ACCORD COLLECTIF AU SEIN DE L’UES PREFON

Instituant des garanties complémentaires de remboursement de frais de santé

ENTRE LES SOUSSIGNES :

• La Caisse Nationale de Prévoyance de la Fonction Publique (PREFON)

Association à but non lucratif régie par la loi du 1^er juillet 1901, dont le siège social est situé 12 bis, rue de Courcelles 75008 PARIS, déclarée à la préfecture de police le 10 juin 1964 sous le numéro W751012506, représentée par Monsieur xxxxxxx agissant en qualité de Directeur Général,

Ci-après dénommée « l’association Préfon »

• La société PREFON DISTRIBUTION

Société par actions simplifiée à associé unique au capital de 200 000 euros, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Paris sous le numéro B 794 053 629 et à l’ORIAS sous le numéro 13008416, dont le siège social est situé 12 bis, rue de Courcelles 75008 PARIS, représentée par Monsieur xxxxxxx en sa qualité de Président,

Ci-après dénommée « la société Préfon Distribution »

• la société PREFON COLLECTIVES

Société par actions simplifiée au capital de 100 000 euros, inscrite au registre du commerce et des sociétés de Paris sous le numéro 918 042 557, dont le siège social est situé 12 bis, rue de Courcelles 75008 PARIS, représentée par Monsieur xxxxxxx, agissant en qualité de Président, ayant tout pouvoir à l’effet des présentes,

Ci-après dénommée « la société Préfon Collectives »

Ensemble formant l’unité économique et sociale (UES) et ci-après ensemble dénommées « l’UES Préfon » ou « l’Entreprise »

D’UNE PART

ET :

• Le Comité social et économique (CSE) de l’UES PREFON regroupant l’association PREFON, la société PREFON DISTRIBUTION et la société PREFON COLLECTIVES, dont le membre titulaire représente la majorité des suffrages exprimés en faveur des membres du CSE lors des dernières élections professionnelles

  D’AUTRE PART

Ci-après ensemble dénommés « les parties » ou « les partenaires sociaux »

Table des matières

Préambule 3

Chapitre 1 - Dispositions générales 4

Article 1 Champ d’application 4

Article 2 Entrée en vigueur et durée de l’accord collectif 4

Article 3 Articulation avec les conventions et accords collectifs ainsi que les usages et décisions unilatérales antérieurs 4

Article 4 Révision de l’accord 4

Article 5 Dénonciation de l’accord 5

Article 6 Dépôt et publicité de l’accord 5

Chapitre 2 - Dispositions spécifiques 6

Article 7 Objet de l’accord 6

Article 8 Personnel bénéficiaire 6

8.1. Principe du caractère collectif et obligatoire 6

8.2. Dérogations possibles à l’adhésion, quelle que soit la date d’embauche 7

Article 9 Cas des salariés en suspension du contrat de travail 8

9.1. Suspension du contrat de travail donnant lieu à une indemnisation 8

9.2. Suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à une indemnisation 8

Article 10 Financement 8

10.1. Régime socle 9

10.2. Régime surcomplémentaire 9

10.3. Evolution des cotisations 9

Article 11 Garanties 10

Article 12 Portabilité 10

Article 13 Informations 11

13.1. Information collective 11

13.2. Information individuelle 11

Annexe - Garanties des contrats collectifs d’assurance de remboursement des frais de santé 13

A. Régime socle 13

B. Régime surcomplémentaire 16

Préambule

1. La protection sociale complémentaire constitue un élément important de la politique sociale de l’unité économique et sociale (UES) Préfon regroupant, à la date de conclusion du présent accord, l’association Préfon, la société Préfon Distribution et la société Préfon Collectives. Ce dispositif permet d’améliorer significativement la protection sociale des collaborateurs dans un cadre mutualisé, permettant de bénéficier de tarifs collectifs plus favorables et de garanties négociées.

2. Au regard des changements dans l’organisation du système de frais de santé et des politiques nouvelles de remboursements, les partenaires sociaux ont considéré opportun de pérenniser des garanties collectives de protection sociale complémentaire obligatoire couvrant, de manière satisfaisante, les principaux actes médicaux.

Les partenaires sociaux ont également souhaité pérenniser la « surcomplémentaire santé » pour compléter le remboursement aux collaborateurs de leurs dépenses de santé. Venant s’ajouter aux garanties offertes par la Sécurité sociale (1^er niveau de protection) et par le contrat « socle » (2^e niveau de protection), le contrat d’assurance « surcomplémentaire santé » (3^e niveau de protection) permet ainsi de renforcer le niveau de garanties dans le cas où les deux premiers niveaux de protection ne seraient pas suffisants pour prendre en charge la totalité des frais engagés.

