Cet avenant signé entre la direction de OREADE PREVIFRANCE - MUTUELLE PREVIFRANCE et le syndicat CFTC et CGT-FO et CGT et CFDT le 2021-12-17 est le résultat de la négociation sur les dispositifs de couverture maladie et la mutuelle.
UES PREVIFRANCE
AVENANT N°4 A L’ACCORD COLLECTIF DU 4 MAI 2010
REGIME COLLECTIF COMPLEMENTAIRE DE « FRAIS DE SANTE » A ADHESION OBLIGATOIRE
Entre les entreprises de l’unité économique et sociale (UES) PREVIFRANCE, ci-après dénommées :
La Mutuelle PREVIFRANCE dont le siège social est sis 80 rue Matabiau à Toulouse (31000),
La Mutuelle PREVIFRANCE SERVICES SANTE dont le siège social est sis 80 rue Matabiau à Toulouse (31000),
PREVIFRANCE COURTAGE, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Toulouse sous le numéro 389 403 957, dont le siège social est sis 80 rue Matabiau à Toulouse (31000),
Et,
Les organisations syndicales, représentatives au niveau de l’UES, suivantes :
La CFTC, ,délégué syndical
La CGT, ,déléguée syndicale
La CFDT, ,déléguée syndicale
FO, ,déléguée syndicale
Il a été négocié et convenu ce qui suit.
PREAMBULE
Le 4 mai 2010, l’accord relatif à la négociation d’un statut commun et applicable aux différentes entités de l’UES a harmonisé à l’ensemble des entités, le régime de prévoyance complémentaire « frais de santé ».
Ce régime a ensuite fait l’objet de modifications consécutives à la généralisation de la complémentaire santé, formalisées par avenant en date du 18 décembre 2015 et à la réforme du « 100% santé », formalisées par avenant en date du 30 octobre 2019.
Le 26 février 2021, un nouvel avenant a été conclu afin d’actualiser le régime complémentaire de « remboursement des frais de santé » de Prévifrance Courtage, au regard des nouvelles dispositions conventionnelles de la branche des entreprises de courtage d’assurances et/ou de réassurances. Par conséquent, le régime appliqué au sein de cette société est depuis lors différent de celui en vigueur au sein de la Mutuelle Prévifrance et de la Mutuelle Prévifrance Services Santé.
Afin de tenir compte de la volonté des partenaires sociaux de faire évoluer le régime complémentaire de « frais de santé » de la Mutuelle Prévifrance et de la Mutuelle Prévifrance Services Santé, la Direction de l’UES Prévifrance a ouvert une négociation de révision de l’avenant n° 3 du
26 février 2021.
Le présent avenant reprend l’ensemble du dispositif afin d’en présenter une version consolidée et mise à jour. Il se substitue donc, en intégralité, à l’avenant n° 3 susvisé.
Article 1 : Objet de l’accord
Le présent accord a pour objet l’évolution du régime complémentaire de « frais de santé » de la Mutuelle Prévifrance et de la Mutuelle Pévifrance Services Santé.
L’engagement de l’entreprise porte sur la souscription d’un contrat collectif de remboursement des frais de santé auprès d’un organisme habilité et sur la participation à son financement dans les conditions définies ci-après.
Conformément à l’article L. 912-2 du Code de la sécurité sociale, l’employeur devra, dans un délai qui ne pourra excéder cinq ans à compter de la date d’effet du présent accord, puis au maximum tous les cinq ans, réexaminer le choix de l’organisme assureur. Ces dispositions n’interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat de garanties collectives, et la modification corrélative du présent accord par avenant.
Article 2 : Champs d’application - Bénéficiaires
2.1 : Bénéficiaires
L’adhésion au régime de prévoyance complémentaire « Frais de santé » est obligatoire sans condition d’ancienneté pour la totalité des salariés compris dans le périmètre de l’UES Prévifrance présents et à venir, sous réserve des dispenses d’adhésion autorisées par la règlementation en vigueur et expressément prévues ci-après par le présent accord.
Ces derniers ne pourront pas s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.
Les ayants droit du membre participant sont :
a) Son conjoint, ou la personne liée au membre participant par un Pacte Civil de Solidarité, ou son concubin notoire ;
b) Les enfants du membre participant et/ou des personnes définies au a), jusqu’à leur dix–huitième anniversaire, ou jusqu’à leur vingt-huitième anniversaire s’ils poursuivent des études ou une formation en alternance, ou sont en contrat d’apprentissage, d’insertion ou de professionnalisation, ou sont inscrits à Pôle Emploi à la recherche de leur premier emploi et non indemnisés ;
c) Les enfants du membre participant et/ou des personnes définies au a), sans conditions d’âge, s’ils sont handicapés et bénéficiaires d’une allocation pour adulte handicapé attribuée avant leur 21ème anniversaire ;
d) Les ascendants à charge fiscalement du membre participant.
