisme complémentaire.

• Modalités de demande de la dispense d’adhésion :

Les demandes de dispense doivent être formulées au moment de l’embauche ou encore, s’agissant des salariés bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ou la CMUC ou l’ACS) ou d’une couverture collective au titre d’un autre emploi ou en qualité d’ayant-droit, à la date à laquelle les garanties prennent effet.

Dans tous les cas, la demande de dispense d’adhésion doit être formulée par écrit et fournir annuellement les justificatifs relatifs à la couverture dont ils bénéficient par ailleurs.

Les salariés demandant une dispense sont informés des conséquences de leur choix.

• Evolution de la réglementation :

Il est précisé qu'afin de prendre en considération l'évolution de la règlementation, le présent accord sera automatiquement modifié par l'entrée en vigueur de nouvelles dispositions venant à rendre applicables de plein droit des dispenses d'adhésion autres que celles visées ci-dessus ou dans des conditions différentes.

• Dispense d’adhésion des ayants-droit

Les ayants-droit peuvent également être dispensés d’adhérer au régime, dans les mêmes hypothèses et conditions que le salarié lui-même peut demander à être dispensé d’adhérer, à savoir s’ils se trouvent dans les situations suivantes :

• Bénéficiaires d’une assurance individuelle frais de santé lors de l’embauche du salarié ;

• Bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (ou la CMUC ou l’ACS) ;

• En application de l’article D. 911-3 du Code de la sécurité sociale, s’ils sont bénéficiaires, pour les mêmes risques, d’une couverture collective frais de santé relevant de l’un des dispositifs de protection sociale complémentaire, conforme à ceux fixés par l’arrêté du 26 mars 2012 paru au Journal Officiel du 8 mai 2012.

S’ils ne veulent pas adhérer au régime, ils devront demander par écrit à être dispensés d’affiliation et fournir annuellement les justificatifs relatifs à la couverture dont ils bénéficient par ailleurs.

• Couples travaillant dans l’entreprise

Conformément à la circulaire du 25 septembre 2013 et dans la mesure où l’adhésion des ayants-droit est obligatoire, l’un des deux membres du couple doit être affilié en propre, l’autre pouvant l’être en tant qu’ayant-droit.

Article 4 – Organisme assureur

La gestion du régime frais de santé est confiée à la Mutuelle ci-après désignée : EOVI MCD.

Avant l’issue d’une période de cinq ans à compter de l’entrée en vigueur du présent accord, la Direction de l’UES NUTRITION & SANTE en concertation avec les partenaires sociaux procèdera au réexamen du choix de cet organisme, conformément aux dispositions de l’article L.912-2 du Code de la sécurité sociale.

A cet effet, ils se réuniront six mois avant cette échéance, à l’initiative de la partie la plus diligente.

Article 5 – Garanties

Le contenu des garanties et leurs modalités de mise en œuvre sont décrits dans la grille des garanties et dans la notice d’information afférente au contrat d’assurance ci-annexées, lesquelles sont conformes au cahier des charges du contrat responsable et solidaire, fixé par l’article L.871-1 du code de la sécurité sociale et ses textes d’application.

A ce titre, il est précisé que depuis le 1er janvier 2020, les prestations ont été modifiées afin de se conformer au nouveau cahier des charges des contrats responsables en matière de dispositifs d’optique médicale et de frais de soins dentaires prothétiques précisés par arrêté.

De même, à effet du 1er janvier 2021, les prestations seront modifiées afin de se conformer au nouveau cahier des charges des contrats responsables en matière de dispositifs médicaux d’aides auditives et pour l’ensemble des soins dentaires prothétiques pour lesquels l’entente directe est limitée et sans reste à charge tels que définis par arrêté.

Les prestations modifiées et leurs modalités de mise en œuvre sont décrites dans le tableau des garanties annexé au présent accord.

Afin de prendre en considération l'évolution de la règlementation, le présent accord sera automatiquement modifié par l'entrée en vigueur de nouvelles dispositions venant à modifier le cahier des charges du contrat responsable et solidaire tel que visé par l’article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale. L’entrée en vigueur d’une nouvelle grille de garanties afin de se mettre en conformité avec un nouveau cahier des charges du contrat responsable et solidaire n’entrainera donc pas la nécessité de réviser le présent accord.

Les dispositions de la notice d’information actuellement en vigueur et annexée au présent accord ou de toute autre notice d’information qui pourrait lui être substituée à l’avenir s’imposent à chaque salarié bénéficiaire, qui se verra communiquer lesdites notices.

Article 6 - Financement du régime de remboursement complémentaire frais de santé

Les obligations de l’UES NUTRITION & SANTE se limitent au financement du contrat d’assurance collective dans les conditions définies ci-après.

Le financement de ce régime est réalisé par le versement d’une cotisation dont le montant est le suivant :

Cotisation isolé	Part salariale	Part patronale	Montant global
	27,32 €	27,33 €	54,65 €

Cotisation Famille	Part salariale	Part patronale	Montant global
	70,20 €	70,20 €	140,40 €

Les cotisations correspondant à la participation des salariés bénéficiaires feront l’objet d’une retenue mensuelle obligatoire et directe sur leur rémunération.

Le salarié doit adhérer au régime en fonction de sa composition familiale. Ainsi, un salarié qui dispose d’ayants-droit tels que visés à l’article 2 du présent accord devra acquitter la cotisation famille sauf à ce que son ou ses ayants-droit sollicite (nt) sa (leur) dispense d’affiliation dans les cas et selon les modalités visées à l’article 3 du présent avenant.

Dans l’hypothèse où le montant de la cotisation viendrait à augmenter, cette augmentation dès lors qu’elle n’excèdera pas 15 % du montant total de la cotisation n’emportera pas la nécessité de réviser le présent avenant et s’imposera au personnel.

Cette augmentation sera prise en charge, à part égale, par la société et les salariés.

Dans le cas où l’augmentation de cotisation serait supérieure à 15 % du montant total de la cotisation, le présent accord fera l’objet d’une révision ou d’une dénonciation.

Dans le cas où le montant de la cotisation viendrait à diminuer, cette évolution de la cotisation n’emportera pas la nécessité de réviser le présent accord et s’imposera au personnel.

Article 7- Régime optionnel

Au-delà des garanties instituées à titre obligatoire par le présent accord, qui composent un socle de garanties auquel le salarié et ses ayants-droit sont affiliés à titre obligatoire, celui-ci peut de manière facultative décider de souscrire des garanties complémentaires pour lui-même ou pour ses ayants-droit (régime optionnel à adhésion facultative) moyennant une participation supplémentaire exclusivement à sa charge.

La contribution supplémentaire versée par le salarié est donc exclue du régime de faveur, notamment cette contribution sera intégrée dans le montant net du revenu imposable du salarié.

Le montant des cotisations supplémentaires pourra évoluer en fonction des conditions générales et particulières du contrat souscrit auprès de l’organisme assureur.

La contribution supplémentaire au titre du financement de garanties supérieures, telle que cette cotisation est actuellement prévue ou telle qu’elle est susceptible d’évoluer à l’avenir, sera précomptée par l’employeur sur la rémunération du salarié, ce que le salarié accepte expressément lorsqu’il fait acte d’adhésion au régime facultatif.

Le salarié ayant décidé de bénéficier de garanties supérieures pourra mettre fin à son adhésion selon la procédure requise en la matière.

Article 8 - Maintien du régime en cas de suspension du contrat de travail

Le bénéfice des garanties mises en place dans l’entreprise est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient :

• soit d’un maintien total ou partiel de salaire

• soit d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers.

La contribution de l’employeur ainsi que celle du salarié sont maintenues pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée.

Dans les cas de suspension du contrat de travail autres que ceux visés au paragraphe précédent, sans maintien total ou partiel de la rémunération (exemples : congé sabbatique, congé parental, congé sans solde, congé pour création d’entreprise, etc.), les garanties sont suspendues.

Toutefois, le salarié concerné peut, s’il le souhaite, conserver sa couverture à condition de s’acquitter directement auprès de l’organisme assureur, par prélèvement automatique sur son compte bancaire, de la totalité des cotisations dues pour les salariés actifs (part patronale et salariale).

Article 9 - Portabilité du régime

Conformément aux dispositions de l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale, les anciens salariés chômeurs indemnisés bénéficient sous certaines conditions définies par la réglementation applicable, après la cessation de leur contrat de travail du maintien de leur couverture complémentaire Frais de Santé, pour une durée égale (en mois entiers, le cas échéant arrondi au nombre supérieur) à celle de leur dernier contrat de travail, ou de leurs derniers contrats de travail successifs dans l’entreprise, sans que cette durée ne puisse être supérieure à 12 mois.

Article 10 - Durée de l'accord

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée.

Il entre en vigueur à compter du jour de sa signature.

Article 11 - Suivi de l’accord

Un suivi de l’accord sera réalisé si besoin par la Direction de l’UES Nutrition & Santé et les organisations syndicales signataires à la demande de l’une d’entre elles à l’occasion des négociations conduites au sein de l’U.E.S.

Par ailleurs, une réunion d’information des élus titulaires du CSE central et des délégués syndicaux centraux aura lieu chaque année. Elle portera sur le compte de résultat, des services proposés et de la communication à destination des salariés ainsi que leur déclinaison sur les différents sites.

Enfin, une réunion avec les délégations syndicales centrales et les représentants de la Direction se tiendra une fois par an. Elle portera sur le contenu du contrat collectif relatif aux Frais de santé et notamment sur la question des garanties.

Article 12- Clause de rendez-vous

Les parties signataires s’engagent à se rencontrer tous les 3 ans afin de réexaminer les dispositions de l’accord et notamment, l’organisme assureur qui assure la gestion du régime.

Article 13 – Révision et dénonciation

Le présent accord collectif forme un tout indivisible qui ne saurait être mis en œuvre de manière fractionnée ou faire l’objet d’une dénonciation partielle.

Chacune des parties signataires aura la faculté de le dénoncer, selon les dispositions de l’article L.2261-9 du Code du travail, à charge de respecter un délai de prévenance de 3 mois et d’envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception à tous les signataires de l’avenant.

Le présent avenant pourra être révisé dans les conditions de l’article L. 2261-7-1 et suivants du Code du travail.

Article 14 - Communication de l'accord

Le texte du présent accord, une fois signé, sera notifié à l'ensemble des organisations syndicales représentatives dans l’U.E.S. Nutrition & Santé.

Mention de cet accord figurera sur le tableau d’affichage de la Direction et sera accessible sur l’intranet.

Article 15 - Dépôt de l’accord

Le présent accord donnera lieu à dépôt dans les conditions prévues aux articles L. 2231-6 et D. 2231-2 et suivants du Code du travail. Il sera déposé :

• sur la plateforme de téléprocédure dénommée «TéléAccords » accompagné des pièces prévues à l’article D. 2231-7 du Code du travail ;

• et en un exemplaire auprès du greffe du Conseil de prud'hommes de Toulouse.

