AVENANT N°12

REGIME COMPLEMENTAIRE FRAIS SOINS DE SANTE et PREVOYANCE

MIS EN PLACE

PAR ACCORD D’ENTREPRISE

Au sein de l’UES

A effet du 1^er janvier 2018

Conformément aux articles L911-1 et suivants du code la sécurité sociale

Entre les soussignés

• Les sociétés composant l’UES , listées en annexe 6, et représentées par X dûment mandaté par l’ensemble des sociétés de l’UES ,

  Ci-après dénommée « l’UES »

  d'une part,

• Les organisations syndicales de salariés représentatives signataires :

• Le syndicat SNAREP CFE CGC représenté par X en sa qualité de déléguée syndicale de l’UES ayant reçu mandat pour signer l’accord au niveau de l’UES .

• Le syndicat Force Ouvrière ;

• Les organisations syndicales de salariés représentatives ayant adhéré :

• Le syndicat UNSA PHARMA, représenté par X, en sa qualité de délégué syndical de l’UES ayant reçu mandat pour signer l’accord au niveau de l’UES  ;

• Le syndicat SECIF CFDT, représenté par X, en sa qualité de délégué syndical de l’UES ayant reçu mandat pour signer l’accord au niveau de l’UES  ;

• Le syndicat SNICIC – FNIC CGT, représenté par X, en sa qualité de déléguée syndicale de l’UES ayant reçu mandat pour signer l’accord au niveau de l’UES  ;

Ci-après dénommées « les organisations syndicales représentatives »

d'autre part.

L’UES et les organisations syndicales représentatives sont ci-après dénommées, collectivement, « les parties signataires ».

Il est convenu ce qui suit :

PREAMBULE

Les organisations syndicales représentatives et la Direction se sont réunies pour définir, après information et consultation du du CHSCT et du Comité d’Entreprise en application des dispositions des articles L911-1 et suivants du Code de la Sécurité Sociale, les modifications à apporter aux modalités entourant la gestion de la protection sociale complémentaire dont bénéficie le personnel de l’UES .

Les régimes en place assurent une couverture en cas de « Frais Médicaux » et de risque lié à la « Prévoyance » en Décès, Incapacité et Invalidité de l’ensemble des salariés de l’UES .

L’objet de cet avenant est de rester conforme à compter du 1^er janvier 2018 au cahier des charges du « contrat responsable » tel que défini au titre de l’article L871-1 du Code de la Sécurité Sociale, et à toute évolution ultérieure de ce cahier des charges.

Par ailleurs, les parties décident de réviser les points suivants :

• Les garanties dentaires en ajoutant une garantie « implant »

• Les garanties « médecines douces » en intègrant les actes d’ostéopathie, de chiropractie, d’étiopathie et d’acupuncture.

Le présent avenant modifie l’Accord d’Entreprise du 13 décembre 2006 et l’ensemble de ses avenants dans leur totalité comme suit :

ARTICLE 1 : OBJET

Le présent avenant constate l’existence et formalise la mise en place des régimes de couverture en Frais Médicaux et Prévoyance faisant l’objet de contrats d’assurance collectif souscrit par l’Entreprise au bénéfice de l’ensemble de ses salariés.

ARTICLE 2 : CARACTERISTIQUES DU REGIME

2.1. Champ d’application

Les régimes définis par le présent avenant sont institués au profit de l’ensemble des salariés de l’Entreprise.

Les présents régimes sont maintenus – selon les mêmes modalités que pour les salariés actifs - aux salariés dont le contrat est suspendu s’ils bénéficient d’un maintien de tout ou partie de leur salaire, directement par l’employeur ou par l’intermédiaire d’un régime de prévoyance financé en partie par l’entreprise.

Les salariés dont la rupture du contrat de travail (hormis le licenciement pour faute lourde) ouvre droit aux allocations chômage pourront bénéficier du maintien du présent régime dans le cadre de la réglementation en vigueur.

2.2. Adhésion

A) Adhésion des salariés au régime de Frais de Soins de Santé

L’adhésion au régime est obligatoire pour les salariés visés à l’article 2.1 du présent avenant, qui ne pourront s’opposer au précompte de leur cotisation telle que définie ci-après.

Néanmoins, certains salariés ont la possibilité d’être dispensés dans les cas suivants :

• Quelle que soit leur date d’embauche les salariés à temps partiel et apprentis, dès lors que leur adhésion au présent régime impliquerait le précompte d’une cotisation salariale supérieure ou égale à 10% de leur rémunération brute.

• Quelle que soit leur date d’embauche, les salariés bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé prévue à l’article L 863-1 du Code de la Sécurité Sociale. La dispense ne pourra alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.

Ces salariés pourront demander à être dispensés à tout moment.