L’adhésion du salarié entraînant obligatoirement l’affiliation de ses ayants droit, le salarié a donc l’obligation de mentionner ses ayants droits lors de son adhésion et de transmettre sans délai, pendant la vie du contrat, toute information relative aux modifications de sa situation familiale (ajout de nouveaux ayants droit ou perte de la qualité d’ayant droit).
Si le conjoint ou la personne liée par un Pacte Civil de Solidarité, ou le concubin notoire d’un salarié, est également salarié d’une des entreprises de l’UES Prévifrance, l’un des deux membres du couple doit être affilié en tant que membre participant et l’autre pouvant l’être en tant qu’ayant droit.
: Dispenses d’adhésion des salariés
Les salariés peuvent, à leur initiative, se dispenser d’adhérer au régime s’ils respectent les conditions prévues aux articles L. 911-7, III alinéas 2 et 3 et D. 911-2 du Code de la sécurité sociale.
Ces demandes de dispense doivent être formulées par écrit dans les conditions et aux seules périodes prévues à l’article D. 911-5 du Code de la sécurité sociale.
Une dispense d’affiliation est également prévue au profit des salariés suivants, quelle que soit leur date d’embauche :
bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou de mission d’une durée inférieure à douze mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;
bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou de mission d’une durée au moins égale à douze mois, à condition de justifier d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties et valable pour la durée du contrat de travail.
Dans tous les cas susvisés, le salarié fera parvenir sa demande, accompagnée le cas échéant, du/des justificatif(s), selon les procédures en vigueur.
Les salariés qui auront fait valoir une dispense, pourront à tout moment revenir sur leur décision et solliciter leur adhésion au régime. Dans ce cas, leur adhésion prendra effet le premier jour du mois qui suit leur demande.
La demande de dispense des salariés doit comporter la mention selon laquelle ils ont été préalablement informés des conséquences de la renonciation au bénéfice dudit régime collectif et obligatoire (non-bénéfice du présent régime, perte du bénéfice de la portabilité, perte du maintien des garanties au titre de l’article 4 de la loi Evin…).
En tout état de cause, tout salarié sera tenu de cotiser au régime « frais de santé » dès lors qu’il ne bénéficiera plus d’une des dispenses mentionnées ci-dessus.
: Incidence de la suspension du contrat de travail
Le bénéfice des garanties mises en place dans l’UES est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu, quelle qu’en soit la cause, pour la période au titre de laquelle ils bénéficient :
soit d’un maintien, total ou partiel, de salaire (quelle qu’en soit la dénomination) ;
soit d’indemnités journalières complémentaires ou de rentes d’invalidité financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers ;
soit d’un revenu de remplacement versé par l’employeur. Ce cas concerne notamment les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, dont l’activité est totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que toute période de congé rémunéré par l’employeur (reclassement, mobilité…).
Le financement des garanties demeurera assuré conjointement par l’entreprise, le salarié et le cas échéant, le Comité Social et Economique, dans les mêmes proportions et conditions que celles visées à l’article 4 du présent accord.
Ainsi, l’employeur et, le cas échéant, le Comité Social et Economique, versent une contribution calculée selon les règles applicables pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
Le régime est également maintenu dans la limite de six mois au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour une raison autre que médicale mais dans le cadre familial (congé parental, congé de présence parentale, congé de solidarité familiale, congé du proche aidant, …).
Le financement des garanties demeurera assuré conjointement par l’entreprise, le salarié et le cas échéant, le Comité Social et Economique, dans les mêmes proportions et conditions que celles visées à l’article 4 du présent accord.
Ainsi, l’employeur et, le cas échéant, le Comité Social et Economique, versent une contribution calculée selon les règles applicables. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
Au-delà de cette limite de 6 mois, les salariés en congé parental uniquement pourront demander le maintien des garanties santé, sous réserve de s’acquitter de l’intégralité de la cotisation (part patronale, part salariale et, le cas échéant, part du Comité Social et Economique).
Dès lors, la cotisation afférente au régime frais de santé sera réglée directement par le salarié auprès de l’organisme assureur.
Le financement des garanties demeurera assuré conjointement par l’entreprise, le salarié et le cas échéant, le Comité Social et Economique, dans les mêmes proportions et conditions que celles visées à l’article 4 du présent accord.
Ainsi, l’employeur et, le cas échéant, le Comité Social et Economique, versent une contribution calculée selon les règles applicables. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
Le financement des garanties demeurera assuré conjointement par l’entreprise, le salarié et le cas échéant, le Comité Social et Economique, dans les mêmes proportions et conditions que celles visées à l’article 4 du présent accord.
Ainsi, l’employeur et, le cas échéant, le Comité Social et Economique, versent une contribution calculée selon les règles applicables. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation.