Ce faisant, à travers le présent accord, les partenaires sociaux visent un accès aux soins de qualité pour les salariés notamment dans le domaine de l'optique, de l'audiologie et du dentaire.

3. Le présent accord instaure et présente les modalités et conditions du système, mis en place au sein de l’UES Préfon, de garanties complémentaires, collectives et obligatoires en matière de frais de santé conformément aux articles L.911-1 et suivants du code de la sécurité sociale.

4. Il est précisé que, sous réserve des précisions apportées dans le cadre des stipulations relatives à la maternité et à la paternité, l’usage des termes « collaborateur » et « salarié » s’entend d’une conception neutre visant tout à la fois les collaborateurs de sexe masculin, de sexe féminin ou non genrés.

* * *

Chapitre 1 - Dispositions générales

Champ d’application

Le présent accord collectif conclu au niveau de l’UES Préfon s’applique, indépendamment du lieu d’exécution de leur travail, à tous les salariés de l’association Préfon, de la société Préfon Distribution et de la société Préfon Collectives, ainsi qu’au personnel de toute autre entité juridique qui intègrerait ultérieurement l’UES Préfon.

Entrée en vigueur et durée de l’accord collectif

1. Conclu pour une durée indéterminée, le présent accord collectif entre en vigueur le 1^er juillet 2023.

2. Si la validité d’une ou de plusieurs stipulations du présent accord est remise en cause pour quelque cause que ce soit, les autres stipulations de l’accord non affectées par cette remise en cause continuent de recevoir application.

3. Les clauses du présent accord collectif deviennent caduques du fait de tout aménagement plus avantageux ayant le même objet et résultant des dispositions législatives et réglementaires qui se substituent à elles automatiquement.

Articulation avec les conventions et accords collectifs ainsi que les usages et décisions unilatérales antérieurs

À compter de la date d’entrée en vigueur fixée à l’article 2.1, les stipulations du présent accord se substituent à l’ensemble des dispositions et stipulations portant sur le ou les mêmes objets résultant de tout autre accord collectif, usage et/ou décision unilatérale de l’employeur, lesquels cessent de produire effet à cette date.

Révision de l’accord

1. Le présent accord collectif peut être révisé à tout moment, selon les modalités prévues par les dispositions légales et réglementaires en vigueur, par un avenant dont l’objet porte sur tout ou partie des stipulations du présent accord collectif.

2. Toute demande de révision est notifiée par son auteur, par tout moyen permettant de lui conférer date certaine (courrier électronique, courrier remis en main propre contre décharge, courrier recommandé avec demande d’avis de réception, etc.), aux autres parties habilitées à engager la procédure de révision.

3. Les parties habilitées à engager la procédure de révision du présent accord collectif se réunissent, sur convocation de la Direction, au plus tard dans les 30 jours suivant la date de la demande de révision.

4. L’avenant portant révision de tout ou partie du présent accord collectif se substitue de plein droit aux stipulations de l’accord qu’il modifie.

Dénonciation de l’accord

1. Conclu sans limitation de durée, le présent accord collectif peut être dénoncé à tout moment conformément aux dispositions légales et réglementaires en vigueur, sous réserve de respecter un préavis de 3 mois.

2. La dénonciation peut être totale ou bien seulement partielle, auquel cas la dénonciation partielle se limite à une ou plusieurs stipulations du présent accord collectif dont les autres stipulations non dénoncées continuent de produire effet.

3. La dénonciation est notifiée par son auteur aux autres signataires ou adhérents de l’accord, par tout moyen permettant de lui conférer date certaine (courrier électronique, courrier remis en main propre contre décharge, courrier recommandé avec demande d’avis de réception, etc.). Cette dénonciation donne lieu à un dépôt effectué conformément aux dispositions légales et réglementaires en vigueur.

4. En cas de dénonciation mettant en cause le présent accord collectif, les négociations s’engagent à la demande d’une des parties dans les 3 mois suivant le début du préavis de dénonciation et les stipulations de l’accord dénoncées continuent de produire effet jusqu’à l’entrée en vigueur de l’accord qui leur est substitué ou, à défaut, pendant une durée d’un an à compter de l’expiration du préavis. Les négociations engagées peuvent donner lieu à la conclusion d’un accord pouvant prendre effet avant l’expiration du délai de préavis.

