Accord d'entreprise "accord d'entreprise relatif au dispositif de couverture complémentaire santé d'Europafi" chez EUROPAFI (Siège)

Accord d’entreprise relatif au dispositif de

Couverture Complémentaire Santé

d’Europafi

Préambule :

Les organisations syndicales représentatives et la direction se sont réunies les 27 novembre 2020, 15 décembre 2020 et 7 janvier 2021 afin de formaliser les modalités du régime de remboursement de frais de santé dont bénéficie le personnel d’Europafi conformément aux dispositions de l’article L.911-1 du code de la sécurité sociale.

Ce régime, applicable au 1^er janvier 2022, a été établi afin de :

• Proposer aux salariés des garanties de qualité au meilleur coût sur le long terme ;

• Permettre le respect des dispositions législatives et réglementaires applicables en matière de frais de santé.

Le régime de complémentaire santé souscrit par EUROPAFI est un régime collectif, responsable et obligatoire qui s’applique à l’ensemble du personnel.

Le présent régime et les contrats d’assurance y afférents sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L.242-1, L.871-1 et L.911-7 du code de la sécurité sociale et de l’article 83, 1° quater du code général des impôts, ainsi que des décrets pris en application de ces dispositions.

Article 1er : Objet de l’accord

Le présent accord remplace la décision unilatérale du 23 décembre 2015. Il a pour objet de faire évoluer le régime obligatoire complémentaire santé collectif, et d’organiser l’affiliation des salariés d’Europafi et leurs ayants-droit tels que définis à l’article 2 ci-dessous.

Article 2 : Bénéficiaires

a) Principe général

Sont adhérents à titre obligatoire au régime unique : les salariés en activité rémunérés par EUROPAFI, ci-après dénommés les actifs, et leur(s) enfant(s) le cas échéant.

Sont considérés comme enfants au titre du présent accord : les enfants légitimes, naturels, adoptifs ou recueillis de moins de 28 ans à la charge de l’assuré ou de son conjoint à condition qu’ils ne perçoivent pas de revenus égaux ou supérieurs au SMIC (appréciés en moyenne mensuelle sur l’année calendaire écoulée).

Les enfants adultes handicapés de plus de 28 ans fiscalement à charge du salarié peuvent être garantis sous réserve qu’ils perçoivent des revenus inférieurs au SMIC et qu’ils soient titulaires d’une carte d’invalidité à un taux égal ou supérieur à 79% ou bénéficiaires de l’allocation légale aux adultes handicapés.

Dans le cas de couples dont les deux membres travaillent à EUROPAFI, les deux salariés sont adhérents à titre obligatoire. Dans l’hypothèse de la suspension du contrat de travail avec une suspension totale du salaire de l’un des membres du couple, celui dont le contrat de travail est ainsi suspendu peut continuer à bénéficier du régime en tant qu’ayant droit de son conjoint et ce pendant toute la durée de la suspension de son contrat de travail. À l’issue de la suspension du contrat de travail, sous réserve d’une reprise d’activité rémunérée par EUROPAFI, il redevient adhérent à titre obligatoire.

Dans le cas du recrutement d’un enfant d’un salarié travaillant à EUROPAFI, cet enfant est adhérent à titre obligatoire dès sa date d’embauche et perd corrélativement sa qualité d’ayant droit. 

Le présent accord et ses modifications ultérieures s’imposent à l’ensemble des salariés.

b) Dérogations

Peuvent être dispensés d’adhérer au régime obligatoire les salariés visés par l’article R 242-1-6 du code de la sécurité sociale, et en particulier :

• les titulaires d’un contrat à durée déterminée de moins de 12 mois,

• les titulaires d’un CDD d’une durée au moins égale à 12 mois s’ils demandent à être dispensés à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties,

• les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, d’une couverture collective obligatoire (par exemple les salariés couverts à titre obligatoire par la garantie de leur conjoint, les salariés à employeurs multiples) ; le salarié doit justifier chaque année de cette couverture obligatoire. Les salariés qui cessent de demander à être dispensés, sont tenus d’adhérer ;

• les salariés qui sont déjà couverts par une assurance individuelle frais de santé, pour la durée restant à courir entre la date de leur recrutement et la date d’échéance du contrat individuel ;

• les salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire en application de l’article L.861-3 du code de la sécurité sociale (Complémentaire santé solidaire), et ce jusqu’à la date à laquelle ils cessent de bénéficier de cette couverture.