Fait à REVEL

Le 18 décembre 2020

En 5 exemplaires

Pour l’UES NUTRITION & SANTE

Pour les organisations syndicales :

CFDT

CFE-CGC

FO

Annexe 1 : Grille des garanties

Annexe 2 : Notice d’information

NUTRITION ET SANTE

GARANTIES FRAIS DE SANTÉ - 2020

		REMBOURSEMENTS
	ASSURANCE
PRESTATIONS	MALADIE
	OBLIGATOIRE	ASSURANCE MALADIE	TOTAL
	(AMO*)	COMPLÉMENTAIRE (AMC*)
	dans le parcours de
	soins
HOSPITALISATION
Honoraires, actes et soins
- Médecins signataires DPTM*	80 ou 100% BR*	320% ou 300% BR	400% BR
- Médecins non signataires DPTM	80 ou 100% BR	120% ou 100% BR	200% BR
Participation du patient	---	Frais réels	Frais réels
Séjours
- Frais de séjour	80 ou 100% BR	20% ou 0% BR	100% BR
- Forfait journalier hospitalier	---	Frais réels	Frais réels
- Chambre particulière :
· Médecine, chirurgie, obstétrique illimitée	---	46 € / jour	46 € / jour
· Soins de suite et de réadaptation	---	46 € / jour	46 € / jour
· Psychiatrie	---	46 € / jour	46 € / jour
· Maisons d'enfant à caractère sanitaire	---	46 € / jour	46 € / jour
- Ambulatoire	---	20 € / jour	20 € / jour
- Frais d'accompagnement	---	20 € / jour	20 € / jour
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux

• Consultations et visites - médecins généralistes et spécialistes

· Médecins signataires DPTM	70% BR	150% BR	220% BR
· Médecins non signataires DPTM	70% BR	130% BR	200% BR
Honoraires paramédicaux
- Auxiliaires médicaux (dont les infirmières, les
masseurs- kinésithérapeutes, les orthophonistes, les	60% BR	100% BR	160% BR
orthoptistes et les pedicures-podologues)
Analyses, examens de laboratoire remboursés par	60% BR	100% BR	160% BR
l'AMO
Analyses, examens de laboratoire non	---	100% FR	100% FR
remboursés par l'AMO

Actes d'imagerie

PRÉCISIONS

Dans le cas où l'adhérent n'a pas souscrit avec un médecin traitant, seul le ticket modérateur est pris en charge.

Actes techniques médicaux supérieurs à 120 €

Forfait hospitalier illimité dans les établissements de santé.

La prise en charge de la chambre particulière est :

• limitée à 90 jours par an pour les soins de suite et réadaptation (240 jours par an pour les centres agréés de rééducation fonctionnelle), 60 jours par an pour la psychiatrie,

• illimitée en chirurgie, médecine et obstétrique,

• Placements à l'année et temporaires exclus.

Les suppléments lors d'un séjour ne comportant pas une nuit sont pris en charge par le forfait ambulatoire.

Prise en charge en cas d'hospitalisation d'une personne âgée de moins de 16 ans ou de plus de 75 ans, limitée à 30 jours par an.

Dans le cas où l'adhérent n'a pas souscrit avec un médecin traitant, seul le ticket modérateur est pris en charge.

• Médecins signataires DPTM

• Médecins non signataires DPTM

Actes techniques médicaux et de chirurgie

• Médecins signataires DPTM

• Médecins non signataires DPTM

Médicaments

• Médicaments à Service Médical Rendu* important

• Médicaments à Service Médical Rendu* modéré

• Médicaments à Service Médical Rendu* faible

Matériel médical

- Orthopédie, accessoires, appareillage, produits

Forfait prothèses capillaires remboursées ou non par l'AMO

Forfait prothèses mammaires remboursées ou non par l'AMO

Forfait lit médical et accessoires remboursés par l'AMO et sur prescription médicale

Véhicule pour personne en situation de handicap

Transport

70% BR	150% BR	220% BR
70% BR	130% BR	200% BR
70% BR	150% BR	220% BR
70% BR	130% BR	200% BR
65% BR	35% BR	100% BR
30% BR	70% BR	100% BR
15% BR	85% BR	100% BR
60 ou 100 % BR	155% ou 115% BR	215% BR
---	200 €	200 €
---	200 €	200 €
---	400 €	400 €
60% BR	40% BR + 350 €	100% BR + 350 €
65 % BR	35% BR	100% BR

Dans le cas où l'adhérent n'a pas souscrit avec un médecin traitant, seul le ticket modérateur est pris en charge.

Dans le cas où l'adhérent n'a pas souscrit avec un médecin traitant, seul le ticket modérateur est pris en charge.

Forfait par an et par bénéficiaire, sur présentation d'une facture nominative.

Forfait par an et par bénéficiaire, sur présentation d'une facture nominative.

Forfait par an et par bénéficiaire, sur présentation d'une facture nominative.

Prise en charge fauteuil roulant, forfait par an et par bénéficiaire.

EJ-NUTRITION ET SANTE-11/19

Eovi-Mcd Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité - Immatriculée sous le n° 317 442 176

Siège social : 173 rue de Bercy - CS 31802 - 75584 PARIS Cedex 12

NUTRITION ET SANTE

GARANTIES FRAIS DE SANTÉ - 2020

REMBOURSEMENTS

PRESTATIONS

ASSURANCE
MALADIE		PRÉCISIONS
OBLIGATOIRE	ASSURANCE MALADIE
(AMO*)	COMPLÉMENTAIRE (AMC*)	TOTAL
dans le parcours de
soins

DENTAIRE
Soins, actes et consultations	70% BR	180% BR	250% BR
Orthodontie remboursée par l'AMO	70 ou 100% BR	280% ou 250% BR	350% BR

Soins et prothèses 100 % santé ⁽¹⁾ Panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé

- Prothèses fixes	70% BR	Frais réels moins 70% BR	Frais réels
Prothèses hors 100 % santé
- Panier à honoraires maitrisés**	70% BR	310% BR	380%	BR
- Panier à honoraires libres	70% BR	310% BR	380%	BR
Actes non remboursés par l'AMO
- Dentaire non remboursé par l'AMO	---	500 €	500	€

OPTIQUE

Le professionnel de santé a l'obligation de vous proposer au moins un équipement "100 % santé" et d'établir un devis.

Forfait par an et par bénéficiaire

1 monture et 2 verres tous les deux ans date à date pour les adultes de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du Code de la Sécurité Sociale). 1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans.

Équipement 100 % santé (1) (verres et/ou monture) Classe A
- Monture	60% BR	Frais réels moins 60% BR	Frais réels
- Verres (tous types de corrections)	60% BR	Frais réels moins 60% BR	Frais réels
- Prestations d'appairage	60% BR	Frais réels moins 60% BR	Frais réels
Équipement hors 100 % santé (1) (verres et/ou monture) Classe B - Tarifs libres - moins de 16 ans
- Monture	60% BR	100 € moins 60% BR	100 €
- Verre simple	60% BR	80 € moins 60% BR	80 €
- Verre complexe	60% BR	130 € moins 60% BR	130 €
- Verre très complexe	60% BR	130 € moins 60% BR	130 €

Équipement hors 100 % santé ⁽¹⁾ (verres et/ou monture) Classe B - Tarifs libres - à partir de 16 ans

Le professionnel de santé a l'obligation de vous proposer au moins un équipement "100% santé" et d'établir un devis.

Prestation appliquée lorsqu'un équipement comporte des verres de corrections différentes.

Forfait par verre et par bénéficiaire

Forfait par verre et par bénéficiaire

Forfait par verre et par bénéficiaire

• Monture

• Verre simple

• Verre complexe

• Verre très complexe

Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prescription

Lentilles

• Lentilles remboursées par l'AMO

• Forfait lentilles non remboursées par l'AMO

Matériel pour amblyopie (achat/location)

60% BR	100 € moins 60% BR	100 €
60% BR	80 € moins 60% BR	80 €	Forfait par verre et par bénéficiaire
60% BR	130 € moins 60% BR	130 €	Forfait par verre et par bénéficiaire
60% BR	130 € moins 60% BR	130 €	Forfait par verre et par bénéficiaire
60% BR	40 % BR	100 % BR
60% BR	40% BR + 100 €	100% BR + 100 € Forfait en € par an et par bénéficiaire
---	280 €	280 €	Forfait par an et par bénéficiaire
60% ou 70%	40 % BR ou 30%BR	100 % BR
	+ 300 €	+ 300 €	Forfait par an et par bénéficiaire

Eovi-Mcd Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité - Immatriculée sous le n° 317 442 176

Siège social : 173 rue de Bercy - CS 31802 - 75584 PARIS Cedex 12

NUTRITION ET SANTE

GARANTIES FRAIS DE SANTÉ - 2020

REMBOURSEMENTS

ASSURANCE

MALADIE

PRESTATIONS OBLIGATOIRE ASSURANCE MALADIE _TOTAL

(AMO*) COMPLÉMENTAIRE (AMC*)

dans le parcours de

soins

AIDES AUDITIVES

Équipement 100 % santé ⁽¹⁾ Classe I - Soumis à des prix limites de vente

- Aides auditives (jusqu'à 20 ans inclus)	60% BR	Frais réels moins 60% BR	Frais réels
- Aides auditives (plus de 20 ans)	60% BR	Frais réels moins 60% BR	Frais réels
Équipement hors 100 % santé (1) Classe II - Tarifs libres
- Aides auditives (jusqu’à 20 ans inclus)	60% BR	40% BR + 300 €	100% BR + 300 €
- Aides auditives (plus de 20 ans)	60% BR	155% BR	215% BR
Accessoires, entretien, piles réparation	60% BR	155% BR	215% BR

PRÉVENTION - BIEN-ÊTRE - PRESTATIONS PARTICULIERES

PRÉCISIONS

Le professionnel de santé a l'obligation de vous proposer au moins un équipement "100 % santé" et d'établir un devis.

Frais réels dans la limite des plafonds limites de vente du contrat responsable. Un appareil par oreille par an et par bénéficiaire.

Un appareil par oreille par an et par bénéficiaire.

Actes de prévention --- OUI OUI

Cures thermales prescrites remboursées par l'AMO :

Liste des actes disponible auprès de la Mutuelle.

Les honoraires de surveillances et soins thermaux n'incluent pas les transports ni les hébergements

• Honoraires médicaux, de surveillance, soins thermaux

• Frais d'hébergement et de transport.

Médecines complémentaires : ostéopathe, acupuncteur, chiropracteur, homéopathe, diététicien / nutritioniste, pédicure, podologue , psychologue / psychothérapeute, phytothérapeute, auriculothérapie, cryothérapie, sexologue, hypnothérapeute.

Actes prescrits non remboursés par l'AMO :

• Ostéodensitométrie, amniocentèse, fécondation in vitro réalisée dans un centre agrée

Allocation Maternité ou Adoption

Pharmacie et médicaments non remboursés par l'AMO :

• sur prescription : vaccins, médicaments du voyageur

• sur prescription : sevrage tabagique

SERVICES PLUS

65 ou 70% BR	35% ou 30% BR	100% BR
---	107 €	107 €
---	30€	30€

---	100 €	100 €
---	200 €	200 €
---	53,50 €	53,50 €
---	53,50 €	53,50 €

remboursés par l'AMO

Forfait par an et par bénéficiaire

Limité à 4 séances par an et par bénéficiaire. Sur présentation de la facture nominative acquittée précisant le numéro d'agrément de l'Agence Régionale de Santé ou le diplôme dans la spécialité.

Forfait par an et par bénéficiaire.

Allocation versée par enfant inscrit sur le contrat sur présentation d'un certificat de naissance ou d'adoption.

Forfait par an et par bénéficiaire.

Forfait par an et par bénéficiaire.