Dépôt et publicité de l’accord

1. Le présent accord collectif, accompagné des pièces requises, fait l’objet d’un dépôt conformément aux dispositions légales et réglementaires en vigueur. Il est ainsi déposé auprès de la plateforme de téléprocédure du ministère du travail en étant assorti :

• de la version signée des parties,

• d’une version publiable ne comportant pas les noms et prénoms des négociateurs et des signataires.

Un exemplaire du présent accord collectif est également remis au greffe du Conseil de prud’hommes de Paris.

2. Le présent accord collectif est porté à la connaissance de l’ensemble des collaborateurs concernés par les moyens suivants :

• une notice est remise au collaborateur au moment de l’embauche l’informant des textes conventionnels applicables dans l’Entreprise ; cette notice peut prendre la forme d’une clause informative dans la proposition d’embauche ou le contrat de travail ;

• un exemplaire à jour de l’accord est consultable sur l’intranet.

* * *

Chapitre 2 - Dispositions spécifiques

Objet de l’accord

1. L’objet du présent accord est d’instituer un système complémentaire et obligatoire de garanties collectives en matière de frais de santé, permettant aux salariés de bénéficier de prestations complétant celles servies par les organismes de sécurité sociale.

2. Pour garantir ces prestations, l’Entreprise souscrit un ou plusieurs contrats collectifs d’assurance auprès d’un organisme habilité.

3. L’adhésion au(x) contrat(s) collectif(s) d’assurance souscrit(s) par les membres de l’UES Préfon auprès d’un ou de plusieurs organismes habilités est obligatoire et s’impose donc dans les relations individuelles de travail.

4. À titre informatif, les garanties présentées par les contrats collectifs d’assurance de remboursement des frais de santé sont annexées au présent accord.

5. L’Entreprise se réserve la possibilité de modifier le(s) contrat(s) d’assurance souscrit(s) ou de changer d’organisme assureur, auquel cas ces modifications s’imposent à l’ensemble des salariés, anciens salariés et ayants droit.

Personnel bénéficiaire

1. Principe du caractère collectif et obligatoire

1. Le système de garanties collectives en matière de frais de santé, objet du présent accord, s’applique à l’ensemble des salariés des entités de l’UES Préfon, aussi bien pour le régime « socle » que pour le régime « surcomplémentaire ».

2. L’adhésion des collaborateurs au système complémentaire de garanties en matière de frais de santé présente une dimension collective et revêt un caractère obligatoire, aussi bien pour le régime « socle » que pour le régime « surcomplémentaire ».

3. Les garanties sont les mêmes pour tous les salariés ou pour tous ceux relevant d’une même catégorie objective au sens de l’article R.242-1-1 du code de la sécurité sociale à la date de conclusion du présent accord. Le fait de prévoir des garanties plus favorables au bénéfice de certains salariés en fonction des conditions d’exercice de leur activité ne remet pas en cause le caractère collectif de ces garanties.

4. Sous réserve de l’exercice d’une dispense d’adhésion, l’adhésion au présent régime est obligatoire pour les ayants droit du salarié tels qu’ils sont définis aux conditions générales du contrat collectif d’assurance (l’on entend habituellement par ayants droit les membres de la famille du salarié), sous réserve de remplir les conditions posées par le contrat d’assurance souscrit par l’Entreprise et rappelées dans la notice d’information.

S’agissant des concubins, conjoints ou partenaires travaillant dans la même Entreprise, l’un des deux membres de l’union doit être affilié en propre, l’autre peut l’être en tant qu’ayant droit.

2. Dérogations possibles à l’adhésion, quelle que soit la date d’embauche

1. Par dérogation, les salariés placés dans l’une des situations suivantes peuvent être dispensés d’adhésion :

• les salariés en contrat à durée déterminée (CDD) ou en contrat de mission peuvent se dispenser, à leur initiative, de l'obligation d'affiliation si la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident est inférieure à 3 mois et s'ils justifient bénéficier d'une couverture santé « responsable » ;

• les salariés et apprentis bénéficiaires d'un CDD ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à 12 mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

• les salariés et apprentis bénéficiaires d'un CDD ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

• les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ;

• les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L.861-3 du code de la sécurité sociale (couverture Complémentaire Santé Solidaire - C2S) ; la dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

• les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure ; la dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;

• à condition de le justifier chaque année, les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par l’arrêté ministériel 26 mars 2012 relatif aux facultés de dispense d'adhésion à des systèmes de prévoyance collectifs et obligatoires mis en place dans les entreprises :

• une couverture complémentaire santé collective et obligatoire ;

• le régime local en vigueur dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle ;

• le régime complémentaire relevant de la CAMIEG ;

• la Mutuelle des agents de l'État ou des collectivités territoriales ;

• les contrats de groupe dits « Madelin ».