• les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute ;

• les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayant droit, à condition de le justifier et cela chaque année, d’une couverture collective relevant de l’un des dispositifs suivants :

  • couverture obligatoire au titre d’un dispositif de protection sociale complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L.242-1 du code de la sécurité sociale ;

  • régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;

  • régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n°46-1541 du 22 juin 1946 (CAMIEG)

  • mutuelle des fonctions publiques dans le cadre des décrets n°2007-1373 du 19 septembre 2007 et n°2011-1474 du 8 novembre 2011 ;

  • contrats d’assurance de groupe issus de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle (contrats « Madelin ») ;

  • régime spécial de sécurité sociale des gens de mer (ENIM) ;

  • caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).

Sauf dans les cas de CDD inférieurs à 12 mois, pour lesquels la dispense d’affiliation est de droit, les demandes de dispenses d’adhésion au régime obligatoire sont formulées auprès d’EUROPAFI par écrit et accompagnées des pièces justificatives. Chaque année EUROPAFI organise une campagne de renouvellement des justificatifs.

c) En cas de suspension du contrat de travail :

L’adhésion au régime obligatoire, et par conséquent les garanties sont maintenues, moyennant le paiement des cotisations prévues à l’article 7, aux salariés dont le contrat de travail est suspendu, quel qu’en soit le motif pour la période au titre de laquelle il bénéficie :

• soit d’un maintien total ou partiel de salaire par l’employeur,

• soit d’indemnités journalières ou d’une rente d’invalidé complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par lui ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers.

De même, en cas de suspension du contrat de travail non rémunérée d’une durée inférieure à un mois, l’adhésion au contrat et par conséquent les garanties sont maintenues aux salariés moyennant le paiement des cotisations prévues à l’article 7 du présent accord.

Dans ces hypothèses de maintien en activité, l’employeur verse une contribution identique à celle versée pour les salariés actifs et définie à l’article 7. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre quotepart de cotisations.

Lorsque la suspension du contrat ne correspond pas aux cas évoqués ci-dessus, le bénéfice du régime à garantie identique est accordé au salarié qui en fera la demande, et, s’il le souhaite, à ses ayants droit. Le salarié prendra alors en charge la totalité de la cotisation (patronale et salariale) pour lui et, le cas échéant, pour ses ayants-droit.

En cas de décès du salarié, les ayants-droit du contrat continueront à bénéficier pendant 12 mois après le décès des prestations frais de santé dans les mêmes conditions.

d) Adhésion à titre facultatif des conjoints et ascendants

Peuvent adhérer à titre accessoire et facultatif : les conjoints et ascendants des salariés en activité.

Sont considérés comme conjoints au titre du présent accord : personne mariée, concubin au sens de l’article 515-8 du code civil ou liée par un PACS avec l’actif ou le retraité.

Les ascendants ne peuvent adhérer que s’ils ne sont pas imposables à titre personnel et s’ils sont à la charge fiscale de l’assuré ou de son conjoint adhérent au régime.

L’affiliation des ayants droit dure aussi longtemps que l’affiliation à titre principal du salarié, sauf dénonciation de cette affiliation par le salarié. La perte par le salarié de la qualité d’assuré entraîne automatiquement la résiliation de l’affiliation de ses ayants droit.

Article 3 : Maintien de la couverture complémentaire santé à titre facultatif.

a) Sorties de groupe

En application de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les personnes listées ci-après, anciens salariés d’EUROPAFI, pourront demander directement à l’Attributaire le maintien de leur couverture complémentaire santé dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou dans les 6 mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien des garanties :

• salariés retraités affiliés en tant qu’actifs au régime obligatoire à la date de leur départ en retraite,

• salariés retraités qui, à la date de leur départ en retraite, se trouvaient dans une des situations visées au 2^ème alinéa du c) de l’article 2,

• salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité, salariés invalides bénéficiant d’une pension d’invalidité versée par la Sécurité Sociale,

• anciens salariés privés d’emploi et bénéficiaires d’un revenu de remplacement,

• veufs, veuves et orphelins de salariés décédés en période d’activité.

De même, les veufs, veuves et orphelins étant ayants droit d’un membre du régime des « sorties de groupe » peuvent demander à être maintenus dans ce régime dans les 6 mois qui suivent le décès de l’ouvrant droit.