Accès au Fonds d'action sociale	---	OUI	OUI
MÉDECINDIRECT
Consultation médicale à distance 24H/24 - 7J/7 : avec
un médecin généraliste ou spécialiste inscrit au
Conseil National de l'Ordre des Médecins (CNOM) ;	---	OUI	OUI
· Proposition d'un diagnostic médical
· Délivrance d'une ordonnance électronique selon les
cas
Assistance vie quotidienne	---	OUI	OUI
Accès aux ateliers prévention santé	---	OUI	OUI

Se référer au règlement interne de la commission action sociale.

• depuis votre espace adhérent sur eovi-mcd.fr

• depuis le site Internet www.medecindirect.fr

• depuis l'application mobile MédecinDirect Service 100% confidentiel et sécurisé.

Se référer à la notice d'information assistance.

Ateliers proposés sur le territoire couvert par les agences Eovi Mcd mutuelle.

• AMO : Assurance Maladie Obligatoire (part Régime Obligatoire) / AMC : Assurance Maladie Complémentaire (part Mutuelle) / BR : Base de Remboursement, tarif servant de référence à l'Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant du remboursement. Les taux de remboursement sont exprimés sur la base des taux applicables au régime général / T.M.= Ticket modérateur / F.R. = Frais réels / DPTM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée / Service Médical Rendu (SMR) : la notion de SMR est évaluée par la Haute Autorité de Santé.

** Actes soumis à des honoraires limites de facturation

Sauf mention contraire, la Mutuelle intervient sur les actes, produits, séjours remboursés par l'AMO. Voir autres conditions et limitations dans la partie "Informations complémentaires sur vos remboursements”.

(1) Tels que définis réglementairement

Les pourcentages s’appliquent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins. En fonction du type d’acte, les prestations sont définies par rapport à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ; à la Liste des Produits et Prestations (LPP) ou à la Tarification à l’Activité (TAA). - Les taux de remboursement du régime obligatoire correspondent aux taux du régime général en vigueur au 02/05/2011. - Le taux du régime général de la Sécurité sociale peut varier en fonction de la situation personnelle (en cas d’A.L.D. par exemple) ou du régime obligatoire d’affiliation (régimes spéciaux), sans que cette variation au titre ALD ou régimes spéciaux ne puisse être répercutée sur le montant total de remboursement.

Eovi-Mcd Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité - Immatriculée sous le n° 317 442 176

Siège social : 173 rue de Bercy - CS 31802 - 75584 PARIS Cedex 12

NUTRITION ET SANTE

GARANTIES FRAIS DE SANTÉ V2 - 2020

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES SUR VOS REMBOURSEMENTS

Sous réserve que votre garantie couvre la prestation décrite, vous trouverez ci-dessous des informations complémentaires de prise en charge en fonction des garanties choisies :

-> Eovi-Mcd mutuelle ne prend pas en charge les restrictions liées à l'application du code de la Sécurité sociale : la participation de 1 € et les franchises à charge de l’assuré (définies aux II et III de l’article L 322-2 du code de la Sécurité sociale) et ,hors parcours de soins (article R 871.1), la fraction des dépassements d'honoraires correspondant aux cas prévus au 18° de l'article L162-5 du code de la Sécurité sociale.

-> Eovi-Mcd mutuelle prend en charge dans la limite de la garantie choisie : les actes prévus à l'article R 871-2 du Code de la Sécurité sociale ; la liste est disponible auprès de la mutuelle ; La participation forfaitaire de 24 € sur actes > à 120 €. Les prestations présentées sont limitées pour tous les risques aux frais réels et aux accords conventionnels départementaux ou nationaux conclus avec les tiers par la mutuelle, elles incluent les remboursements de l’Assurance Maladie Obligatoire. Les pourcentages de cette garantie sont appliqués aux tarifs fixés par les organismes de l’Assurance Maladie Obligatoire en vigueur à la date de l’Assemblée générale d’Eovi Mcd mutuelle 173 rue de Bercy CS 31802 75584 PARIS Cedex 12

-> Les taux de remboursement sont exprimés sur la base du régime général.

-> DPTM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée mis en place au 1er janvier 2017 à l’attention des médecins de secteur 2 (et à titre dérogatoire à certains médecins du secteur 1) afin d’encadrer les dépassements d’honoraires et permettre aux assurés d'être mieux remboursés dans le cadre des complémentaires santé " responsables ». Pour savoir si le médecin pratique le DPTM : http://annuairesante.ameli.fr

-> La mutuelle prend en charge la participation forfaitaire pour les actes médicaux lourds dont les actes médicaux réalisés en hospitalisation et hors hospitalisation, affectés soit d’un coefficient égal ou supérieur à 60 soit d’un tarif égal ou supérieur à 120 euros.

-> Toute évolution des règles de remboursement de l'AMO pourra entraîner des modifications des prestations de la mutuelle.

-> Toute minoration de remboursement de l'AMO résultant de la loi 2004-810 relative à l’Assurance Maladie (participation forfaitaire, majoration de participation...) ou de la loi de financement 2008 (franchise médicale) n’est pas prise en charge par la mutuelle.

-> Sans mention contraire, pour les forfaits et les plafonds, il faut entendre une prise en charge par année civile et par bénéficiaire.

HOSPITALISATION

-> Participation du patient : Il s’agit de la participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds dont les actes médicaux, réalisés en hospitalisation et hors hospitalisation, affectés soit d’un coefficient égal ou supérieur à 60 soit d’un tarif égal ou supérieur à 120 euros.

-> Les frais d'accompagnement peuvent être engagés par toutes personnes accompagnant le bénéficiaire des garanties hospitalisé. Ils sont remboursés au bénéficiaire, des garanties, hospitalisé. Ces frais comprennent l'hébergement (sur présentation d’une facture nominative acquittée), le repas (sur présentation d’une facture nominative acquittée) et le transport (sur présentation des justificatifs des frais engagés pour le déplacement).

-> Sauf mention contraire, les frais de télévision et de téléphone ne sont pas pris en charge dans les garanties.

-> Chambre particulière ambulatoire : les suppléments facturés à l’occasion d’un séjour ne comportant pas une nuit sont pris en charge au titre de la chambre ambulatoire.

-> Frais d’accompagnement : par frais d’accompagnement dans le cadre d’une hospitalisation, il faut entendre :

• Hébergement : sur présentation d’une facture nominative acquittée- Repas : sur présentation d’une facture nominative acquittée.

• Transport : sur présentation des justificatifs des frais engagés pour le déplacement.

Ces frais peuvent être engagés par toutes personnes accompagnant le bénéficiaire des garanties hospitalisé. Les frais d'accompagnement sont remboursés au bénéficiaire des garanties hospitalisé.

SOINS COURANTS

-> Le poste orthopédie, accessoires, appareillage, produits dont prothèses capillaires et mammaires et véhicules pour handicapé couvre des prestations issues de la Liste des Produits et Prestations (LPP) sauf les prothèses auditives qui font l’objet d’un poste distinct.

DENTAIRE

-> Pour les actes non remboursés par l'AMO, ces dits actes doivent être inscrits à la classification commune des actes médicaux pour être pris en charge.

OPTIQUE

-> L’équipement ou la chirurgie font l'objet d'un remboursement sur présentation d'une ordonnance et d’une facture précisant le nom et prénom du bénéficiaire.

-> Le forfait lunettes et le forfait lentilles peuvent se cumuler.

-> Forfait lunettes 16 ans et plus = frais d’acquisition engagés pour un équipement composé de deux verres et d’une monture pour une période de prise en charge de 2 ans. Cette période est ramenée à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue.

-> Évolution de la vue : changement de correction par rapport au dernier équipement pris en charge par l'AMO sur présentation d'un justificatif de l'ophtalmologiste ou de l'opticien.

-> Pour calculer le délai de 1 an ou de 2 ans, il faut tenir compte de la date d’achat de l’équipement ou du dernier élément de l’équipement si achat dissocié.

-> Lentilles : le forfait lentilles non remboursées par l'AMO ne s’applique pas pour des produits facturés à l’étranger (achat direct ou internet).

-> Chirurgie réfractive : on entend par "chirurgie réfractive" toute intervention de chirurgie sur les yeux permettant de corriger les défauts visuels (implant et laser).

PRESTATIONS PARTICULIERES

-> Allocation naissance ou adoption : la naissance d’un enfant au sein d’un foyer déclenche le versement d’une allocation ou prime de naissance dès lors que l’inscription de l’enfant a été faite dans les 3 mois qui suivent la naissance. Il n’est versé qu’une prime par foyer et il n’est pas limité en cas de naissances multiples. La prime naissance est également versée en cas d’adoption dès lors que l’inscription de l’enfant a été faite dans les 3 mois qui suivent l’adoption.

-> Médecine complémentaire : les soins doivent obligatoirement avoir été pratiqués par un professionnel de santé ayant un numéro ADELI ou justifiant d'un diplôme dans la spécialité considérée. La prise en charge se fait selon modalités prévues au contrat.

-> Pharmacie et médicaments non remboursés : forfait par an et par bénéficiaire sur présentation de la facture nominative et acquittée de la pharmacie, précisant le nom et prénom du bénéficiaire du traitement.

-> Actes de prévention : - scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (AXI), sous réserve que l’acte soit effectué sur les premières et deuxièmes molaires permanentes, qu’il n’intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire ;

• détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (AXI) ;

• bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;

• dépistage de l’hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351) ;

• dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002);

• acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L.162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans ;

• vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie, tétanos et poliomyélite et ce quel que soit l’âge, coqueluche avant 14 ans, hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

EJ- NUTRITION ET SANTE-11/19

Eovi-Mcd Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité - Immatriculée sous le n° 317 442 176