Toute nouvelle dispense dite « de plein droit » qui serait prévue par les textes légaux et réglementaires ultérieurement au présent accord s’applique automatiquement.

2. Les dispenses d’affiliation relèvent du libre choix du salarié.

3. Les salariés concernés par l’un de ces cas de dispenses doivent solliciter auprès de la Direction, par tout moyen écrit permettant de lui conférer date certaine (courrier électronique, courrier remis en main propre contre décharge, courrier recommandé avec demande d’avis de réception, etc.), leur dispense d’adhésion au régime de remboursement de frais de santé et produire, le cas échéant, tout justificatif requis.

À défaut d’écrit et/ou de justificatif adressé à l’Entreprise, ils sont obligatoirement affiliés au régime.

4. Le maintien des dérogations est subordonné à la fourniture annuelle des justificatifs à l’Entreprise ; à défaut, les salariés concernés sont immédiatement affiliés au régime.

5. Lorsqu’il demande à être dispensé d’adhérer conformément aux dérogations ci-dessus, le collaborateur ne peut :

• prétendre aux prestations dudit régime, tant pour lui-même que pour ses ayants droit ;

• percevoir de quelque façon que ce soit la contribution patronale à ce régime ;

• bénéficier de la portabilité ;

• prétendre au maintien des garanties dans les cas prévus par la loi et le contrat souscrit (retraités, licenciés, etc.).

Cas des salariés en suspension du contrat de travail

Suspension du contrat de travail donnant lieu à une indemnisation

Les garanties sont maintenues au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu, quelle qu’en soit la cause, et, le cas échéant, de leurs ayants droit, pour la période au titre de laquelle ils bénéficient :

• d’un maintien, total ou partiel, de salaire ;

• d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par l’employeur ;

• ou d’un revenu de remplacement versé par l’employeur (notamment, lorsque les salariés sont placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, ainsi que tout période de congé rémunéré par l’employeur telle que congé de mobilité, congé de reclassement, etc.).

Suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à une indemnisation

Les salariés dont le contrat de travail est suspendu sans maintien total ou partiel de la rémunération (congé sabbatique, congé sans solde, congé parental d’éducation, etc.) peuvent demander le maintien du bénéfice du régime.

Dans ce cas, ils sont redevables de la totalité de la cotisation (part salariale et part patronale).

Financement

Le financement du système complémentaire et obligatoire de garanties collectives en matière de frais de santé résultant du présent accord est assuré par des cotisations d’assurance.

Les garanties collectives en matière de frais de santé sont accordées :

• à l’affilié seul, celui-ci étant rattaché à la catégorie « Isolé »,

ou

• à l’affilié et ses ayants droit tels qu’ils sont définis aux conditions générales du contrat collectif d’assurance, l’ensemble de ces personnes assurées étant rattaché à la catégorie « Ménage ».

Le rattachement de l’affilié à l’une ou l’autre des catégories Isolé / Ménage définies ci-dessus est déterminé en fonction de la situation de famille de l’intéressé.

Régime socle

La cotisation afférente aux garanties collectives en matière de frais de santé au titre du contrat « socle » est fixée de la manière suivante, taxes comprises :

	Plafond trimestriel de la sécurité sociale en vigueur lors de chaque échéance
Par affilié sans ayant droit (catégorie « Isolé »)	3,21 %
Par affilié avec ayant droit (catégorie « Ménage »)	8,38 %

Les cotisations sont prises en charge intégralement par l’employeur.

Régime surcomplémentaire

La cotisation afférente aux garanties collectives en matière de frais de santé au titre du contrat « surcomplémentaire » est fixée de la manière suivante, taxes comprises, et vient s’ajouter à la cotisation visée à l’article 10.1 au titre du contrat « socle » :

	Plafond trimestriel de la sécurité sociale en vigueur lors de chaque échéance
Par affilié sans ayant droit (catégorie « Isolé »)	0,49 %
Par affilié avec ayant droit (catégorie « Ménage »)	1,28 %

Les cotisations sont prises en charge intégralement par l’employeur.

Evolution des cotisations

Les éventuelles évolutions futures des cotisations sont réparties entre l'employeur et les salariés dans les mêmes proportions (prise en charge intégrale par l’employeur).

Toutefois, l’augmentation de cotisations peut faire l’objet d’une nouvelle négociation et de la conclusion d’un avenant au présent accord.