Dans tous les cas, les personnes listées ci-dessus seront accueillies dans le régime appelé « sorties de groupe ». Dans le cadre de ce régime, les adhérents (retraités, licenciés, ayants droit…) bénéficient des mêmes conditions d’assurance (définition des bénéficiaires, règles d’affiliation et de radiation) et des mêmes garanties que les salariés en activité.

b) Portabilité

En application de l’article L 911-8 du code de la sécurité sociale, en cas de cessation de leur contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage, les salariés bénéficient à titre gratuit du maintien de leur couverture complémentaire santé, dans les mêmes conditions et selon les mêmes modalités que les salariés en activité, pour une durée forfaitaire égale à la durée de leur dernier contrat de travail ou, le cas échéant des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs à EUROPAFI, dans la limite, dans tous les cas, de 12 mois et sous réserve d’avoir été affiliés au régime obligatoire pendant leur période d’activité.

À l’issue de cette période, ils peuvent demander le maintien de leur couverture complémentaire santé dans les conditions et selon les modalités visées au paragraphe a) intitulé « Sorties de groupe » du présent article.

Article 4 : Prestations complémentaires Santé

Les prestations complémentaires Santé sont présentées en annexe 1 : le régime est obligatoire pour les actifs et le cas échéant leur(s) enfant(s), et accessible à leurs autres ayants droit à titre facultatif.

Elles ne constituent pas un engagement pour l’entreprise qui n’est tenue qu’au seul paiement des cotisations et, a minima, au respect de ses obligations légales et conventionnelles en la matière. Elles relèvent, en conséquence, de la seule responsabilité de l’organisme assureur tout comme les modalités, limitations et exclusions de garantie.

Le régime Frais de santé à caractère obligatoire respecte les règles des contrats dits responsables (articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du code de la sécurité sociale), ainsi que tous les textes ultérieurs.

Article 5 : Règlement des prestations santé 

EUROPAFI a recherché une qualité de service de haut niveau pour ses personnels.

Le dispositif prévoit l’utilisation de la télétransmission avec les CPAM (via une adhésion à NOEMIE) et la mise en place dès la date d’effet des contrats d’un système de tiers payant utilisable dans toute la France.

Article 6 : Administration et Gouvernance des régimes Frais de Santé

Le service des Ressources Humaines EUROPAFI sera l’interlocuteur de l’Attributaire pour la bonne marche du dispositif, et en particulier la fourniture des informations requises. Il recueillera et traitera les questions relatives à l’application du présent accord. Il pourra aussi être contacté par les agents en cas de litige sur leurs dossiers de remboursements avec l’Attributaire, mais seulement après les échanges directs avec celui-ci, sous réserve d’un engagement strict de confidentialité :

Ce service organisera, sous l’autorité de sa hiérarchie le pilotage du dispositif, sur la base de réunions périodiques et de comptes rendus mensuels ou trimestriels transmis par l’Attributaire qui permettront de vérifier les montants facturés et de suivre l’évolution des prestations ou autres dépenses. Ces réunions pourront donner lieu à concertation pour formuler des recommandations en vue de maîtriser ces dépenses et responsabiliser les consommateurs de soins, en particulier en promouvant les filières de soins pratiquant les tarifs conventionnés.

En cas de besoin, EUROPAFI pourra diligenter un audit du dispositif, soit par ses propres services, soit par un intervenant extérieur choisi en commun par les signataires du présent accord.

Une Commission de suivi paritaire du régime Frais de santé à caractère obligatoire sera instituée durant le 1^er mois d’entrée en vigueur de l’accord d’entreprise pour examiner les conditions d’application de cet accord et procéder à un examen détaillé des comptes et à une analyse de l’évolution des différentes prestations.

Cette Commission sera présidée par un représentant d’EUROPAFI et composée d’un représentant par organisation syndicale représentative signataire, chacun d’entre eux pouvant demander l’inscription de points à l’ordre du jour. Cette Commission se réunira au moins une fois par an, assistée le cas échéant d’un expert indépendant, choisi en commun par les signataires du présent accord.

Conformément aux articles L. 2312-12 et R. 2312-22 du code du travail, le comité social économique (CSE) sera informé et consulté pour avis préalablement à toute modification des garanties.