Passé ce délai, le régime n’est plus maintenu. Dès lors, aucune cotisation n’est due et les sinistres survenant durant cette période ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du contrat.
Article 3 : Maintien des garanties au titre de la portabilité
Le régime de prévoyance complémentaire « Frais de santé » applicable au sein de l’UES Prévifrance est maintenu, dans les conditions prévues à l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale.
Article 4 : Financement
Les contributions patronales au financement des régimes sont engagées dans le respect du principe de non-substitution à des éléments de rémunérations préexistants.
Le caractère obligatoire des régimes en vigueur implique pour les salariés concernés qu’ils ne peuvent s’opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.
4.1 : Montant de la cotisation
Le montant de la cotisation évolue au sein de la Mutuelle Prévifrance et de la Mutuelle Prévifrance Services Santé et est fixé à 128,68 € par mois pour l’année 2022.
La possibilité d’une adhésion à titre facultatif est ouverte pour les salariés retraités.
Les cotisations, intégralement à la charge du salarié retraité, sont fixées pour l’année 2022 dans les conditions suivantes :
- Adulte : 90,85 €
- Enfant : 36,34 €.
La cotisation est fixée à 138,49 € par mois pour l’année 2022.
Les montants de cotisation sont susceptibles d’évoluer dans le temps en fonction notamment des résultats techniques du contrat d’assurance, de changement législatif ou réglementaire, ou à l’occasion de modifications du contrat d’assurance.
Toute évolution ultérieure des cotisations sera répercutée dans les mêmes proportions que les cotisations initiales entre l’employeur, le salarié et, le cas échéant, le Comité Social et Economique.
4.2 : Répartition de la cotisation
Chaque régime est financé par une cotisation dont la répartition diffère selon l’entité juridique.
La cotisation est établie de manière uniforme pour l’ensemble du personnel affilié, appartenant à la Mutuelle Prévifrance et à la Mutuelle Prévifrance Services Santé.
A compter du 1er janvier 2022, la cotisation est répartie entre l’employeur, le salarié et le Comité Social et Economique dans les proportions suivantes :
- part patronale : 60 %
- part salariale : 33 %
- part du Comité Social et Economique : 7 %
Dans le cas où le Comité Social et Economique viendrait à retirer sa participation de 7%, cette dernière serait répartie pour moitié entre le salarié et l’employeur.
La cotisation est établie de manière uniforme pour l’ensemble du personnel affilié, appartenant à Prévifrance Courtage.
La cotisation est répartie entre l’employeur et le salarié dans les proportions suivantes :
- part patronale : 67 %
- part salariale : 33 %
4.3 : Paiement de la cotisation
La totalité des cotisations est reversée par l’employeur auprès de l’organisme assureur.
Les cotisations correspondant à la participation des salariés bénéficiaires feront l’objet d’une retenue obligatoire et directe sur leur rémunération ou, le cas échéant, sur l’indemnisation versée par l’employeur.
Article 5 : Garanties
L’entreprise s’engage sur le financement de la couverture complémentaire en matière de remboursement de frais de santé.
A compter du 1er janvier 2022 :
pour la Mutuelle Prévifrance et la Mutuelle Prévifrance Services Santé, les garanties sont modifiées et,
pour Prévifrance Courtage, les garanties en vigueur au 1er mars 2021 demeurent inchangées.
Les garanties en vigueur sont décrites dans les documents contractuels transmis par l’organisme assureur, les tableaux des garanties étant joints au présent accord pour information.
Ces garanties, assurant le remboursement des frais de santé, doivent être conformes au dispositif législatif relatif aux « contrats responsables », détaillé notamment dans l'article L 871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses différents textes d'application.
Elles devront être adaptées en cas d’évolution des textes applicables en la matière sans qu’il soit nécessaire d’établir un avenant au présent accord.
Article 6 : Information
A titre informatif, les entreprises remettront à chaque salarié concerné et à tout nouvel embauché bénéficiaire du régime, une notice d’information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant les garanties et leurs modalités d’application. Il en sera de même lors de chaque modification de garanties.
Article 7 : Révision de l’accord
A la demande d’une ou plusieurs des organisations syndicales, il pourra être convenu d’ouvrir une négociation de révision du présent accord dans les conditions prévues par les dispositions des articles L. 2261-7-1 et L. 2261-8 du Code du travail. Cette négociation de révision sera systématiquement ouverte si la demande en est faite par la Direction.
Article 8 : Prise d’effet, durée et dénonciation de l’accord
Les dispositions du présent accord se substituent à celles résultant d’accords collectifs, d’accords référendaires, de décisions unilatérales de l’employeur, ou d’usages portant sur le même objet.
Ainsi, la dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt.