À défaut d'accord, ou dans l'attente de sa signature, les prestations sont réduites proportionnellement par l’organisme assureur, de telle sorte que le budget de cotisations défini ci-dessus suffise au financement du système de garanties.

Garanties

1. Les garanties, qui sont annexées au présent accord à titre purement informatif tant en ce qui concerne le régime « socle » que le régime « surcomplémentaire », ont été élaborées par accord des parties au contrat d’assurance. En aucun cas, elles ne sauraient constituer un engagement pour les entités de l’UES Préfon, qui ne sont tenues, à l’égard de leurs salariés, qu’au seul paiement des cotisations et à la couverture, a minima, des garanties imposées par le régime issu de la convention collective de branche le cas échéant applicable et des garanties mises en œuvre conformément aux prescriptions des articles L.242-1, alinéas 6 et 8 et L.871-1 du code de la sécurité sociale, de l’article 83, 1° quater du code général des impôts, ainsi que des décrets pris en application de ces dispositions.

2. Par conséquent, les garanties figurant en annexe relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.

3. Toute réforme législative ou réglementaire ayant pour effet de modifier la définition des contrats « aidés » » ou des contrats « responsables », ou les conditions d’exonération sociale et fiscale ou de déductibilité, s’applique de plein droit au présent régime. Les garanties sont automatiquement adaptées, de telle sorte que le contrat souscrit puisse répondre en permanence à l’ensemble de ces dispositions légales et/ou réglementaires.

Ainsi, les modifications imposées par des dispositions légales et/ou règlementaires portant uniquement sur le contrat d’assurance ne font pas l’objet d’une révision du présent accord, sauf à ce qu’une de ses stipulations essentielles s’en trouve modifiée.

Portabilité

1. Conformément à l’article L.911-8 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur à la date de conclusion du présent accord, les salariés garantis collectivement au titre du régime de « frais de santé » bénéficient du maintien à titre gratuit de cette couverture en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, selon les conditions suivantes :

• le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur ; cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois ;

• le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;

• les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'Entreprise ;

• le maintien des garanties ne peut conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage qu'il aurait perçues au titre de la même période ;

• l'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;

• l'employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail.

2. Le droit à portabilité est ainsi subordonné au respect de l’ensemble des conditions fixées par les dispositions légales et les éventuelles dispositions réglementaires prises pour leur application.

3. La portabilité est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement des garanties prévues par le présent accord à la date de la cessation du contrat de travail.

4. Ce maintien de garanties est financé par un système de mutualisation intégré aux cotisations du régime de frais de santé des salariés en activité.

5. A défaut de communication des justificatifs de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage, l’ancien salarié perd le bénéfice du régime et, par conséquent, le droit aux prestations correspondantes.

6. En tout état de cause, le maintien des garanties cesse :

• lorsque le bénéficiaire du dispositif de portabilité reprend un autre emploi ;

• dès qu'il ne peut plus justifier auprès de l'organisme assureur de son statut de demandeur d'emploi indemnisé par le régime obligatoire d'assurance chômage ;

• à la date de la liquidation de la pension vieillesse de la sécurité sociale ;

• en cas de décès.

Informations

Information collective

Le présent accord est porté à la connaissance de la collectivité du personnel dans les conditions prévues à l’article 6.2 du présent accord.

Information individuelle

Outre l’information collective précitée, en sa qualité de souscripteur, l’Entreprise remet à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d'information détaillée, établie par l’organisme assureur, qui définit notamment les garanties prévues par le contrat d’assurance et leurs modalités d'application.

Les salariés de l’Entreprise sont informés individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations.

L’Entreprise informe préalablement les salariés adhérents, par tout moyen écrit permettant de lui conférer date certaine (courrier électronique, courrier remis en main propre contre décharge, courrier recommandé avec demande d’avis de réception, etc.), de toute réduction des garanties.

* * *

Fait à Paris, le 14 juin 2023 en quatre exemplaires originaux dont un est remis à chacune des parties signataires, les pages précédentes ayant été paraphées par chacune des parties.