EUROPAFI présentera chaque année aux élus le rapport mentionné à l'article 15 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 sur les comptes du contrat collectif.

Article 7 : Financement et tarification

Le montant de la cotisation est forfaitaire pour chaque catégorie d’adhérent.

EUROPAFI contribue au financement de ces régimes de couverture complémentaire santé à hauteur de :

• 80% de leurs cotisations pour les actifs et leurs enfants, adhérents à titre obligatoire ;

• 35% de leurs cotisations pour les conjoints, adhérents à titre facultatif ;

• Un forfait unique de 30,00 euros mensuels dans la limite de la cotisation brute mensuelle pour les autres adhérents à titre facultatif (« sorties Europafi »).

L’équilibre économique des différents régimes (régime des actifs et des ayant-droits et régime des « sorties de groupe ») est obtenu pour chacun d’eux.

Les dispositions du présent accord se substituent aux précédents usages ou décisions unilatérales d’EUROPAFI relatifs au financement de la protection complémentaire santé.

La part salariale des cotisations est prélevée sur les salaires des adhérents obligatoires par l’employeur et reversée à chaque fin de mois à l’Attributaire, ainsi que la part des cotisations à la charge de l’employeur. Tous les actifs adhérents obligatoires feront l’objet d’un précompte à partir de leur feuille de paie sauf s’ils ont fait valoir les dispenses possibles prévues à l’article 2 b) du présent accord.

Les précomptes sur bulletin de paie du salarié par l’employeur interviendront uniquement pour les affiliations à titre obligatoire.

Concernant les adhésions facultatives (ayants-droit facultatifs, sorties de groupe ou éventuelle option supplémentaire facultative), elles ne pourront intervenir qu’après traitement des bulletins d’adhésion dûment remplis et leurs cotisations (part salariale) seront prélevées directement sur le compte bancaire par l’assureur.

Article 8 : Caractère indemnitaire du régime

En application de l’article 9 de la loi Évin, les remboursements complémentaires des frais de santé ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’adhérent, après prestations de tout autre organisme.

Article 9 : Information des assurés

En sa qualité de souscripteur, EUROPAFI remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d'information détaillée, établie par l'organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d'application.

Les salariés seront informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations.

Article 10 : Entrée en vigueur

Le présent accord se substitue à la décision unilatérale du 23 décembre 2015. Il est applicable à compter du 1er janvier 2022 sous réserve des formalités de dépôt prévues ci-après.

Article 11 : Durée de l’accord

En ligne avec l’objectif de pérennité du dispositif de protection complémentaire santé du personnel, le présent accord est établi pour une durée indéterminée.

Article 12 : Révision et dénonciation de l’accord

Chaque partie signataire peut demander la révision du présent accord à date d’effet du 31 décembre de chaque année, avec un préavis de 4 mois : toute demande de révision est adressée à chacune des autres parties signataires et comporte, outre l’indication des dispositions dont la révision est demandée, des propositions de remplacement.

Le plus rapidement possible et au plus tard dans un délai de 1 mois suivant la réception de cette demande, les parties ouvrent une négociation en vue de la rédaction d’un nouveau texte. La révision proposée donne lieu à l’établissement d’un avenant se substituant de plein droit aux stipulations de l’accord qu’il modifie. En l’absence d’accord entre les parties au 31 décembre, le présent accord continue à s’appliquer dans toutes ses dispositions.

Le présent accord peut être dénoncé par l’une ou l’autre des parties signataires, dans les conditions prévues par les articles L 2261-9 à L 2261-13 du code du travail. Compte tenu de l’articulation avec la relation contractuelle établie avec l’Attributaire, la dénonciation est notifiée à chacun des signataires par lettre recommandée avec accusé de réception au plus tard le 30 septembre de chaque exercice pour prendre effet le 31 décembre de ce même exercice. La dénonciation ne peut porter que sur la totalité de l’accord, aucune dénonciation partielle n’étant admise. À défaut de la conclusion d’un nouvel accord, le présent accord conserve tous ses effets durant les 12 mois suivant la date d’effet de la dénonciation.

En cas de résiliation des contrats d’application par l’Attributaire ou suite à l’arrivée du terme de ces contrats, le présent accord deviendrait caduc, par disparition de son objet, les parties signataires se trouvant déchargées de leurs engagements, si les signataires ne concluent pas un avenant intégrant les éventuelles modifications du dispositif de couverture complémentaire santé tel qu’il résulterait de la procédure de mise en concurrence engagée à la suite de la résiliation ou de l’arrivée du terme des contrats d’application.