Les conséquences de cette dénonciation sont régies, notamment, par les articles L. 2261-10
et L. 2261-11 du Code du travail.
Article 9 : Dépôt, notification et publicité de l’accord
Le présent accord fera l'objet des formalités de dépôt et de publicité suivantes, à la diligence de la Direction :
Notification de l’accord à l’ensemble des organisations syndicales représentatives au sein de l’UES, signataires ou non ;
Dépôt dématérialisé de l’accord sur la plateforme du ministère du travail dont une version intégrale en format PDF signée des parties et une version en format docx sans nom prénom paraphe ou signature accompagnée des pièces requises ;
Dépôt au Greffe du Conseil de Prud'hommes de Toulouse ;
Transmission aux représentants du personnel ;
Mise à disposition de l’accord aux salariés sur la bibliothèque RH du SIRH de l’UES et information de cette mise à disposition sur les panneaux d’affichage réservés à la communication avec les collaborateurs.
Fait à Toulouse, en 7 exemplaires originaux
Le 17/12/2021
Annexes :
Pour Prévifrance Courtage
Président |
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| Pour la CFTC |
Pour la CGT |
| Pour la CFDT |
Pour FO |
NB : Les signatures des parties précédées de la mention manuscrite « Lu et approuvé », chaque page de l’accord étant paraphée.
Tableau de garanties en vigueur au sein de la Mutuelle Prévifrance et de la Mutuelle Prévifrance Services Santé
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| Cette garantie est conforme à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elle sera automatiquement adaptée en fonction des évolutions législatives et règlementaires. Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, votre contrat ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l’assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d’honoraires. |
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La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) ; si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR.
Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l'autre. |
| (1) HOSPITALISATION |
Le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers est pris en charge sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY). Elle s'applique aussi si les séjours en cures thermales ou médicales, en colonie sanitaire, en maison d'enfants ou les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction sont effectués dans un établissement hospitalier.
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Le forfait journalier facturé par des établissements médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge.
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Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours en unités et centres de longue durée.
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La chambre particulière est prise en charge à partir d’une nuit d’hospitalisation uniquement dans les secteurs précisés dans le tableau de garanties ; la prise en charge s’exerce à concurrence du tarif plafond et du nombre de jours indiqués.
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La chambre particulière n’est pas prise en charge dans les secteurs non mentionnés.
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Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation. L’indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties.
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Est réputé "accident de la circulation", l'accident :
- provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée,
- survenu à l'occasion d'un parcours effectué par le membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en tant que passager d'une ligne régulière de transport par voie de fer, d'air ou d'eau, soit en tant que passager ou conducteur d'un véhicule sur voie de terre,
Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d'une activité sportive nécessitant l'utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation.
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L'indemnité journalière est versée à partir du 5ième jour et dans le cas d'une hospitalisation supérieure à 4 jours (hors maternité) sur présentation d'un bulletin d'hospitalisation.
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| (2) OPTIQUE |
Un équipement optique est composé d’une monture et de 2 verres.
- Un verre simple est un verre dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00.
- Un verre complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -6,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -4,00 et + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00.
- Un verre très complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -8,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00.
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Le forfait équipement optique s’entend part AMO et ticket modérateur inclus. En application du décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 et 2019-21 du 11 janvier 2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans pour les moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, période calculée à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique. Dans tous les cas, le remboursement maximum pour une monture est de 100€.
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L'équipement 100% Santé est composé d'une monture et de 2 verres à prix limités (classe A) sans reste à charge pour l'adhérent. Si celui-ci choisit un équipement à prix libres (classe B), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garantie. L'adhérent peut aussi choisir des verres de Classe A avec une monture de Classe B ou inversement.
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Les « Avantages Adhérents » sont attribués en complément du forfait équipement, dans les limites des plafonds des « Contrats Responsables », soit pour un équipement simple : 420€, un équipement complexe : 700€, un équipement très complexe : 800€, un équipement simple et complexe : 560€, un équipement simple et très complexe : 610€, ou un équipement complexe et très complexe : 750€.
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Le forfait concernant les lentilles non remboursées par l’assurance maladie obligatoire est versé sur prescription médicale et sur facture acquittée.
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| (3) DENTAIRE |
Les soins et prothèses 100% santé sont sans reste à charge pour les adhérents. Ceux-ci peuvent toujours choisir des soins à reste à charge maitrisés ou à tarif libre. Dans ce cas, les remboursements s'effectueront sur la base des taux ou montants indiqués dans le tableau de garanties.
Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et l’implantologie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agréé, si leur remboursement est prévu dans la garantie souscrite.
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| (4) AIDES AUDITIVES |
A compter du 1er janvier 2021, l’équipement 100% Santé prévoit des aides auditives à prix limités (Classe I) sans reste à charge pour l’adhérent. Si celui-ci choisit une aide auditive à tarif libre (classe II), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garanties, dans la limite du plafond des "Contrats Responsables" (1700€/oreille).