Pour l’association Préfon Monsieur xxxxxxx en sa qualité de Directeur Général	Pour le personnel de l’association Préfon, la société Préfon Distribution et la société Préfon Collectives Madame xxxxxxx en sa qualité de membre titulaire du Comité social et économique de l’UES Préfon
Pour la société Préfon Distribution Monsieur xxxxxxx en sa qualité de Président	Pour la société Préfon Collectives, Monsieur xxxxxxx en sa qualité de Président

Annexe - Garanties des contrats collectif d’assurance de remboursement des frais de santé

A. Régime socle

GARANTIES	BASE
HOSPITALISATION
Honoraires médecin adhérent à un DPTAM	400% BR
médecin non adhérent à un DPTAM	100 % TM + 100% BR
Actes chirurgicaux médecin adhérent à un DPTAM	400% BR
médecin non adhérent à un DPTAM	100 % TM + 100% BR
Forfait journalier hospitalier 1	100% FR
Frais de séjour établissement conventionné	100% FR
établissement non conventionné	400 % BR
Frais d'accompagnement tout ayant droit inscrit au contrat, par jour	2% PMSS (maximum 30jours par an)
Chambre Particulière, par jour	4% PMSS
LE + MATERNITÉ
Indemnité naissance simple	25% PMSS
Procréation médicale assistée non prise en charge par le RO, par an et par personne assurée	8% PMSS
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux médecin généraliste adhérent à un DPTAM	400% BR
médecin généraliste non adhérent à un DPTAM	100 % TM + 100% BR
médecin spécialiste adhérent à un DPTAM	400% BR
médecin spécialiste non adhérent à un DPTAM	100 % TM + 100% BR
Petite chirurgie et actes de spécialité médecin adhérent à un DPTAM	400% BR
médecin non adhérent à un DPTAM	100 % TM + 100% BR
Radiologie et Imagerie Médicale médecin adhérent à un DPTAM	400% BR
médecin non adhérent à un DPTAM	100 % TM + 100% BR
Honoraires paramédicaux	400% BR
Consultation de psychologue pris en charge par le RO	100% TM
Analyses et examens de laboratoire	400% BR
Médicaments : Pharmacie prescrite prise en charge par le RO Prothèses médicales et orthopédiques (hors aides auditives) prises en charge par le RO	100% TM 400% BR
Frais de transport du malade en véhicule sanitaire y compris en hospitalisation	400% BR
Pack Bien être, par séance, incluant : Ostéopathie – Chiropratique - Acupuncture	2,5% PMSS par séance (maximum 3 séances par an et par personne assurée)
Aide au sevrage tabagique non pris en charge par le RO, par an et par personne assurée Vaccins prescrits non pris en charge par le RO, par an et par personne assurée Moyens contraceptifs prescrits non pris en charge par le RO, par an et par personne assurée	3% PMSS 1,5% PMSS 1,5% PMSS

SOINS COURANTS - Suite
Cures thermales prises en charge par le RO (y compris hospitalisation) : Frais d'hospitalisation et actes médicaux médecin adhérent à un DPTAM médecin non adhérent à un DPTAM Frais supplémentaires hébergement et transport, par an et par personne assurée (y compris en cas d'hospitalisation)	100% TM 100% TM 25% PMSS
AIDES AUDITIVES
Prise en charge d'une aide auditive par oreille par période de 4 ans
Equipements 100 % santé²	Pris en charge dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Equipements hors 100 % santé : - Prothèses auditives prises en charge par le RO - Prothèses auditives prises en charge par le RO	Dans la limite de 1700 Euros par oreille une fois tous les 4 ans 400% BR + 20% PMSS 20% PMSS
OPTIQUE
Prise en charge d'un équipement (une monture et deux verres) par période de deux ans pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (sauf évolution de la vue, un par an, et sauf situation médicale particulière entrant dans la liste des cas de renouvellements anticipés autorisés, sans délai) 3
Equipement 100 % santé ²	Pris en charge dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Equipements hors 100 % santé (dont maximum de 100 € pour la monture) :
Équipement optique : 1 monture et 2 verres	voir grille optique ci-dessous
Lentilles prises en charge par le RO	20% PMSS
Lentilles non prises en charge par le RO mais référencées à la LPP, par an et par personne assurée	20% PMSS
Chirurgie réfractive (correction des défauts visuels), par œil	20% PMSS
DENTAIRE
Soins et prothèses 100 % santé 2	Pris en charge dans la limite des honoraires limites de facturation
Soins et prothèses hors 100 % santé : - Soins - Inlays / Onlays - Prothèses dentaires prises en charge par le RO - Prothèses dentaires non prises en charge par le RO, par an et par personne assurée	500% BR 500% BR 500% BR 22% PMSS
Parodontologie, par an et par personne assurée	8,5% PMSS
Implantologie, par an et par personne assurée	22% PMSS
Orthodontie : - Prise en charge par le RO - Non prise en charge par le RO, par an et par personne assurée	500% BR 40% PMSS
PRÉVENTION ET SANTÉ AU QUOTIDIEN
Actes et prestations de prévention prévus au code de la sécurité sociale et pris en charge par le RO	INCLUS

¹ Cette prestation concerne uniquement le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé, et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux.