Article 13 : Évolution de la législation et de la réglementation

Le présent accord est conclu sur la base de la législation et réglementation, notamment fiscale et sociale, actuellement en vigueur applicable à la protection complémentaire santé.

Article 14 : Dépôt légal

Le présent accord, ainsi que ses avenants éventuels, seront déposés, conformément aux dispositions légales, à la Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et de l’Emploi (DIRECCTE) d’Auvergne-Rhône –Alpes selon les dispositions légales.

Accord applicable au 01.01.2022

Vic-Le Comte, le 15/01/2021

Pour la Direction, Pour les Organisations syndicales

CGT, M

SNABF Solidaires, M.

ANNEXE 1 : GRILLE DES GARANTIES

Dans le cadre du 100 % santé Prix limite de vente (PLV) Honoraires Limite de Facturation (HLF)	Plafonds maximum de remboursement	(PLV) / (HLF) * dans le cadre du 100 % santé	TAUX RO Régime général	Remboursement
OPTIQUE
Équipements 100 % santé* (classe A)
Monture	PLV	Adulte : 30 € Enfant 30 € Supp pr monture à coque < 6 ans : + 20 €	60 % BR	PLV – SS
Verres	PLV	De 32,50 € à 170 € / verre (en fonction de la correction)	60 % BR	PLV – SS
Prestation d'appairage	PLV	Niveau 1 : 5 € Niveau 2 : 10 € Niveau 3 : 15 €	60 % BR	PLV – SS
Adaptation correction visuelle (renouvellement par opticien)	PLV	10 €	60% BR (10 €)	PLV – SS
Verres avec filtre		5 €	60% BR (1,5 €)	PLV - SS
Équipements hors 100 % santé (classe B)	La base de remboursement de la sécurité sociale est de 0,05 € quelle que soit la fourniture
Plafond monture	100 €	Pas de PLV	60 % BR	40 % BR + 99.95 €
Equipement simple (monture + 2 verres simples)	420 €	Pas de PLV	60 % BR	100% BR- SS + (de 269,85 € à 341,85 € selon correction)
Equipement complexe (monture + 2 verres complexes)	700 €	Pas de PLV	60 % BR	100% BR- SS + (de 373,85 € à 699,85 € selon correction)
Equipement très complexe (monture + 2 verres très complexes)	750 €	Pas de PLV	60 % BR	100% BR- SS + (799,85)
Adaptation correction visuelle (renouvellement par opticien)	PLV	10	60% BR (0,05 €)	100% BR- SS + 9.95 €
Autres suppléments (prismes, système antiptosis, verres iséiconiques)			BRSS en fonction	100% BR- SS + 30 %
Forfait annuel par lentilles
Forfait annuel par lentille Prise en charge			60 % BR	125 € simple / 200 € progressive
Forfait annuel par lentille Non prise en charge				111 € simple / 186 € progressive
Chirurgie laser				400 € / œil