Siège social : 173 rue de Bercy - CS 31802 - 75584 PARIS Cedex 12

CONTRAT COLLECTIF OBLIGATOIRE

CONDITIONS GÉNÉRALES VALANT NOTICE D’INFORMATION

SOMMAIRE

TITRE I - DISPOSITIONS RELATIVES AU CONTRAT

ARTICLE 1 – OBJET DU CONTRAT 2

ARTICLE 2 – RÉFÉRENCES LÉGALES 2

ARTICLE 3 – DATE D’EFFET, DURÉE ET

RENOUVELLEMENT DU CONTRAT 2

ARTICLE 4 – MODIFICATION DU CONTRAT 2

ARTICLE 4.1 – MODIFICATION DES CONDITIONS

PARTICULIÈRES 2

ARTICLE 4.2 – AUTRES MODIFICATIONS

CONTRACTUELLES OU ADMINISTRATIVES 2

ARTICLE 4.3 – ÉVOLUTIONS LÉGISLATIVES ET

RÉGLEMENTAIRES 2

ARTICLE 5 – RÉSILIATION DU CONTRAT 3

ARTICLE 6 – ÉTENDUE TERRITORIALE 3

ARTICLE 7 – SUBROGATION 3

ARTICLE 8 – FORCLUSION / PRESCRIPTION 3

ARTICLE 9 – CONTRÔLE MÉDICAL 3

ARTICLE 10 – RÉCLAMATIONS 3

ARTICLE 11 – MÉDIATION 4

ARTICLE 12 – INFORMATIQUES ET LIBERTÉS 4

ARTICLE 13 – LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DES

CAPITAUX 4

ARTICLE 14 – AUTORITÉ DE CONTRÔLE 4

TITRE II - DISPOSITIONS RELATIVES AU SOUSCRIPTEUR

ARTICLE 15 – SOUSCRIPTION DU CONTRAT 4

ARTICLE 16 – FACULTÉ DE RENONCIATION EN CAS DE

VENTE À DISTANCE 5

ARTICLE 17– LES OBLIGATIONS DÉCLARATIVES DU

SOUSCRIPTEUR 5

ARTICLE 18 – LA REMISE DE LA NOTICE

D’INFORMATION AUX MEMBRES PARTICIPANTS 5

TITRE III - DISPOSITIONS RELATIVES AUX MEMBRES

PARTICIPANTS

ARTICLE 19 – LES CONDITIONS D’AFFILIATION AU

CONTRAT 6

ARTICLE 20 – DATE D’EFFET DE LA GARANTIE SANTÉ..6

ARTICLE 21 – CESSATION DE LA GARANTIE SANTÉ 6

ARTICLE 21.1 – RADIATION D'UN MEMBRE

PARTICIPANT 6

ARTICLE 21.2 – RADIATION DES AYANTS DROIT 7

ARTICLE 21.3 – PIÈCES JUSTIFICATIVES 7

ARTICLE 21.4 – RESTITUTION DE LA CARTE DE

MUTUELLE 7

ARTICLE 22 – LES MAINTIENS DE LA GARANTIE SANTÉ 7

ARTICLE 22.1 – MAINTIEN DE LA GARANTIE EN CAS DE

SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL 7

ARTICLE 22.2 – MAINTIEN DE LA GARANTIE EN CAS DE

RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL OUVRANT DROIT

À PRISE EN CHARGE PAR LE RÉGIME D’ASSURANCE

CHÔMAGE 7

ARTICLE 22.3 – MAINTIEN DE LA GARANTIE DANS LE

CADRE DE L’ARTICLE 4 DE LA LOI ÉVIN 8

TITRE IV - DISPOSITIONS CONCERNANT

LES COTISATIONS

ARTICLE 23 – STRUCTURE ET MONTANT DE LA

COTISATION 8

ARTICLE 24 – RÉVISIONS TARIFAIRES 9

ARTICLE 25 – PAIEMENT DES COTISATIONS 9

ARTICLE 26 – DÉFAUT DE PAIEMENT DES COTISATIONS 9

TITRE V - DISPOSITIONS RELATIVES À LA GARANTIE

SANTÉ ET AUX PRESTATIONS

ARTICLE 27 – LES BÉNÉFICIAIRES DE LA GARANTIE

SANTÉ 9

ARTICLE 28 – LA GARANTIE SANTÉ 9

ARTICLE 28.1 – NATURE DU CONTRAT 9

ARTICLE 28.2 – NATURE ET BASE DES PRESTATIONS 10

ARTICLE 29 – LES EXCLUSIONS 10

ARTICLE 30 – LES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES 11

ARTICLE 31 – RÈGLEMENT DES PRESTATIONS 11

ARTICLE 31.1 – TIERS PAYANT 11

ARTICLE 31.2 – LE RELEVÉ DE PRESTATIONS 11

ARTICLE 31.3 – SOINS RÉALISÉS OU FACTURÉS À

L’ÉTRANGER 12

ARTICLE 31.4 – ACCIDENT 12

ARTICLE 32 – FONDS D’ACTION SOCIALE 12

ARTICLE 32.1 – OBJET DU FONDS D’ACTION SOCIALE..12

ARTICLE 32.2 – BÉNÉFICIAIRES DES AIDES 12

ARTICLE 32.3 – FINANCEMENT DU FONDS SOCIAL 12

ARTICLE 32.4 – NATURE DES AIDES 12

1

TITRE I

DISPOSITIONS RELATIVES AU CONTRAT

ARTICLE 1 – OBJET DU CONTRAT

Le présent contrat a pour objet de faire bénéficier les membres du personnel du Souscripteur ou d’une catégorie du personnel du Souscripteur définie aux Conditions Particulières ainsi que leurs ayants droit de prestations santé en complément des prestations en nature servies par le Régime obligatoire de Sécurité sociale.

Les prestations garanties choisies par le Souscripteur sont définies aux Conditions Particulières.

Le contrat est un contrat collectif à adhésion obligatoire souscrit auprès d’Eovi-Mcd mutuelle. La totalité de la catégorie de personnel à assurer définie aux Conditions Particulières doit obligatoirement adhérer au contrat. Cette obligation s’entend sous réserve des cas de dispenses prévus par la réglementation en vigueur ainsi que ceux expressément prévus dans l'acte instituant le régime de frais de santé à savoir, soit une convention ou un accord collectif, soit un projet d'accord déposé par le chef d'entreprise et ratifié par la majorité des salariés soit une décision unilatérale du chef d'entreprise constatée dans un écrit et remise à chaque intéressé.

Selon la réglementation en vigueur, le Souscripteur doit conserver les documents justifiant des cas de dispense pour chaque salarié bénéficiaire concerné, afin de les produire en cas de demande des administrations sociales et fiscales.

Les salariés affiliés au contrat acquièrent la qualité de membre participant de la Mutuelle conformément

• l’article L. 221-2.III du code de la Mutualité. Les membres participants sont représentés à l'assemblée générale d’Eovi-Mcd mutuelle, conformément à l’article L. 114-6 du code de la Mutualité, selon les dispositions statutaires d’Eovi-Mcd mutuelle.

ARTICLE 2 – RÉFÉRENCES LÉGALES

Le présent contrat est régi par le Code de la Mutualité.

Il est émis dans le cadre du dispositif légal relatif aux contrats d’assurance complémentaire santé dits

• contrats responsables » défini à l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale. En conséquence, la garantie et les niveaux de remboursement devront suivre les évolutions législatives et réglementaires relatives aux contrats responsables qui pourraient intervenir ultérieurement.

ARTICLE 3 – DATE D’EFFET, DURÉE ET RENOUVELLEMENT DU CONTRAT

Le contrat collectif prend effet à la date indiquée aux Conditions Particulières sous réserve de la signature de celles-ci par les parties. Il se poursuit jusqu’au 31 décembre de l’exercice en cours. Il se renouvelle ensuite annuellement par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année sauf résiliation par le Souscripteur notifiée par lettre recommandée deux (2) mois au moins avant l’échéance annuelle. Le

contrat cesse de produire ses effets à la date de résiliation du contrat collectif ou en cas de cessation d’activité ou de disparition du Souscripteur.

ARTICLE 4 – MODIFICATION DU CONTRAT

ARTICLE 4.1 – MODIFICATION DES CONDITIONS PARTICULIÈRES

Toute modification des Conditions Particulières du contrat collectif est constatée par un avenant signé par le Souscripteur et Eovi-Mcd mutuelle.

Modification de la garantie

La garantie est modifiable une fois par an au 1er janvier sur demande écrite du Souscripteur accompagnée des justificatifs nécessaires.

La demande de modification de garantie doit être effectuée à Eovi-Mcd mutuelle par le Souscripteur avant le 1er décembre de l’exercice pour une prise d’effet au 1er janvier de l’exercice suivant.

Les modifications sont portées à la connaissance des membres participants par barème de prestation à jour ou Notice d'information actualisée par Eovi-Mcd mutuelle et remise à chaque intéressé par le Souscripteur

Modification de la structure de cotisation

Toute demande de modification de la structure de cotisation définie aux Conditions Particulières doit être effectuée par écrit à Eovi-Mcd mutuelle par le Souscripteur avant le 1er décembre de l‘exercice pour une prise d’effet au 1er janvier de l’exercice suivant.

ARTICLE 4.2 – AUTRES MODIFICATIONS CONTRACTUELLES OU ADMINISTRATIVES

Tout autre changement peut être réalisé sur demande écrite du Souscripteur à tout moment de l’année (adresse, modalités de paiement,...).

Modifications juridiques

En cas de modification de la structure juridique du Souscripteur (notamment en cas de fusion absorption, transmission universelle du patrimoine de redressement ou de liquidation judiciaires, procédure de sauvegarde, cession), ce dernier est tenu d'en informer immédiatement Eovi-Mcd mutuelle.

Le maintien ou, le cas échéant, la résiliation du contrat collectif, est alors soumis aux dispositions réglementaires applicables dans de tels cas. En cas de changement du représentant légal, de numéro d’inscription au Registre du Commerce et des Sociétés, d’adresse, le Souscripteur est tenu d'en informer immédiatement Eovi-Mcd mutuelle.

ARTICLE 4.3 – ÉVOLUTIONS LÉGISLATIVES ET RÉGLEMENTAIRES

Le contrat tient compte des dispositions législatives et réglementaires en vigueur à sa date d'effet. En cas de modification de ces dispositions, Eovi-Mcd mutuelle peut procéder à une révision du contrat, au plus tôt à leur date d'effet. Jusqu'à cette date, les dispositions antérieures continuent de s'appliquer au contrat sauf si les nouvelles dispositions sont d'ordre public et donc d'application immédiate.

2

Si les modalités de la révision proposées par Eovi-Mcd mutuelle ne conviennent pas au Souscripteur (hors augmentation de taxe ou de prélèvement de toute nature), ce dernier peut demander la résiliation de son contrat, en le notifiant par lettre recommandée, au plus tard dans les trente (30) jours suivant la notification des nouvelles conditions. La résiliation interviendra

• la fin du trimestre civil suivant la réception par Eovi-Mcd mutuelle de la lettre recommandée.

Les révisions induites par les évolutions et aménagements de la loi du 13 août 2004, relative aux contrats responsables visés par l'article 28.1 des présentes Conditions générales valant Notice d’information, ne sont pas concernées par les présentes dispositions.

ARTICLE 5 – RÉSILIATION DU CONTRAT

Le Souscripteur peut résilier le contrat collectif tous les ans en envoyant une lettre recommandée à Eovi-Mcd mutuelle au moins deux (2) mois avant la date d’échéance du contrat collectif, soit le 31 octobre de l’exercice à minuit.

Eovi-Mcd mutuelle peut dans des conditions identiques résilier le contrat collectif obligatoire.

Le contrat peut également être résilié à tout moment par Eovi-Mcd mutuelle selon les modalités prévues à l’article 26 en cas de défaut de paiement des cotisations.

ARTICLE 6 – ÉTENDUE TERRITORIALE

La garantie ne s'applique que si le membre participant réside durablement en France métropolitaine et dans les TOM, ou en cas de détachement d’un salarié à l’étranger sous réserve qu’il justifie de son affiliation au régime obligatoire.

Toutefois, la garantie remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d'hospitalisation est acquise dans le monde entier pour les bénéficiaires, à partir du moment où le régime obligatoire intervient.

ARTICLE 7 – SUBROGATION

Conformément à l'article L. 224-9 du Code de la Mutualité, Eovi-Mcd mutuelle est subrogée jusqu’à concurrence des prestations versées en application du présent contrat dans les droits et actions des membres participants ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables.

ARTICLE 8 – FORCLUSION / PRESCRIPTION Forclusion.

Les demandes de paiement de prestations accompagnées des justificatifs nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être adressées à Eovi-Mcd mutuelle dans le délai de vingt-quatre (24) mois à compter de la date des soins ou de facture.

Pour la prime de naissance, ce délai est ramené à douze (12) mois à compter de la naissance ou de l’adoption.

Pour la gratuité nouveau-né, ce délai est ramené à trois (3) mois à compter de la naissance.