En application du décret 2019-21 du 11/01/2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait aide auditive tous les 4 ans.
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Les avantages Adhérent sont attribués en complément du forfait aide auditive, dans la limite du plafond des « contrats responsables ».
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| (5) LES PLUS |
Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle rembourse les prestations indiquées soit sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, soit s’il s’agit de séances sur facture acquittée du praticien agréé dans la discipline.
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Les médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 % ; la Mutuelle rembourse ces médicaments sur présentation de la facture originale acquittée.
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| Exemples |
Montant servant de référence |
Remboursement assurance maladie obligatoire |
Remboursement Mutuelle Prévifrance |
Reste à charge |
Précisions éventuelles |
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| SOINS COURANTS |
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| Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d'honoraires |
Tarif conventionnel |
25,00 € |
16,50 € |
7,50 € |
1,00 € |
(1) |
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| Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie sans dépassement d'honoraires |
Tarif conventionnel |
25,00 € |
16,50 € |
7,50 € |
1,00 € |
(1) |
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| SOINS COURANTS |
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| Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) |
Prix moyen
national de l’acte |
44,00 € |
20,50 € |
23,00 € |
1,00 € |
(1) |
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| Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) |
Prix moyen
national de l’acte |
56,00 € |
15,10 € |
29,90 € |
11,00 € |
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| HOSPITALISATION |
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| Forfait journalier hospitalier en court séjour |
Tarif réglementaire |
20,00 € |
0,00 € |
20,00 € |
0,00 € |
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| Honoraires du chirurgien avec dépassement d'honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l'OPTAM-CO) pour une opération chirurgicale de la cataracte |
Prix moyen
national de l'acte |
355,00 € |
247,70 € |
107,30 € |
0,00 € |
(2) |
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| Honoraires du chirurgien avec dépassement d'honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l'OPTAM-CO) pour une opération chirurgicale de la cataracte |
Prix moyen
national de l'acte |
431,00 € |
247,70 € |
183,30 € |
0,00 € |
(2) |
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| OPTIQUE |
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Equipement optique de classe A (monture + verres) de verres unifocaux (équipement 100% santé) : Verre unifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] |
Prix limite de vente |
125,00 € |
22,50 € |
102,50 € |
0,00 € |
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| Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres unifocaux |
Prix moyen
national de l'acte |
345,00 € |
0,09 € |
299,91 € |
45,00 € |
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| DENTAIRE |
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| Détartrage |
Tarif conventionnel |
28,92 € |
20,24 € |
8,68 € |
0,00 € |
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Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires (prothèses 100% santé) |
Honoraire limite
de facturation |
500,00 € |
84,00 € |
416,00 € |
0,00 € |
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| Couronne céramo-métallique sur deuxièmes pré-molaires |
Prix moyen
national de l'acte |
538,70 € |
84,00 € |
396,00 € |
58,70 € |
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| Couronne céramo-métallique sur molaires |
Prix moyen
national de l'acte |
538,70 € |
75,25 € |
354,75 € |
108,70 € |
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| AIDES AUDITIVES |
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Aide auditive de classe I par oreille (équipement 100% santé) |
Prix limite de vente |
950,00 € |
240,00 € |
710,00 € |
0,00 € |
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| Aide auditive de classe II |
Prix moyen
national de l'acte |
1 476,00 € |
240,00 € |
660,00 € |
576,00 € |
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Précisions éventuelles :
Reste à charge : participation forfaitaire
Une hospitalisation peut entraîner plusieurs types de frais (honoraires mais aussi séjour…). S'il est pratiqué un acte dit lourd, le patient doit s'acquitter d'une participation forfaitaire de 24 €, à sa charge ou à celle de son organisme complémentaire d'assurance maladie.