² Tels que définis réglementairement et visés à l’article R. 871 -2 du code de la Sécurité sociale.

³ Et, par période d’un an pour les enfants de moins de 16 ans et par période de 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité d u verre correcteur ; et sans délai pour les enfants de moins de 16 ans en cas d'évolution de la vue ou situation médicale particulière entrant dans la liste des cas de renouvellements anticipés autorisés. Les cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu, notamment en cas d'évolution de la vue, figurent dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

GRILLE OPTIQUE

Adultes et enfants	BASE
Classification verre - Contrat responsable	Forfait pour 1 verre	Forfait Monture
Verre simple	160 €	100 €
Verre complexe	300 €	100 €
Verre très complexe	350 €	100 €

Définitions des verres simples, complexes et très complexes

Verres simples : verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre-6,00 et + 6,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.

Verres complexes : verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de-6,00 à + 6,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à-6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre-4,00 et + 4,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.

Verres très complexes : verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de-4,00 à + 4,00

dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à­8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.

SIGNIFICATION DES ABREVIATIONS

RO : Régime obligatoire de protection sociale (Sécurité Sociale dite aussi « SS »)

FR : Frais réellement engagés par l’affilié ou ayant droit assuré sous déduction du remboursement du régime obligatoire de

protection sociale.

BR : Base de remboursement telle que définie aux conditions générales, retenue par le régime obligatoire de protection

sociale

TM : Ticket modérateur tel que défini aux conditions générales.

PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur lors de l’événement ouvrant droit aux prestations (3666 € en 2023

Ainsi en 2023 : 1% PMSS égal 36,66 €). L’évolution de ce plafond peut être obtenue en consultant le site internet de la Sécurité Sociale à l’adresse suivante : https://www.securite-sociale.fr/la-secu-et-vous/baremes

DPTAM : Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée telle que définie aux conditions générales (cette mention s’applique au

Contrat d’Accès aux Soins jusqu’à son expiration).

LPP : Liste des Produits et Prestations établie par le régime obligatoire de protection sociale.

B. Régime surcomplémentaire

Les montants des garanties, hors prestations forfaitaires en % PMSS ou en €, sont exprimés en complément des remboursements du Régime Obligatoire de protection sociale mais en incluant ceux du contrat socle.

GARANTIES	BASE
HOSPITALISATION
Honoraires médecin adhérent à un DPTAM	400% BR
médecin non adhérent à un DPTAM	400% BR
Actes chirurgicaux médecin adhérent à un DPTAM	400% BR
médecin non adhérent à un DPTAM	400% BR
Forfait journalier hospitalier 1	100% FR
Frais de séjour établissement conventionné	100% FR
établissement non conventionné	90 % FR
Frais d'accompagnement tout ayant droit inscrit au contrat, par jour	3% PMSS (maximum 30jours par an)
Chambre Particulière, par jour	5% PMSS
LE + MATERNITÉ
Indemnité naissance simple	25% PMSS
Procréation médicale assistée non prise en charge par le RO, par an et par personne assurée	8% PMSS
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux médecin généraliste adhérent à un DPTAM	400% BR
médecin généraliste non adhérent à un DPTAM	400% BR
médecin spécialiste adhérent à un DPTAM	500% BR
médecin spécialiste non adhérent à un DPTAM	500% BR
Petite chirurgie et actes de spécialité médecin adhérent à un DPTAM	400% BR
médecin non adhérent à un DPTAM	400% BR
Radiologie et Imagerie Médicale médecin adhérent à un DPTAM	400% BR
médecin non adhérent à un DPTAM	400% BR
Honoraires paramédicaux	400% BR
Consultation de psychologue pris en charge par le RO	100% TM
Analyses et examens de laboratoire	400% BR
Médicaments : Pharmacie prescrite prise en charge par le RO Prothèses médicales et orthopédiques (hors aides auditives) prises en charge par le RO	100% TM 400% BR
Frais de transport du malade en véhicule sanitaire y compris en hospitalisation	400% BR
Pack Bien être, par séance, incluant : Ostéopathie – Chiropratique - Acupuncture	2,5% PMSS par séance (maximum 4 séances par an et par personne assurée)
Aide au sevrage tabagique non pris en charge par le RO, par an et par personne assurée Vaccins prescrits non pris en charge par le RO, par an et par personne assurée Moyens contraceptifs prescrits non pris en charge par le RO, par an et par personne assurée	3% PMSS 2% PMSS 2% PMSS