Prescription.

Toute action dérivant des opérations régies par le présent Règlement est prescrite par deux (2) ans à

compter de l'événement qui y donne naissance.

Toutefois, ce délai ne court :

• En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du membre participant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance ;

• En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.

Quand l'action du participant, du bénéficiaire ou de l'ayant droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d'un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.

La prescription est interrompue par :

• une des causes ordinaires d’interruption de celle-ci visées aux articles 2240 et suivants du Code civil :

  • reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait,

  • demande en justice, même en référé, ou porté devant une juridiction incompétente, ou lorsque l’acte de saisine de la juridiction est annulé par l’effet d’un vice de procédure,

  • mesure conservatoire prise en application du code des procédures civiles d'exécution,

  • acte d’exécution forcée,

• la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque

• l’envoi d’une lettre recommandée avec avis de réception adressée par la Mutuelle au membre participant en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par le membre participant ou l'ayant droit à la Mutuelle, en ce qui concerne le règlement de l'indemnité.

ARTICLE 9 – CONTRÔLE MÉDICAL

Le contrôle médical est assuré par les médecins consultants d’Eovi-Mcd mutuelle. Ils peuvent être en même temps conseils pour les caisses du régime obligatoire. Pour exercer ce contrôle, le médecin consultant s’entendra avec les praticiens et devra s’en tenir aux règles de la déontologie médicale. Les membres participants s’engagent expressément à ne faire aucun obstacle au double contrôle médical et technique.

ARTICLE 10 – RÉCLAMATIONS

Pour toute réclamation, le membre participant peut s’adresser au service en charge des réclamations de la Mutuelle notamment par courrier à l’adresse suivante : 353 boulevard du Président Wilson - CS 21645 - 33079 Bordeaux Cedex.

En cas de désaccord sur la réponse donnée à sa réclamation ou en cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation des présentes Conditions générales valant Notice d’information, le membre participant peut demander l’avis du médiateur de la Mutuelle.

La réclamation est l’expression écrite, formulée par

3

un membre participant, quel que soit le canal (courrier simple ou recommandé, mail, fax), quel que soit l’objet (garanties ou services), d’un mécontentement, d’une insatisfaction, fondé(s) ou non. Une question technique, même complexe, même formulée par courrier, ne constitue pas une réclamation.

La Mutuelle dispose d’un délai de dix (10) jours à compter de la réception de la réclamation pour en accuser réception. Une réponse définitive sera apportée au membre participant dans un délai maximal de deux (2) mois à compter de la date de réception de sa réclamation.

Seront traitées les réclamations reçues par courrier (courrier simple ou recommandé, mails, fax) et portant sur des situations individuelles. Y compris les réclamations rédigées par le membre participant sur le formulaire spécifique qui sera mis à sa disposition (remise de la main à la main en agence ou envoi par la plate-forme).

Ce formulaire sera également disponible sur le site internet de la Mutuelle et pourra être téléchargé par le membre participant.

ARTICLE 11 – MÉDIATION

En cas de difficulté née de l’exécution ou de l’application du contrat et pour toute réclamation, le membre participant peut s’adresser directement

• la Mutuelle en contactant le service en charge des réclamations au 353 boulevard du Président Wilson - CS 21645 - 33079 Bordeaux Cedex, afin d’envisager une résolution du litige destinée à satisfaire les deux parties.

En cas de désaccord, et après épuisement des procédures internes de règlement des réclamations en vigueur au sein de la Mutuelle, le membre participant peut demander l’avis du médiateur en s’adressant à Monsieur le Médiateur de la Mutualité Française - FNMF 255 rue de Vaugirard 75719 Paris Cedex 15 ou par mail à l’adresse : mediation@mutualite.fr

ARTICLE 12 – INFORMATIQUES ET LIBERTÉS

Conformément aux dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 6 août 2004, relative

• l'informatique et aux libertés, le membre participant peut demander à tout moment communication et rectification des informations le concernant figurant sur les fichiers à l'usage d’Eovi-Mcd mutuelle, en s'adressant au siège d’Eovi-Mcd mutuelle.

Pour la réalisation de l'objet défi ni à l’article 1 des présentes Conditions générales valant Notice d’information, la Mutuelle peut mettre en œuvre un traitement de données personnelles permettant d'identifier, directement ou par recoupement, ses adhérents actuels ou potentiels. Ce traitement aura lieu uniquement sur le territoire français. Ce traitement a été préalablement déclaré à la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) et répond aux caractéristiques ci-dessous :

• Les données collectées seront uniquement utilisées pour la prospection des adhérents potentiels, la préparation et la gestion des adhésions (en particulier l’étude des besoins des adhérents et prospects,

l'appréciation puis la surveillance du risque, la tarification, l'émission des contrats et documents comptables, les encaissements des primes ou cotisations, leur répartition éventuelle entre les co-assureurs, le commissionnement des intermédiaires...), le suivi des prestations de la Mutuelle (notamment la détermination et le paiement des indemnités et prestations et s'il y a lieu pour l'apériteur, leur collecte auprès des co-assureurs, l'exécution des dispositions prévues au contrat et l'exercice des recours...) ou à des fi ns statistiques.

• L'accès à ces données personnelles est réservé aux services de la Mutuelle qui sont en charge des opérations de prospection, préparation et suivi des adhésions et des prestations, ainsi qu'aux adhérents ou bénéficiaires des prestations, organismes de sécurité sociale, organismes administratifs et judiciaires définis par la loi, et organes de contrôle de la Mutuelle.

• Les données pourront faire l'objet d'un sous-traitement organisé par contrat, ce contrat devant comporter l'engagement du sous-traitant d'assurer la sécurité des données et de ne les traiter que conformément aux instructions de la Mutuelle.

• La Mutuelle informera les adhérents lors de chaque collecte, du caractère obligatoire ou facultatif des informations demandées.

Il est rappelé que l’adhérent, de même que toute personne concernée par les données, peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s'adressant au siège de la Mutuelle. Le délai de réponse de la Mutuelle est fixé à deux (2) mois, conformément à l’article 94 du décret du 20 octobre 2005. Toute personne peut également, pour des motifs légitimes, s'opposer au traitement des données la concernant.

ARTICLE 13 – LUTTE CONTRE LE BLANCHIMENT DES CAPITAUX

Conformément aux dispositions relatives à la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme, Eovi-Mcd mutuelle est fondée, dans le cadre du respect de son obligation de vigilance et de contrôle, à demander au Souscripteur toutes pièces justificatives complémentaires nécessaires

• l'établissement du contrat collectif ou à sa modification.

ARTICLE 14 – AUTORITÉ DE CONTRÔLE

Conformément au Code de la Mutualité, la Mutuelle est soumise au contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, située 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9.

TITRE II

DISPOSITIONS RELATIVES AU

SOUSCRIPTEUR

ARTICLE 15 – SOUSCRIPTION DU CONTRAT

La souscription du contrat est proposée au Souscripteur employant du personnel salarié relevant d'un régime obligatoire de Sécurité sociale.

4

La souscription est faite au bénéfice des membres appartenant à la catégorie de personnel définie aux Conditions Particulières et titulaires d’un contrat de travail non suspendu ou suspendu mais indemnisé par l’intermédiaire du Souscripteur.

ARTICLE 16 – FACULTÉ DE RENONCIATION EN CAS DE VENTE À DISTANCE

Dans l’hypothèse où le contrat entre le membre participant et la Mutuelle a été conclu à distance et à titre non professionnel, le membre participant dispose d’un droit de renonciation propre aux opérations d’assurance à distance (téléphone, télécopie, courrier, Internet …), dans les conditions prévues par l’article L. 221-18 du Code de la Mutualité.

Il peut renoncer à son adhésion dans un délai de quatorze (14) jours calendaires révolus, sans motif ni pénalité. Ce délai commence à courir :

• soit à compter du jour où l’adhésion a pris effet ;

• soit à compter du jour où il reçoit les documents d’adhésion, si cette dernière date est postérieure à la date d’effet de l’adhésion.

Lorsque le membre participant souhaite mettre en œuvre son droit à renonciation, il doit en informer la Mutuelle par écrit. Il peut utiliser à cet effet le modèle de lettre ci-après et le renvoyer dûment complété et signé par lettre recommandée avec accusé de réception au siège de la Mutuelle :

Je soussigné(e)

Nom : ......................................................................................................................................

Prénom : .............................................................................................................................

Adresse complète du membre participant : ....................

déclare faire usage de la faculté qui m’est accordée
par l’article L. 221-18 du code de la Mutualité de re-
noncer à mon adhésion au contrat n° ................	et, en
conséquence,­ vous prie de me rembourser les
sommes versées à ce titre dans la limite des dispo-
sitions contractuelles.
À ........................................................	le ........	/ ........	/ ................

Signature du membre :

La Mutuelle rembourse au membre participant au plus tard dans les trente (30) jours suivant la réception de la lettre recommandée avec accusé de réception, toutes les sommes perçues en application du contrat. Au-delà du délai de trente jours (30), la somme due est, de plein droit, productive d'intérêts au taux légal en vigueur.

ARTICLE 17– LES OBLIGATIONS DÉCLARATIVES DU SOUSCRIPTEUR

Le Souscripteur s’engage à la souscription à transmettre à Eovi-Mcd mutuelle :

• la demande de souscription complétée et signée,

• la liste nominative des membres appartenant à la catégorie de personnel à assurer en indiquant, le cas échéant, ceux dont le contrat de travail est suspendu et s’ils sont indemnisés ou non par le Souscripteur,

• les bulletins individuels d’adhésion des membres appartenant à la catégorie de personnel à assurer définie aux Conditions Particulières et titulaires d’un contrat de travail non suspendu ou suspendu mais indemnisé par l’intermédiaire du Souscripteur (sauf cas de dispenses prévues dans l’acte juridique instituant le régime), accompagné de la photocopie de l’attestation d’assurance maladie de chaque bénéficiaire jointe à la carte vitale et, le cas échéant, d’un mandat SEPA.

En cours de contrat, le Souscripteur s’engage à informer dans les plus brefs délais et avant trente

• jours, Eovi-Mcd mutuelle, de la date à laquelle un affilié ne répond plus aux conditions posées à l’article 19 des présentes Conditions générales valant Notice d’information, de tout changement de catégorie de personnel de tout affilié, de la rupture du contrat de travail de tout affilié en précisant la date de prise d’effet de la rupture ainsi que le motif de la rupture, des changements de situation familiale concernant les membres participants et ses ayants droit en y joignant les justificatifs correspondants, à informer l’assuré du maintien de sa garantie au titre de la portabilité.

Le Souscripteur transmet dans les plus brefs délais et avant trente (30) jours, les bulletins individuels d’adhésion des nouveaux membres appartenant à la catégorie de personnel à assurer telle que définie dans les Conditions Particulières accompagnés des informations ci-dessus. Si ce délai n’est pas respecté, la prise d’effet de la garantie ne sera effective qu’au premier jour du mois suivant la réception par Eovi-Mcd mutuelle du bulletin, même si des cotisations ont déjà été versées par le Souscripteur pour les intéressés.

• tout moment, Eovi-Mcd mutuelle se réserve le droit de demander au Souscripteur copie de tout état susceptible de justifier les effectifs membres participants.