Tableau de garanties en vigueur au sein de Prévifrance Courtage
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| SOINS COURANTS |
M2475 |
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| Honoraires médicaux - Consultations, visites généralistes OPTAM/OPTAM-CO |
220 % BR |
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| Honoraires médicaux - Consultations, visites généralistes Hors OPTAM/OPTAM-CO |
200 % BR |
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| Honoraires médicaux - Consultations, visites spécialistes OPTAM/OPTAM-CO |
220 % BR |
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| Honoraires médicaux - Consultations, visites spécialistes Hors OPTAM/OPTAM-CO |
200 % BR |
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| Honoraires paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, …) |
210 % BR |
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| Analyses et examens de laboratoire |
210 % BR |
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| Actes d’imagerie médicale (radiologie, échographie…) OPTAM/OPTAM-CO |
220 % BR |
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| Actes d’imagerie médicale (radiologie, échographie…) Hors OPTAM/OPTAM-CO |
200 % BR |
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| Actes techniques médicaux OPTAM/OPTAM-CO |
220 % BR |
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| Actes techniques médicaux Hors OPTAM/OPTAM-CO |
200 % BR |
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| Pharmacie : médicaments remboursés par l’AMO |
100 % BR |
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| Actes de petite chirurgie OPTAM/OPTAM-CO |
220 % BR |
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| Actes de petite chirurgie Hors OPTAM/OPTAM-CO |
200 % BR |
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| Matériel médical - Orthopédie, petits et grands appareillages |
150 % BR |
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| Matériel médical - Fauteuil roulant (acquisition) |
200 % BR |
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| Matériel médical - Prothèses capillaires et mammaires |
100 % BR
+ 200 €/an |
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| HOSPITALISATION (1) |
M2475 |
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| Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique OPTAM/OPTAM-CO |
500 % BR |
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| Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d'obstétrique Hors OPTAM/OPTAM-CO |
200 % BR |
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| Si acte médical supérieur à 120€, prise en charge du forfait |
24 € |
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| Honoraires médicaux OPTAM/OPTAM-CO |
500 % BR |
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| Honoraires médicaux hors OPTAM/OPTAM-CO |
200 % BR |
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| Frais de séjour |
500 % BR |
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| Forfait journalier |
100 % frais réels |
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| Chambre particulière en ambulatoire : durée illimitée |
15 €/jour |
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Chambre particulière
- en chirurgie, médecine, maternité, rééducation, maison de repos, de convalescence, moyen séjour, diététique et régime : illimitée
- en psychiatrie : 60 jours /an |
100 % frais réels |
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| Indemnités journalières en cas d’hospitalisation supérieure à 4 jours (dans la limite de 10 jours) |
8 €/jour |
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| Frais d'accompagnement : |
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| moins de 16 ans : illimité, plus de 16 ans : 2 jours |
1.5 % PMSS/jour |
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| Garanties majorées en cas d’accident de la circulation |
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| Actes chirurgicaux et d’anesthésie OPTAM/OPTAM-CO |
250 % BR |
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| Actes chirurgicaux et d’anesthésie Hors OPTAM/OPTAM-CO |
200 % BR |
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| Chambre particulière (médecine et chirurgie : 183 jours, rééducation et maison de convalescence : 90 jours) |
100 % frais réels |
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| Frais d’accompagnement : lit et repas en milieu hospitalier (durée 15 jours maximum par accident) |
23 €/jour |
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| Frais de télévision liés à l'hospitalisation facturés par l'établissement |
77 €/an |
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| Frais de téléphone liés à l'hospitalisation facturés par l'établissement |
46 €/an |
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| OPTIQUE (2) 1 équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs de moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue |
M2475 |
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Equipement 100% Santé* (monture et verres classe A) : |
Remboursement intégral |
| Equipement hors 100% Santé (monture et verres classe B) : |
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| - Verre simple |
160 €/verre |
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| - Verre complexe |
260 €/verre |
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| - Verre très complexe |
325 €/verre |
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| - Monture |
100 € |
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| Avantage adhérent Equipement si achat dans un espace optique Prévifrance |
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| - D’un équipement à verres simples dans la limite des plafonds des "Contrats Responsables" |
+ 30 € |
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| - D’un équipement à verres complexes dans la limite des plafonds des "Contrats Responsables" |
+ 60 € |
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| Lentilles remboursées par l’AMO |
100 % BR |
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| Forfait Lentilles remboursées par l’AMO |
153 €/an |
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| Forfait Lentilles non progressives non remboursées par l’AMO (plus de 18 ans) |
153 €/an |
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| Forfait Lentilles progressives non remboursées par l’AMO (plus de 18 ans) |
259 €/an |
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| Avantage adhérent lentilles si achat dans un espace optique Prévifrance |
+ 30 €/an |
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| Chirurgie réfractive de l'œil (myopie, hypermétropie, presbytie) |
20 % PMSS/œil |
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| * Tels que définis réglementairement |
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| DENTAIRE (3) |
M2475 |
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Soins et Prothèses 100% Santé* (panier sans reste à charge) : |
Remboursement intégral |
| Soins et consultations |
270 % BR |
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| Inlay-onlay |
270 % BR |
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| Prothèses remboursées par l’AMO (Paniers à reste à charge maitrisé et tarifs libres) |
400 % BR |
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| Inlay-core et inlay-core à clavettes (Paniers à reste à charge maitrisé et tarifs libres) |
350 % BR |
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| Orthodontie remboursée par l’AMO |
300 % BR + 5% PMSS/an |
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| Orthodontie non remboursée par l'AMO (par semestre) |
150 €/semestre |