Dans le cadre du 100 % santé Prix limite de vente (PLV) Honoraires Limite de Facturation (HLF)	Plafonds maximum de remboursement	(PLV) / (HLF) * dans le cadre du 100 % santé	TAUX RO Régime général	Remboursement
AIDES AUDITIVES	Remboursement limité pour chaque oreille à une audioprothèse tous les 4 ans à la date de délivrance comprenant le suivi du réglage et de l’adaptation de l’aide auditive comprenant le suivi du réglage et de l’adaptation de l’aide auditive
Equipements 100% santé
Classe I < 20 ans, par aide auditive	PLV DU 100 % SANTE	1 400 €	60 % BR (1400 €)	PLV – SS
Classe I ≥ 20 ans, par aide auditive	PLV DU 100 % SANTE	950 €	60 % BR (400 €)	PLV – SS
Équipements hors 100 % santé (classe 2)	Les plafonds incluent la prise en charge du Régime obligatoire et de la Complémentaire santé
Classe II < 20 ans, par aide auditive	1700		60 % BR (1 400 €)	1 700 € - SS
Classe II ≥ 20 ans, par aide auditive	1700		60 % BR (400 €)	1 700 € - SS
Piles
Piles			60 % BR (1,50 €)	130 %BR- SS
DENTAIRE
Soins et prothèses 100% santé*	HLF DU 100 % SANTE	Fonction de l'acte	70 %/100 % BR	HLF – SS
Soins (hors 100% Santé)
Soins dentaires	Pas de plafond		70 % BR	100 % BR- SS
Actes d'inlay-onlay
Panier à tarifs maitrisés	Pas de plafond	350 €	70 % BR (100 €)	500% BR - SS
Panier libre	Pas de plafond		70 % BR (100 €)	500% BR - SS
Prothèses (hors 100% santé)
Prothèses à tarifs maitrisés
Couronne céramique mono-lithique (hors zircone) sur 2e prémolaire et molaire Couronne céramométallique sur 2e prémolaire	Pas de plafond	550 €	70 %/100 % BR (120,00 €)	550.00 €- SS
Couronne céramique monolithique (zircone) sur molaire	Pas de plafond	440 €	70 %/100 % BR (120,00 €)	440.00 € - SS
Couronne transitoire pour couronne entrant dans cette catégorie	Pas de plafond	60 €	70 %/100 % BR (10,00 €)	60.00 € - SS
Bridge céramo-métallique sur une dent autre qu’une incisive		1 635 €	70 %/100 % BR (279,50 €)	1 635.00 € - SS
Bridge avec un ou plusieurs éléments métalliques et d’autres céramo-métalliques		1 170 €	70 %/100 % BR (279,50 €)	1 170.00 € - SS
		1 635 €		1 635.00 € - SS
Dans le cadre du 100 % santé Prix limite de vente (PLV) Honoraires Limite de Facturation (HLF)	Plafonds maximum de remboursement	(PLV) / (HLF) * dans le cadre du 100 % santé	TAUX RO Régime général	Remboursement
Inlay core pour couronne entrant dans cette catégorie	Pas de plafond	175 €	70 %/100 % BR (90,00 €)	175.00 € - SS
Prothèses à tarifs libres
Bridge céramo-céramique et en alliage précieux	Pas de plafond	Pas de HLF	70 %/100 % BR (279,50 €)	1 744.50 € - SS
Couronne céramo-céramique, céramo-métallique sur molaire, en alliage précieux, implanto-portée	Pas de plafond	Pas de HLF	70 %/100 % BR (107,50 €)*	595.00 € - SS
Couronne transitoire pour couronne entrant dans cette catégorie	Pas de plafond	Pas de HLF	70 %/100 % BR (10,00 €)	60.00 € - SS
Inlay core pour couronne entrant dans cette catégorie	Pas de plafond	Pas de HLF	70 %/100 % BR (90,00 €)	450 € - SS
Autres prothèses
Prothèses amovibles définitives métalliques ou résine			70%	500% BR - SS
Prothèses transitoires fixes et amovibles			70%	125% BR – SS
Réparation sur prothèse			70%	300% BR - SS
Prothèses amovibles définitives de - 9 dents non prises en charge
3 dents				258 €
par dent supplémentaire				43 €
Réparation sur bridge non pris en charge (par dent)				32 €
Bridge sur implant non pris en charge
Pilier de bridge sur implant non pris en charge				322,50 €
Dans le cadre du 100 % santé Prix limite de vente (PLV) Honoraires Limite de Facturation (HLF)	Plafonds maximum de remboursement	(PLV) / (HLF) * dans le cadre du 100 % santé	TAUX RO Régime général	Remboursement
Inter 3 dents sur implant non pris en charge				322,50 €
par dent supplémentaire				53,75 €
Rebasage non pris en charge (forfait annuel limité à 4/bénéficiaire)				161,60 €
Orthodontie
Prise en charge (traitement, empreintes et surveillance)			100% ou 70%	300% BR - SS
Non prise en charge (maximum 2 semestres)				580€/semestre
Parodontologie
Prise en charge			70%	515% BR – SS
Non prise en charge				450 €
Attelles de contention
Prise en charge			70%	300% BR - SS
Non prise en charge				337 €
Implantologie
Poses d’implants et infrastructure prises en charge dans le cadre de maladies rares			70%	200% BR - SS
Implants non pris en charge (3)				900 €
Scanner pré implantaire non pris en charge sous condition (4)				100 €

Dans le cadre du 100 % santé Prix limite de vente (PLV) Honoraires Limite de Facturation (HLF)