ARTICLE 18 – LA REMISE DE LA NOTICE D’INFORMATION AUX MEMBRES PARTICIPANTS

Le Souscripteur doit :

• remettre à chaque membre participant un exemplaire des statuts d’Eovi-Mcd mutuelle et présent document valant Notice d'information établie par Eovi-Mcd mutuelle qui définit la garantie du contrat, leur modalité d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de demande de remboursement ainsi que toute nullité, échéance, prescription, exclusion ou limitation de garantie.

• informer chaque membre participant, en lui remettant une notice établie à cet effet par Eovi-Mcd mutuelle, de toute modification apportée à leurs droits et obligations.

En cas de litige, il incombe au Souscripteur d’apporter la preuve qu’il a remis cette Notice d'information et qu’il a communiqué les éventuelles modifications aux membres participants.

5

TITRE III

DISPOSITIONS RELATIVES AUX MEMBRES

PARTICIPANTS

ARTICLE 19 – LES CONDITIONS D’AFFILIATION AU CONTRAT

Sauf dispositions dérogatoires prévues par la réglementation en vigueur, l’affiliation est obligatoire, pour les membres participants répondant à l’ensemble des critères suivants :

• ils appartiennent à la catégorie de personnel à assurer définie aux Conditions Particulières,

• ils sont affiliés à un régime obligatoire de Sécurité sociale,

• ils bénéficient d’un contrat de travail en vigueur.

Les salariés dont le contrat de travail est suspendu pour congés payés, maladie, maternité ou accident ou pour une autre cause, avec indemnisation du Souscripteur, bénéficient des garanties du présent contrat. Pour les autres cas de suspension du contrat de travail sans indemnisation du Souscripteur, le Souscripteur peut demander à Eovi-Mcd mutuelle l’application des garanties.

Après l’accord d’Eovi-Mcd mutuelle, cette extension pourra faire l’objet d’un avenant au contrat.

Les mandataires sociaux cumulant un contrat de travail avec leur mandat ou les mandataires sociaux assimilés salariés au sens du Code de la Sécurité sociale bénéficient du présent contrat s’ils appartiennent au groupe assuré, dans les conditions et limites qui leur sont applicables aux termes des dispositions du Code de la Sécurité sociale et du Code du commerce. Le respect des dispositions légales et éventuellement réglementaires régissant l’octroi des avantages de prévoyance aux mandataires sociaux salariés ou assimilés salariés relève de la seule responsabilité du Souscripteur.

ARTICLE 20 – DATE D’EFFET DE LA GARANTIE SANTÉ

La garantie prend effet pour les salariés appartenant

• la catégorie de personnel à assurer mentionnée aux Conditions Particulières et, le cas échéant, pour leurs ayants droit mentionnés sur leur bulletin individuel d’adhésion, à la date de prise d’effet du contrat.

La garantie prend effet, pour les salariés engagés postérieurement à la date de prise d’effet du contrat,

• la date de leur embauche ou de leur intégration dans la catégorie de personnel définie dans le contrat collectif obligatoire à condition toutefois que le bulletin individuel d’adhésion ait été envoyé dans les trente (30) jours suivant la date d’embauche ou d’intégration. À défaut, la garantie prend effet

• compter du premier jour du mois qui suit la régularisation du bulletin individuel d’adhésion.

Les ayants droit du membre participant bénéficient de la garantie dans les mêmes conditions :

• au plus tôt en même temps que le membre participant ;

• le premier jour du mois qui suit la réception de la demande par Eovi-Mcd mutuelle, lorsqu'un ayant droit est affilié après la date d'effet d’affiliation du membre participant. Le membre participant doit compléter un bulletin individuel d’adhésion et joindre la photocopie de l’attestation carte Vitale sur laquelle figure le nouvel ayant droit.

Cas particuliers :

Ajout du conjoint en cas de mariage : La garantie du conjoint du membre participant prend effet au premier jour du mois qui suit la réception de la demande du membre participant.

Le membre participant doit compléter un bulletin individuel d’adhésion et joindre l’acte de mariage et la photocopie de l’attestation carte vitale sur laquelle figure le conjoint.

Changement d’adresse : Le changement d’adresse est pris en compte à réception de l’information sur demande écrite du membre participant.

Changement de coordonnées bancaires : Le changement de coordonnées bancaires est pris en compte à réception d’une demande écrite accompagnée du nouveau SEPA.

Garantie optionnelle : Le régime frais de santé d’entreprise peut être composé d’une garantie à adhésion obligatoire et d’une ou plusieurs garanties optionnelles à adhésion facultatives dites «renforts». La garantie optionnelle facultative prend effet soit concomitamment à la prise d’effet de la base obligatoire à savoir à la date d'adhésion du membre participant, soit à l’échéance annuelle du contrat (chaque 1er janvier) sauf dispositions contraires précisées dans les Conditions Particulières. En cas de garantie optionnelle facultative, cette-dernière doit bénéficier à l’ensemble des personnes couvertes par la garantie à adhésion obligatoire.

ARTICLE 21 – CESSATION DE LA GARANTIE SANTÉ

ARTICLE 21.1 – RADIATION D'UN MEMBRE PARTICIPANT

La garantie cesse de produire ses effets à la date de radiation du membre participant.

En dehors des personnes concernées par l’article 22, Eovi-Mcd mutuelle procède à la radiation d’un membre participant :

• dès lors qu’il cesse d’appartenir à une des catégories de personnel à assurer définie aux Conditions Particulières,

• à la résiliation du contrat collectif par le Souscripteur ou Eovi-Mcd mutuelle,

• en cas de liquidation des droits à la retraite du membre participant,

• en cas de rupture du contrat de travail du membre participant.

La radiation d’un membre participant est effective le dernier jour du mois de l’évènement.

La radiation du membre participant à la garantie à adhésion obligatoire met fin automatiquement aux garanties optionnelles à adhésion facultative.

6

ARTICLE 21.2 – RADIATION DES AYANTS DROIT

Toute radiation d'un membre participant entraîne automatiquement la radiation par Eovi-Mcd mutuelle de ses ayants droit et, au plus tôt, cette radiation intervient de plein droit à la date à laquelle ils ne répondent plus à la définition des ayants droit, conformément à l'article 27 des présentes Conditions générales valant Notice d’information.

Eovi-Mcd mutuelle procède à la radiation annuelle des ayants droit sur demande écrite du Souscripteur, transmise avant le 1er décembre de l’exercice en cours pour une prise d’effet au 31 décembre de ce même exercice.

Eovi-Mcd mutuelle accepte la radiation des ayants droit en cours d'année, sauf cas d’adhésion obligatoire pour les ayants droit, avec date d'effet le dernier jour du mois de la réception de la demande écrite du Souscripteur, dans les cas suivants :

• perte du bénéfice du régime obligatoire de l’ayant droit ;

• ayant droit bénéficiaire d’une ouverture de droits à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ou à l'Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS) ;

• adhésion de l’ayant droit à un contrat collectif obligatoire ;

• séparation entre l’ayant droit conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte civil de solidarité et le membre participant (fournir une attestation sur l’honneur) ;

• divorce entre le conjoint ayant droit et le membre participant, ou lancement d’une procédure devant conduire au divorce, (fournir une copie du livret de famille ou une attestation du greffe du tribunal) ou rupture du pacte civil de solidarité (fournir une attestation du greffe du tribunal ou attestation émanant d’un notaire) ;

• départ d’enfant majeur du foyer ;

• peine privative de liberté.

En cas de décès du membre participant, la radiation des ayants droit prend effet au premier jour du mois suivant le décès sauf application du maintien des droits tel que prévu à l’article 22.3 des présentes Conditions générales valant Notice d’information.

Si le régime frais de santé d’entreprise est composé d’une garantie à adhésion obligatoire et d’une ou plusieurs garanties à adhésion facultatives pour le membre participant, la résiliation de la garantie facultative par le membre participant entraine la résiliation de cette garantie pour les ayants droit.

ARTICLE 21.3 – PIÈCES JUSTIFICATIVES

Suivant le motif de la radiation, Eovi-Mcd mutuelle peut être amenée à demander au Souscripteur le justificatif correspondant.

ARTICLE 21.4 – RESTITUTION DE LA CARTE DE MUTUELLE

Le Souscripteur est responsable de la restitution

à Eovi-Mcd mutuelle de la carte de mutuelle.

Eovi-Mcd mutuelle se réserve le droit d'engager des poursuites contre toute personne ayant utilisé frauduleusement une carte de mutuelle, sans préjudice du paiement des cotisations correspondant

• la période écoulée entre la radiation et la dernière utilisation frauduleuse.

ARTICLE 22 – LES MAINTIENS DE LA GARANTIE SANTÉ

ARTICLE 22.1 – MAINTIEN DE LA GARANTIE EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL

Eovi-Mcd mutuelle assure le maintien de la couverture santé des salariés concernés pendant toute la durée de suspension du contrat de travail indemnisée par l’employeur aux mêmes conditions tarifaires que les salariés actifs moyennant le versement par l’employeur des cotisations correspondantes.

Dans le cas d’une suspension du contrat de travail non indemnisée par l’employeur, la couverture est suspendue de plein droit sauf si le salarié s’acquitte de l’intégralité de la cotisation, notamment en cas de :

• congé sabbatique visé à l’article L. 3142-28 et suivant du Code du travail ;

• congé pour création d’entreprise visé à l’article L. 3142-105 et suivant du Code du travail ;

• congé parental d’éducation visé à l’article L. 1225-47 et suivant du Code du travail.

ARTICLE 22.2 – MAINTIEN DE LA GARANTIE EN CAS DE RUPTURE DU CONTRAT DE TRAVAIL OUVRANT DROIT À PRISE EN CHARGE PAR LE RÉGIME D’ASSURANCE CHÔMAGE

Eovi-Mcd mutuelle maintient la garantie du contrat aux anciens salariés appartenant au groupe assuré, conformément aux dispositions de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale, en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage, selon les dispositions suivantes.

Bénéficiaires du maintien

Peuvent bénéficier du présent maintien les anciens salariés, déclarés selon les modalités du paragraphe

• Modalités d’information », qui justifient d’une prise en charge par le régime d’assurance chômage.

Eovi-Mcd mutuelle n’accorde pas le maintien :

• en cas de licenciement pour faute lourde,

• si les droits à la présente couverture complémentaire n’étaient pas ouverts au salarié au jour de la rupture de son contrat de travail.

Le maintien demandé par l’ancien salarié s’applique

• l’ensemble de ses ayants droit dans les conditions et termes des garanties maintenues, si ces derniers étaient couverts au titre du présent contrat.

Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'entreprise.

Prise d’effet et durée du maintien

Eovi-Mcd mutuelle maintient la garantie du contrat à compter de la date de cessation du contrat de travail et,

7

pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze (12) mois

Le souscripteur doit impérativement informer l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail de son salarié.

Toutefois, l’ancien salarié a la possibilité de renoncer audit maintien. Dans ce cas, cette renonciation sera définitive, concernera l’ensemble des prestations garanties et devra être notifiée expressément au Souscripteur par écrit, dans les dix (10) jours suivant la date de rupture du contrat de travail.

Cessation du maintien de la garantie

Eovi-Mcd mutuelle cesse le maintien de la garantie à la survenance du premier de ces évènements :

• au terme de la durée maximale prévue au paragraphe ci-dessus,

• au jour où le membre participant trouve un nouvel emploi entrainant la fin de la prise en charge par le régime d’assurance chômage ou liquide ses droits à pension de retraite,

• à la date à laquelle l’ancien salarié cesse de bénéficier d’une indemnisation par le régime d’assurance chômage.