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| Implantologie et parodontologie remboursées par l’AMO |
400 % BR |
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| Implantologie non remboursée par l’AMO |
10 % PMSS/implant
2 implants max /an |
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| Parodontologie non remboursée par l’AMO |
5 % PMSS/an |
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| Prothèses non remboursées par l’AMO |
150 €/prothèse
3 prothèses max/an |
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| * Tels que définis réglementairement |
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| AIDES AUDITIVES (4) 1 prothèse par oreille tous les 4 ans |
M2475 |
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Equipement 100% Santé* (Classe 1) à partir du 01/01/2021 |
Remboursement intégral |
| Equipement hors 100% Santé (Classe 2) : |
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| Aides auditives - Prothèses auditives |
310 % BR |
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| Aides auditives - Avantage adhérent si achat dans le centre d’audioprothèse Prévifrance |
+ 100 €/oreille |
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| * Tels que définis réglementairement |
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| TRANSPORT |
M2475 |
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| Transport |
210 % BR |
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| LES PLUS (5) |
M2475 |
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| Cures Thermales - Honoraires de surveillance médicale, forfait thermal, forfait hébergement |
100 % BR |
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| Panier de soins affecté à l’un ou plusieurs des postes ci-dessous par an et par bénéficiaire : |
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| amniocentèse, contraception, fécondation in vitro, médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables, ostéodensitométrie, petits et grands appareillages, sevrage tabagique, vaccins non remboursés |
50 € |
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| Forfait séances nombre de séances maximum toutes spécialités énumérées confondues : |
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| acupuncteur, chiropraticien, diététicien diplômé d’état, ergothérapeute, microkinésithérapeute, ostéopathe, pédicure-podologue, psychologue, psychomotricien, homéopathe, étiopathe, naturopathe |
40 €/séance
4 séances max/an |
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| Vaccins antigrippe |
Frais réels |
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| Test HPV non remboursé par l’AMO (tous les 3 ans) |
40 € |
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| Prime de naissance |
10 % PMSS |
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| Actes de prévention remboursés par l’AMO |
100 % BR |
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| Cette garantie est conforme à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elle sera automatiquement adaptée en fonction des évolutions législatives et règlementaires. Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, votre contrat ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l’assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d’honoraires. |
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La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) ; si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR.
Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l'autre. |
| (1) HOSPITALISATION |
Le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers est pris en charge sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY). Elle s'applique aussi si les séjours en cures thermales ou médicales, en colonie sanitaire, en maison d'enfants ou les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction sont effectués dans un établissement hospitalier.
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Le forfait journalier facturé par des établissements médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge.
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Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours en unités et centres de longue durée.
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La chambre particulière est prise en charge à partir d’une nuit d’hospitalisation uniquement dans les secteurs précisés dans le tableau de garanties ; la prise en charge s’exerce à concurrence du tarif plafond et du nombre de jours indiqués.
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La chambre particulière n’est pas prise en charge dans les secteurs non mentionnés.
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Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation. L’indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties.
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Est réputé "accident de la circulation", l'accident :
- provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée,
- survenu à l'occasion d'un parcours effectué par le membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en tant que passager d'une ligne régulière de transport par voie de fer, d'air ou d'eau, soit en tant que passager ou conducteur d'un véhicule sur voie de terre,
Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d'une activité sportive nécessitant l'utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation.
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L'indemnité journalière est versée à partir du 5ième jour et dans le cas d'une hospitalisation supérieure à 4 jours (hors maternité) sur présentation d'un bulletin d'hospitalisation.
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| (2) OPTIQUE |
Un équipement optique est composé d’une monture et de 2 verres.
- Un verre simple est un verre dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00.
- Un verre complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -6,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -4,00 et + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00.
- Un verre très complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -8,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00.
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Le forfait équipement optique s’entend part AMO et ticket modérateur inclus. En application du décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 et 2019-21 du 11 janvier 2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans pour les moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, période calculée à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique. Dans tous les cas, le remboursement maximum pour une monture est de 100€.
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L'équipement 100% Santé est composé d'une monture et de 2 verres à prix limités (classe A) sans reste à charge pour l'adhérent. Si celui-ci choisit un équipement à prix libres (classe B), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garantie. L'adhérent peut aussi choisir des verres de Classe A avec une monture de Classe B ou inversement.
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Les « Avantages Adhérents » sont attribués en complément du forfait équipement, dans les limites des plafonds des « Contrats Responsables », soit pour un équipement simple : 420€, un équipement complexe : 700€, un équipement très complexe : 800€, un équipement simple et complexe : 560€, un équipement simple et très complexe : 610€, ou un équipement complexe et très complexe : 750€.
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Le forfait concernant les lentilles non remboursées par l’assurance maladie obligatoire est versé sur prescription médicale et sur facture acquittée.