SOINS COURANTS - Suite
Cures thermales prises en charge par le RO (y compris hospitalisation) : Frais d'hospitalisation et actes médicaux médecin adhérent à un DPTAM médecin non adhérent à un DPTAM Frais supplémentaires hébergement et transport, par an et par personne assurée (y compris en cas d'hospitalisation)	100% TM 100% TM 25% PMSS
AIDES AUDITIVES
Prise en charge d'une aide auditive par oreille par période de 4 ans
Equipements 100 % santé²	Pris en charge dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Equipements hors 100 % santé : - Prothèses auditives prises en charge par le RO - Prothèses auditives prises en charge par le RO	Dans la limite de 1700 Euros par oreille une fois tous les 4 ans 400% BR + 20% PMSS 20% PMSS
OPTIQUE
Prise en charge d'un équipement (une monture et deux verres) par période de deux ans pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (sauf évolution de la vue, un par an, et sauf situation médicale particulière entrant dans la liste des cas de renouvellements anticipés autorisés, sans délai) 3
Equipement 100 % santé ²	Pris en charge dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Equipements hors 100 % santé (dont maximum de 100 € pour la monture) :
Équipement optique : 1 monture et 2 verres	voir grille optique ci-dessous
Lentilles prises en charge par le RO	20% PMSS
Lentilles non prises en charge par le RO mais référencées à la LPP, par an et par personne assurée	20% PMSS
Chirurgie réfractive (correction des défauts visuels), par œil	20% PMSS
DENTAIRE
Soins et prothèses 100 % santé 2	Pris en charge dans la limite des honoraires limites de facturation
Soins et prothèses hors 100 % santé : - Soins - Inlays / Onlays - Prothèses dentaires prises en charge par le RO - Prothèses dentaires non prises en charge par le RO, par an et par personne assurée	500% BR 500% BR 500% BR 22% PMSS
Parodontologie, par an et par personne assurée	10% PMSS
Implantologie, par an et par personne assurée	25% PMSS
Orthodontie : - Prise en charge par le RO - Non prise en charge par le RO, par an et par personne assurée	500% BR 40% PMSS
PRÉVENTION ET SANTÉ AU QUOTIDIEN
Actes et prestations de prévention prévus au code de la sécurité sociale et pris en charge par le RO	INCLUS

¹ Cette prestation concerne uniquement le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé, et non pas celui facturé par les établissements médico-sociaux.

² Tels que définis réglementairement et visés à l’article R. 871 -2 du code de la Sécurité sociale.

³ Et, par période d’un an pour les enfants de moins de 16 ans et par période de 6 mois pour les enfants jusqu'à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l’enfant entraînant une perte d’efficacité d u verre correcteur ; et sans délai pour les enfants de moins de 16 ans en cas d'évolution de la vue ou situation médicale particulière entrant dans la liste des cas de renouvellements anticipés autorisés. Les cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu, notamment en cas d'évolution de la vue, figurent dans la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

GRILLE OPTIQUE

Adultes et enfants	BASE
Classification verre - Contrat responsable	Forfait pour 1 verre	Forfait Monture
Verre simple	250 €	200 €
Verre complexe	400 €	200 €
Verre très complexe	400 €	200 €

Définitions des verres simples, complexes et très complexes

Verres simples : verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre-6,00 et + 6,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.

Verres complexes : verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de-6,00 à + 6,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à-6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre-4,00 et + 4,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.

Verres très complexes : verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de-4,00 à + 4,00

dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre-8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à­8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ; verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.

SIGNIFICATION DES ABREVIATIONS

RO : Régime obligatoire de protection sociale (Sécurité Sociale dite aussi « SS »)

FR : Frais réellement engagés par l’affilié ou ayant droit assuré sous déduction du remboursement du régime obligatoire de

protection sociale.

BR : Base de remboursement telle que définie aux conditions générales, retenue par le régime obligatoire de protection

sociale

TM : Ticket modérateur tel que défini aux conditions générales.

PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur lors de l’événement ouvrant droit aux prestations (3666 € en 2023

Ainsi en 2023 : 1% PMSS égal 36,66 €). L’évolution de ce plafond peut être obtenue en consultant le site internet de la Sécurité Sociale à l’adresse suivante : https://www.securite-sociale.fr/la-secu-et-vous/baremes

DPTAM : Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée telle que définie aux conditions générales (cette mention s’applique au

Contrat d’Accès aux Soins jusqu’à son expiration).

LPP : Liste des Produits et Prestations établie par le régime obligatoire de protection sociale.