Avant ce terme et sauf en cas de mise en liquidation judiciaire du Souscripteur, Eovi-Mcd mutuelle peut interrompre le maintien :

• à la date de suspension de la garantie du contrat en cas de non-paiement des cotisations par le membre participant,

• à la date de résiliation du contrat collectif ;

• en cas de manquement du bénéficiaire à justifier auprès d’Eovi-Mcd mutuelle, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage.

Les bénéficiaires du présent maintien de garantie pourront toutefois demander, dans les six (6) mois qui suivent l’expiration de ce maintien, à bénéficier des possibilités qui leur sont offertes par l’article 4 de la Loi Evin du 31 décembre 1989 conformément à l’article 22.3.

Modalités d’information

L’employeur signale, au membre participant, le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe Eovi-Mcd mutuelle de la cessation du contrat de travail.

Cotisation

En application de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité sociale, ce maintien de garantie est accordé sans contrepartie de cotisation pour les anciens salariés et ses ayant droit qui bénéficient effectivement des garanties à la date de la cessation du contrat de travail.

Évolution législative

Nonobstant les prévisions des Conditions générales et particulières, les dispositions relatives au maintien

de la garantie en cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage (durée, financement, etc.) seront automatiquement adaptées conformément aux obligations mises à la charge de l’employeur et d’Eovi-Mcd mutuelle par la réglementation applicable.

ARTICLE 22.3 – MAINTIEN DE LA GARANTIE DANS LE CADRE DE L’ARTICLE 4 DE LA LOI ÉVIN

Eovi-Mcd mutuelle assure le maintien d’une couverture santé identique à celle choisie par le Souscripteur dans le cadre du contrat collectif obligatoire au profit :

• des anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six (6) mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou le cas échéant, dans les six

  6. mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de la garantie au titre de l’article 22.2 des présentes Conditions générales valant Notice d’information.

La Mutuelle est tenue d’informer les anciens salariés répondant à ces critères.

• des ayants droit (tels que précisés à l’article 27 des présentes Conditions générales valant Notice d’information) des membres participants décédés, pendant une durée minimale de douze (12) mois à compter du premier jour du mois suivant le décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six (6) mois suivant le décès.

La demande de maintien de couverture donne lieu

• une nouvelle souscription à titre individuel et facultatif. Les tarifs appliqués en cas de maintien de couverture ne dépassent pas les limites prévues par le décret n° 2017-372 du 21 mars 2017.

Le maintien de couverture prend effet au premier jour du mois suivant la réception de la demande par Eovi-Mcd mutuelle, sauf dans le cas de décès du membre participant ou le maintien de couverture prend effet au premier jour du mois suivant celui du décès.

TITRE IV

DISPOSITIONS CONCERNANT

LES COTISATIONS

ARTICLE 23 – STRUCTURE ET MONTANT DE LA COTISATION

Le montant de la cotisation dépend de la structure de cotisation dans laquelle sont exprimées les cotisations du contrat collectif. Ce montant est déterminé en fonction de la nature de la composition familiale hormis dans le cas d’une structure de cotisation dite « uniforme familiale ».

8

La structure de cotisation choisie par le Souscripteur est définie aux Conditions Particulières du contrat collectif.

La cotisation du contrat est éventuellement majorée dans la limite des plafonds fixés par l'Assemblée Générale d’Eovi-Mcd mutuelle :

• de frais de gestion et/ou de télétransmission ;

• toute taxe ou redevance imposée par la législation en vigueur ;

• de la taxe de solidarité additionnelle.

La cotisation globale afférente à l'année d'adhésion est annexée aux Conditions Particulières et en fait partie intégrante. Le montant des cotisations est annuel (1er janvier/31 décembre).

En cas d’affiliation en cours d'exercice, la cotisation est calculée au prorata temporis en mois complets, avec effet le premier jour du mois d’affiliation.

ARTICLE 24 – RÉVISIONS TARIFAIRES

Les taux, assiette ou montants des cotisations sont indiqués aux Conditions Particulières. Ils sont révisables à chaque échéance annuelle, par avenant au contrat.

Les montants des cotisations sont révisés chaque année en fonction du taux d’augmentation général fixé par le Conseil d’Administration d’Eovi-Mcd mutuelle qui s’appuie notamment sur l’évolution des remboursements des régimes d’Assurance Maladie obligatoire et sur le résultat financier de chaque contrat collectif dans le cas des contrats collectifs proposant une garantie « à la carte

• et, d’autre part, sur le résultat financier global de la garantie pour les contrats collectifs proposant une garantie "standard".

En dehors des périodes de renouvellement, les montants des cotisations peuvent également être modifiés à tout moment par Eovi-Mcd mutuelle en fonction notamment de l’évolution de la législation ou réglementation, notamment relative au Régime obligatoire et à la fiscalité.

Toutes modifications des cotisations prévues par le présent contrat doivent faire l’objet d’un avenant signé par la Mutuelle et le Souscripteur.

Il revient au Souscripteur d’informer les membres participants du nouveau montant de cotisation appliqué.

ARTICLE 25 – PAIEMENT DES COTISATIONS

Le Souscripteur est seul responsable du paiement des cotisations. Les cotisations sont annuelles, payables à terme échu ou échoir mensuellement, trimestriellement selon les Conditions Particulières. La date, le mode, le terme et la périodicité de paiement des cotisations sont indiqués aux Conditions Particulières. Tout mois entamé est dû.

ARTICLE 26 – DÉFAUT DE PAIEMENT DES COTISATIONS

En cas de non-paiement d’une fraction de cotisation dans les dix (10) jours de son échéance, une lettre recommandée valant mise en demeure est adressée par la Mutuelle au Souscripteur. Ce dernier dispose

alors d’un délai de trente (30) jours courant à partir de la date d’envoi de cette lettre pour régulariser la situation.

• défaut de paiement de la cotisation due dans le délai imparti ou en cas de paiement partiel de la cotisation due, la garantie est suspendue. Dans la lettre de mise en demeure, le Souscripteur est informé des conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d’entrainer sur la poursuite de la garantie. Par ailleurs, le membre participant est informé qu'à l'expiration du délai précité, le défaut de paiement de la cotisation par le Souscripteur est susceptible d'entraîner la suspension des garanties, sauf s'il se substitue au Souscripteur pour le paiement des cotisations.

Eovi-Mcd mutuelle résilie le contrat collectif obligatoire dans les quarante (40) jours qui suivent l’envoi de la mise en demeure restée sans effet. Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement ont été payés.

TITRE V

DISPOSITIONS RELATIVES À LA GARANTIE

SANTÉ ET AUX PRESTATIONS

ARTICLE 27 – LES BÉNÉFICIAIRES DE LA GARANTIE SANTÉ

Le membre participant et ses ayants droit bénéficient de la garantie. Les ayants droit sont les personnes définies ci-après :

A - Les conjoints, concubins et partenaires liés au membre participant par un pacte civil de solidarité.

B - Les enfants légitimes, naturels ou adoptifs du membre participant et/ou des personnes défi nies au A, jusqu’à 25 ans, non mariés, ne vivant pas en concubinage, non chargés de famille ; ou jusqu’à 28 ans et justifiant de la poursuite de leurs études ou de leur inscription à Pôle emploi et à charge fiscalement.

C - Les enfants handicapés légitimes, naturels ou adoptifs du membre participant ou des personnes défi nies au A, titulaires de la carte d’invalidité prévue à l’article L241-3 du code de la famille et de l’action sociale, quel que soit leur âge, et à charge fiscalement.

D - Les ascendants, descendants, collatéraux jusqu'au 3ème degré ou alliés au même degré du membre participant, vivant sous le toit de celui-ci et se consacrant exclusivement aux travaux du ménage et à l'éducation d'enfants à la charge du membre participant.

ARTICLE 28 – LA GARANTIE SANTÉ ARTICLE 28.1 – NATURE DU CONTRAT

Pour que le Souscripteur puisse bénéficier des aides sociales et fiscales prévues par la législation, la

9

garantie santé du contrat répond aux différentes lois, décrets d'application et arrêtés relatifs aux contrats dits « responsables et solidaires » repris à l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale.

La garantie santé du contrat devra être adaptée en cas de modifications des obligations et interdictions de prise en charge définies dans ce cadre législatif et réglementaire.

ARTICLE 28.2 – NATURE ET BASE DES PRESTATIONS

Les membres participants et les ayants droit ne peuvent bénéficier des prestations d’Eovi-Mcd mutuelle que s’ils sont affiliés ou ayants droit à la date de facturation des soins. Aucune prestation ne peut être servie après la date d’effet de la radiation, sauf celles pour lesquelles les conditions d’ouverture des droits étaient antérieurement réunies.

Eovi-Mcd mutuelle rembourse au membre participant les dépenses de santé engagées par les bénéficiaires sur la base des montants et des limitations prévus aux Conditions Particulières et sur présentation des justificatifs originaux.

Les remboursements d’Eovi-Mcd mutuelle viennent en complément des prestations en nature de la Sécurité sociale (ou de tout autre organisme offrant des prestations similaires). Les frais engagés doivent faire l'objet d'une prescription et avoir donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale.

En tout état de cause, aucune exclusion ne peut être opposée à la prise en charge des frais exposés dans le cadre du parcours de soins pour lesquels des obligations minimales de couvertures sont fixées à l'article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale.

Selon les garanties, les dépassements d’honoraires ou frais excédant les bases de remboursement de la Sécurité sociale sont pris en charge s’ils figurent sur le décompte de cette dernière, sauf s’ils concernent des interdictions de prise en charge du « contrat responsable ».

Le membre participant ne pourra percevoir pour lui-même ou pour ses ayants droit affiliés, un remboursement supérieur à celui des frais réellement engagés, tels qu'ils figurent sur les bordereaux, les décomptes ou les feuilles de soins de la Sécurité sociale.

Les prestations de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque montant de prestation garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le membre participant peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son choix.

Pour le remboursement des frais relatifs aux actes et biens médicaux, Eovi-Mcd mutuelle se conforme aux dispositions de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), de la Liste des Produits et Prestations (LPP) et de la Table Nationale de Biologie (TNB).

Certains frais non pris en charge par la Sécurité sociale, peuvent faire l'objet d'un remboursement par Eovi-Mcd mutuelle, dans la limite de la participation prévue aux Conditions Particulières, si les factures ou notes d'honoraires sont transmises à Eovi-Mcd mutuelle en justification des dépenses.

Chaque membre participant reçoit une carte de mutuelle, portant son numéro d'identification à Eovi-Mcd mutuelle. Cette carte, renouvelée chaque année, lui permet de faire valoir ses droits aux prestations en fonction de la garantie choisie. Toutes prestations exclues de cette garantie ne peuvent faire l’objet de remboursement. Si le membre participant est radié du contrat collectif en cours d'année, il doit restituer sa carte immédiatement au Souscripteur.

ARTICLE 29 – LES EXCLUSIONS

Conformément aux règles des «contrats responsables» fixées à l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application, ne peuvent donner lieu à remboursement par la Mutuelle les dépenses suivantes :

• La participation forfaitaire mentionnée à l’article

  12. 322-2 II du Code de la Sécurité sociale, laissée à la charge des assurés notamment pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé (sauf hospitalisation) et pour tout acte de biologie médicale.