Plafonds maximum de remboursement

(PLV) / (HLF) * dans le cadre du 100 % santé

TAUX RO Régime général

Remboursement

HOSPITALISATION
Frais de séjour			80% ou 100 %	100% BR - SS
Forfait journalier hospitalier (7)				100% du forfait
Forfait actes lourds 24 €				100% du forfait
Honoraires
Honoraires CCAM structure hospitalière dans le cadre de l’OPTAM			80% ou 100 %	600% BR – SS
Honoraires CCAM structure hospitalière hors OPTAM (11)	200 % BR		80% ou 100 %	200% BR – SS
Honoraires CCAM soins externes dans le cadre de l’OPTAM			80% ou 100 %	200% BR – SS
Honoraires CCAM soins externes hors OPTAM (11)			80% ou 100 %	180% BR – SS
Chambre particulière (y compris en maternité) (7)				80 €
Frais accompagnant /jour (12)				50 €
SOINS COURANTS
Consultations généralistes ayant adhéré à l’OPTAM			70%	220% BR – SS
Consultations généralistes n’ayant pas adhéré à l’OPTAM (11)	200 % BR		70%	200% BR – SS
Consultations spécialistes ayant adhéré à l’OPTAM			70%	220% BR – SS
Consultations spécialistes n’ayant pas adhéré à l’OPTAM (11)	200 % BR		70%	200% BR – SS
Consultations généralistes non conventionnés (2)			70%	100% TA – SS
Consultations spécialistes non conventionnés (2)			70%	100% TA – SS
Actes techniques médicaux (CCAM) dans le cadre de l’OPTAM y compris actes de radiologie, dont Échographie, IRM, Ostéodensitométrie osseuse acceptée			70%	220% BR – SS
Dans le cadre du 100 % santé Prix limite de vente (PLV) Honoraires Limite de Facturation (HLF)	Plafonds maximum de remboursement	(PLV) / (HLF) * dans le cadre du 100 % santé	TAUX RO Régime général	Remboursement
Actes techniques médicaux (CCAM) hors OPTAM (11) y compris actes de radiologie, dont Échographie, IRM, Ostéodensitométrie osseuse acceptée	200 % BR		70%	180% BR – SS
Franchises actes techniques				100% du forfait
Ostéodensitométrie osseuse refusée (forfait annuel)				35 €
Honoraires paramédicaux			60%	200% BR – SS
Analyses et examens de laboratoire			60%	100% BR – SS
Transports			65%	100% BR – SS
Médicaments
Service médical rendu majeur ou important			65%	100% BR – SS
Service médical rendu modéré			30%	100% BR – SS
Service médical rendu faible			15%	60% BR – SS
Vaccins prescrits non pris en charge par la SS (forfait annuel)				Tous : 40 €
Pilule 3 et 4ème génération non prise en charge par la SS (forfait annuel)				40 €
Matériel médical
Appareillage et grand appareillage			0,6	250% BR – SS
Prothèses mammaires (forfait annuel)			0,6	100% BR - SS + 140 €
Prothèses capillaires (forfait annuel)			0,6	100% BR - SS + 229€
Orthèses plantaires (par pied et par an)			0,6	100% BR -SS + 50 €
Autres dispositifs médicaux (LPP)			0,6	130% BR – SS
CURES THERMALES
Cures thermales prises en charge (8)			70%	100% BR - SS
Hébergement cures thermales (8)
Forfait pris en charge			65%	80% BR – SS + 61 €
Forfait non pris en charge				40% BR théorique + 61 €
Transport cures thermales (8)
pris en charge			65%	100% BR – SS
non pris en charge (9)
Dans le cadre du 100 % santé Prix limite de vente (PLV) Honoraires Limite de Facturation (HLF)	Plafonds maximum de remboursement	(PLV) / (HLF) * dans le cadre du 100 % santé	TAUX RO Régime général	Remboursement
AUTRES
Actes de prévention prévus par l’arrêté du 8 juin 2006			60, 65 ou 70 %	100 % BR - SS
Amniocentèse non prise en charge par la SS				175 €
Ostéopathie, chiropraxie (10) (max 4/an)				50 € / séance
Diététique-nutrition (10) (max 4/an)				50 € / séance
Allocation naissance / adoption				200 €
*Tels que définis réglementairement