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| (3) DENTAIRE |
Les soins et prothèses 100% santé sont sans reste à charge pour les adhérents. Ceux-ci peuvent toujours choisir des soins à reste à charge maitrisés ou à tarif libre. Dans ce cas, les remboursements s'effectueront sur la base des taux ou montants indiqués dans le tableau de garanties.
Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et l’implantologie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agréé, si leur remboursement est prévu dans la garantie souscrite.
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| (4) AIDES AUDITIVES |
A compter du 1er janvier 2021, l’équipement 100% Santé prévoit des aides auditives à prix limités (Classe I) sans reste à charge pour l’adhérent. Si celui-ci choisit une aide auditive à tarif libre (classe II), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garanties, dans la limite du plafond des "Contrats Responsables" (1700€/oreille).
En application du décret 2019-21 du 11/01/2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait aide auditive tous les 4 ans.
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Les avantages Adhérent sont attribués en complément du forfait aide auditive, dans la limite du plafond des « contrats responsables ».
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| (5) LES PLUS |
Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle rembourse les prestations indiquées soit sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, soit s’il s’agit de séances sur facture acquittée du praticien agréé dans la discipline.
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Les médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 % ; la Mutuelle rembourse ces médicaments sur présentation de la facture originale acquittée.
La prime de naissance est versée lors de l’inscription de l’enfant dans les 6 mois de sa naissance ou de l’adoption.
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| Exemples |
Montant servant de référence |
Remboursement assurance maladie obligatoire |
Remboursement Mutuelle Prévifrance |
Reste à charge |
Précisions éventuelles |
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| SOINS COURANTS |
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| Consultation d’un médecin traitant généraliste sans dépassement d'honoraires |
Tarif conventionnel |
25,00 € |
16,50 € |
7,50 € |
1,00 € |
(1) |
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| Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie sans dépassement d'honoraires |
Tarif conventionnel |
30,00 € |
20,00 € |
9,00 € |
1,00 € |
(1) |
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| SOINS COURANTS |
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| Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) |
Prix moyen
national de l’acte |
44,00 € |
20,50 € |
22,50 € |
1,00 € |
(1) |
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| Consultation d’un médecin spécialiste en gynécologie avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) |
Prix moyen
national de l’acte |
56,00 € |
15,10 € |
29,90 € |
11,00 € |
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| HOSPITALISATION |
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| Forfait journalier hospitalier en court séjour |
Tarif réglementaire |
20,00 € |
0,00 € |
20,00 € |
0,00 € |
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| Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires maîtrisés (adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) en clinique pour une opération chirurgicale de la cataracte |
Prix moyen
national de l'acte |
355,00 € |
247,70 € |
107,30 € |
0,00 € |
(2) |
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| Honoraires du chirurgien avec dépassement d’honoraires libres (non adhérent à un DPTAM : l’OPTAM ou l’OPTAM-CO) en clinique pour une opération chirurgicale de la cataracte |
Prix moyen
national de l'acte |
431,00 € |
247,70 € |
183,30 € |
0,00 € |
(2) |
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| OPTIQUE |
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Equipement optique de classe A (monture + verres) de verres unifocaux (équipement 100% santé) : Verre unifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] |
Prix limite de vente |
125,00 € |
22,50 € |
102,50 € |
0,00 € |
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| Equipement optique de classe B (monture + verres) de verres unifocaux |
Prix moyen
national de l'acte |
345,00 € |
0,09 € |
344,91 € |
0,00 € |
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| DENTAIRE |
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| Détartrage |
Tarif conventionnel |
28,92 € |
20,24 € |
8,68 € |
0,00 € |
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Couronne céramo-métallique sur incisives, canines et premières pré-molaires (prothèses 100% santé) |
Honoraire limite
de facturation |
500,00 € |
84,00 € |
416,00 € |
0,00 € |
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| Couronne céramo-métallique sur deuxièmes pré-molaires |
Prix moyen
national de l'acte |
538,70 € |
84,00 € |
396,00 € |
58,70 € |
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| Couronne céramo-métallique sur molaires |
Prix moyen
national de l'acte |
538,70 € |
75,25 € |
354,75 € |
108,70 € |
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| AIDES AUDITIVES |
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Aide auditive de classe I par oreille (équipement 100% santé) |
Prix limite de vente |
950,00 € |
240,00 € |
710,00 € |
0,00 € |
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| Aide auditive de classe II |
Prix moyen
national de l'acte |
1 476,00 € |
240,00 € |
1000,00 € |
236,00 € |
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Précisions éventuelles :
Reste à charge : participation forfaitaire
Une hospitalisation peut entraîner plusieurs types de frais (honoraires mais aussi séjour…). S'il est pratiqué un acte dit lourd, le patient doit s'acquitter d'une participation forfaitaire de 24 €, à sa charge ou à celle de son organisme complémentaire d'assurance maladie.