• Les franchises médicales mentionnées à l’article

  13. 322-2 III du Code de la Sécurité sociale.

• La majoration du ticket Modérateur prévue par l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité sociale en cas de non-désignation d’un médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription médicale du médecin traitant (exclusion totale ou partielle) ;

• Les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pratiqués par les spécialistes hors parcours de soins coordonné et hors protocole de soins (exclusion totale ou partielle).

En outre, à moins qu’ils ne soient pris en charge par le régime obligatoire du membre participant, ne sont pas garantis les remboursements d’actes, soins, hospitalisations, traitements, opérations ou autres découlant d’un événement caractérisant un cas de force majeure.

Constitue un cas de force majeure tout événement imprévisible et irrésistible, cela comprend notamment : les faits de guerre civile ou étrangère, d’attentats, d’émeutes, d’insurrections, d’actes de terrorisme, d’interventions dans le cadre d’opérations internationales ; les effets directs ou indirects d’explosions, de dégagement de chaleur, d’irradiation provenant de transmutation des noyaux de l’atome ou de radioactivité, ainsi que des radiations provoquées par l’accélération artificielle de particules.

Les exclusions s’appliquent à l’ensemble des contrats et ne sauraient faire obstacle aux règles des « contrats responsables ».

10

ARTICLE 30 – LES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES

Option de maîtrise tarifaire : si la garantie le prévoit, le Souscripteur peut décider de mettre en place une option de maîtrise tarifaire. Cette option de maîtrise tarifaire peut être souscrite lors de la mise en place du contrat ou à la date d’échéance du contrat (soit à chaque 1er janvier). Le Souscripteur aura la faculté de résilier son option de maîtrise tarifaire à la date d’échéance du contrat.

Garantie «Assistance» et «Service aux personnes»: les membres participant et leurs ayants droit bénéficient de prestations « Assistance » et « Service aux personnes » décrites dans l’annexe « Eovi Assistance ».

Gratuité de cotisation à partir du 3ème enfant: si la garantie le prévoit, la gratuité de cotisation concerne le 3eme enfant de moins de vingt-cinq (25) ans, et les suivants, couvert(s) par le contrat du membre participant. Cette gratuité s’applique lorsque les cotisations du contrat collectif sont exprimées dans une structure dite par personne protégée.

Prime en cas de naissance ou d’adoption d’enfant: si la garantie le prévoit, lorsque cette garantie est choisie par l’employeur la naissance ou l’adoption d’un enfant ouvre droit au versement d’une prime dont le montant est mentionné dans le barème de prestations. Le versement de la prime est conditionné par l’inscription de l’enfant sur le contrat du membre participant. La naissance d’un enfant mort-né donne droit au versement de la prime.

Si la garantie le prévoit, les naissances ou adoptions multiples donnent droit à autant de versements de primes que de naissances ou d’adoptions d’enfants. La demande du versement de la prime de naissance doit être faite à Eovi-Mcd mutuelle dans les douze

12. mois qui suivent la naissance ou l’adoption de l’enfant, sous peine de forclusion.

Gratuité nouveau-né et enfant adopté: si la garantie le prévoit, la naissance ou l’adoption d’un enfant ouvre droit à la gratuité de la cotisation de l’enfant pour une durée de douze (12) mois. Le bénéfice de cette gratuité est conditionné à l’inscription de l’enfant sur le contrat du membre participant dans les trois

3. mois qui suivent la naissance ou l’adoption de l’enfant, sous peine de forclusion.

Documents à fournir :

• justificatif de la naissance (copie du livret de famille) ou de l’adoption (copie du jugement, ou de la carte de régime obligatoire où figure l’enfant adopté, si le jugement n’a pas encore été prononcé).

• photocopie de la carte de régime obligatoire où figure le nouveau-né.

ARTICLE 31 – RÈGLEMENT DES PRESTATIONS

Grâce aux accords passés avec la caisse de régime obligatoire (CPAM, MSA, SNCF...), celle-ci crédite le compte bancaire ou de caisse d’épargne du membre participant ou, sur demande de ce dernier, de l’ayant droit, de son remboursement. La part complémentaire est remboursée directement au membre participant ou sur demande de ce dernier,

à l’ayant droit par virement ou par lettre chèque, à réception du décompte (A) ou de la télétransmission (B) et des factures des professionnels de santé.

A - Décompte : la caisse de régime obligatoire transmet au membre participant son décompte qu’il doit envoyer à Eovi-Mcd mutuelle aux fi ns de remboursement.

B - Télétransmission (Noémie) : la caisse de régime obligatoire informe Eovi-Mcd mutuelle du remboursement qu'elle vient de verser au membre participant et le signale à ce dernier par une mention portée sur le décompte.

La prise en charge des prestations par la Mutuelle respecte les règles des contrats responsables, notamment le dispositif de pratique tarifaire maitrisée qui prévoit un encadrement du remboursement des dépassements d’honoraires (dispositifs OPTAM-OPTAM CO).

ARTICLE 31.1 – TIERS PAYANT

Le membre participant peut bénéficier du tiers payant.

Ce dispositif permet au membre participant de ne pas avoir à réaliser d’avance de frais chez la plupart des professionnels de santé (pharmacies, hôpitaux, laboratoires, opticiens...), en fonction des accords passés avec la Mutuelle et du niveau de garantie mentionné sur sa carte de mutuelle. Les professionnels de santé se font rembourser directement par la caisse de régime obligatoire du membre participant et par la Mutuelle.

Conformément à la réglementation relative aux contrats responsables, la Mutuelle permet à l'assuré de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l'objet de ces garanties, au moins

• hauteur des tarifs de responsabilité et en fonction de son niveau de garanties.

Le membre participant ou ses ayants droit s'engagent

• ne pas faire usage de leur carte de mutuelle pour bénéficier du tiers payant si les droits aux prestations ne sont pas ou plus ouverts.

Si, après avoir payé le praticien ou l'établissement hospitalier, il s'avère que les droits d'un bénéficiaire ne sont pas ouverts auprès de son régime d'assurance maladie obligatoire ou auprès de la Mutuelle, ce bénéficiaire est tenu de procéder au remboursement de l'intégralité des sommes avancées à tort par la Mutuelle pour son compte.

En cas de non remboursement, la Mutuelle se réserve le droit d'engager une procédure contentieuse à son encontre.

ARTICLE 31.2 – LE RELEVÉ DE PRESTATIONS

Le relevé de prestations du membre participant. Eovi-Mcd mutuelle informe le membre participant des montants qui lui sont remboursés par l’envoi d’un relevé de prestations.

Les informations sont regroupées sur une durée de trois (3) mois à partir du jour où une première prestation est réglée au membre participant. Le

11

membre participant peut également consulter ses remboursements sur le site Internet de la Mutuelle ou sur l’application mobile d’Eovi- Mcd mutuelle.

Toute couverture de risques similaires à ceux garantis par le contrat du membre participant, souscrite auprès de quelque organisme que ce soit, devra obligatoirement être déclarée à Eovi-Mcd mutuelle, à quelque moment qu’elle survienne.

ARTICLE 31.3 – SOINS RÉALISÉS OU FACTURÉS À L’ÉTRANGER

Pour les prestations réalisées à l’étranger (actes, soins, séjours, honoraires, transports, locations ou achats de produits,...), Eovi-Mcd mutuelle intervient en complément d’une prise en charge effective du régime français de Sécurité sociale au titre des

• soins à l’étranger ». Eovi-Mcd mutuelle peut intervenir également en complément d’un régime étranger de Sécurité sociale, soit dans le cadre de l’utilisation de la carte européenne d’assurance maladie, soit dans le cadre de conventions.

Eovi-Mcd mutuelle n’intervient pas sur des prestations facturées à l’étranger (actes, achats de produits à l’étranger ou par Internet,...) qui ont pour unique objet la mise en application de forfaits non soumis à prise en charge du régime obligatoire (forfait lentilles refusées, forfait analyses refusées, forfait dentaire non remboursé,...).

ARTICLE 31.4 – ACCIDENT

La Mutuelle intervient pour tous les actes non exclus à l’article 29 des présentes Conditions générales valant Notice d’information consécutifs à un accident, qu’il s’agisse d’un accident de droit commun ou du travail.

• cet effet, le membre participant doit adresser, sous peine de déchéance, une déclaration circonstanciée précisant le nom et l’adresse du tiers en cause, les coordonnées de sa compagnie d’assurance, ainsi que celles des forces de police ayant procédé, le cas échéant à un constat.

Le membre participant couvert pour le même risque, par une autre mutuelle, une compagnie d’assurance ou un autre organisme de prévoyance doit en informer la Mutuelle. Dans ce cas, les prestations ne sont versées qu’à titre complémentaire, sans que le membre participant puisse recevoir un montant supérieur à celui des débours réels.

Le membre participant doit informer la Mutuelle de toute instance engagée, pénale ou civile et de ses intentions. La Mutuelle peut être partie à la procédure si elle le juge nécessaire.

Le règlement amiable pouvant intervenir entre le tiers et la victime ne peut être opposé par cette dernière à la Mutuelle, qu’autant que celle-ci a été invitée à y participer par lettre recommandée et il ne devient définitif que quinze (15) jours après l’envoi de cette

lettre. Le membre participant doit également informer la Mutuelle de tout projet de règlement amiable avec l’auteur responsable ou son assureur substitué, ce règlement ne devenant définitif et n’étant opposable

• la Mutuelle qu’autant que cette dernière aura donné son accord.

En cas de soins consécutifs à un accident dont la responsabilité ne peut être imputée à un tiers, la Mutuelle n’intervient, dans la limite de son tarif de responsabilité, qu’à défaut de couverture de ces soins par une police individuelle souscrite auprès d’un organisme d’assurance.

ARTICLE 32 – FONDS D’ACTION SOCIALE

ARTICLE 32.1 – OBJET DU FONDS D’ACTION SOCIALE

La Mutuelle dispose d’un fonds d’action sociale en faveur de ses adhérents dont elle assume la gestion. Il a pour vocation de venir en aide à ces derniers en cas de grandes difficultés.

ARTICLE 32.2 – BÉNÉFICIAIRES DES AIDES

Les bénéficiaires du fonds d’action sociale sont les membres participants et ayants droit.

ARTICLE 32.3 – FINANCEMENT DU FONDS SOCIAL

Le budget du fonds social, et les orientations politiques qui justifient l’engagement des fonds disponibles, sont votés annuellement par l’Assemblée générale.

ARTICLE 32.4 – NATURE DES AIDES

Les actions sociales concernent les domaines suivants :

• Les aides aux prestations sanitaires et sociales : Soins ambulatoires (dentaire, optique, prothèses auditives, frais d’appareillage, hors nomenclature), hospitalisation (forfait journalier, dépassements chirurgicaux, chambre particulière), social (frais de transport, travaux d’aménagement du domicile et/ ou du véhicule, séances d’ergothérapie, matériel spécifique, aide à domicile, frais d’accompagnant, frais d’hébergement), divers (frais d’obsèques, autres).

• Les aides exceptionnelles répondant à des situations particulièrement graves vécues par les adhérents.

DJ 18/01-8577 CG NI CCO

Siège social : Eovi Mcd mutuelle - 173, rue de Bercy - CS 31802 - 75584 PARIS Cedex 12 Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité, n° Siren 317 442 176.