Ces demandes de dispenses devront être formulées par écrit et remises au service du personnel (annexe 7). A défaut de justificatif annuel, les salariés seront automatiquement affiliés.

L’adhésion au présent régime est facultative pour les ayants-droits des salariés définis au contrat d’assurance. Les conditions sont définies au paragraphe 2.4.

B) Adhésion des salariés au régime de Prévoyance

L’adhésion au régime est obligatoire pour les salariés visés à l’article 2.1 du présent avenant, qui ne pourront s’opposer au précompte de leur cotisation telle que définie ci-après.

2.3. Garanties

La nature des garanties et le montant des prestations des régimes de Frais soins de Santé et de Prévoyance accordées aux salariés en application du présent avenant sont déterminés par les tableaux annexés (annexes 4 et 5). Une notice d’informations sera remise à chaque salarié. En cas de modification des garanties, les salariés seront informés individuellement.

2.4. Cotisations du régime de Frais de Soins de Santé

Les cotisations servant au financement du contrat de garanties collectives Frais de Soins de Santé sont exprimées en pourcentage du Plafond de la Sécurité Sociale + en % du salaire limité à la Tranche B.

Elles seront prises en charge par l’Entreprise et les salariés, dans les conditions suivantes :

• Salariés relevant du Régime Général

  • Part patronale fixée à 1,135% sur la cotisation en % du Plafond de la Sécurité Sociale

  • Part patronale fixée à 0,660% sur la cotisation en % du salaire limité à la Tranche B

• Salariés relevant du Régime local d’Alsace Moselle

  • Part patronale fixée à 0,885% sur la cotisation en % du Plafond de la Sécurité Sociale

  • Part patronale fixée à 0,512% sur la cotisation en % du salaire limité à la Tranche B

TA : jusqu’à 1 plafond de Sécurité Sociale

TB : de 2 à 4 plafonds de Sécurité Sociale

A titre informatif, nous indiquons le Plafond mensuel de la Sécurité Sociale en 2018 : 3.311,00 €

Les tarifs seront indiqués pour information en annexe 1 et 2.

La part patronale étant figée dans les proportions ci-dessus, toute augmentation sera applicable au salarié.

Il est expressément convenu que l’obligation de L’Entreprise, en application du présent avenant, se limite au seul paiement des cotisations définies ci-dessus pour leur montants et taux arrêtés à la date du présent avenant. En aucun cas L’Entreprise ne pourra être tenue responsable de l’évolution des prestations définies dans le contrat annexé, qui relève de la seule responsabilité de l’organisme assureur.

Les salariés ont la possibilité d’affilier leurs ayants-droit à titre facultatif et sans surcoût.

En revanche, les conjoints souhaitant adhérer au régime Frais de Soins Santé devront s’acquitter d’une cotisation à la charge exclusive du salarié. Le tarif sera également indiqué en Annexe 1 et 2.

2.5. Cotisations du régime Prévoyance

Les cotisations servant au financement du contrat de garanties collectives Prévoyance sont exprimées en pourcentage du salaire TA, TB et TC.

Elles seront prises en charge par L’Entreprise et les salariés, dans les conditions suivantes :

• Ensemble des salariés à l’exception des VRP

  • Part patronale fixée à 0,73% de la Tranche A des salaires

  • Part patronale fixée à 0,86% de la Tranche B et C des salaires

TA : jusqu’à 1 plafond de Sécurité Sociale

TB : de 2 à 4 plafonds de Sécurité Sociale

A titre informatif, nous indiquons le Plafond mensuel de la Sécurité Sociale en 2018 : 3.311,00 €

Les tarifs seront indiqués pour information en annexe 1 et 2.

La part patronale étant figée dans les proportions ci-dessus, toute augmentation sera applicable au salarié.

Il est expressément convenu que l’obligation de L’Entreprise, en application du présent avenant, se limite au seul paiement des cotisations définies ci-dessus pour leur montants et taux arrêtés à la date du présent avenant.En aucun cas L’Entreprise ne pourra être tenue responsable de l’évolution des prestations définies dans le contrat annexé, qui relève de la seule responsabilité de l’organisme assureur.

2.6. Cotisations des populations en maintien de garanties

Les salariés en congé sans solde, licenciés, retraités ainsi que les ayants-droits d’un salarié décédé ont la possibilité de souscrire directement auprès du gestionnaire à une couverture permettant le maintien de leurs garanties de Frais de Soins de Santé (identiques à celles des actifs) et à leur charge exclusive. Cette cotisation sera prélevée mensuellement sur leur compte bancaire personnel.

Ainsi, les garanties et tarifs pourront être réévalués dans les mêmes proportions que les évolutions applicables aux actifs.

Ces assurés seront informés individuellement des changements le cas échéant sans qu’il soit nécessaire d’établir un avenant à l’Accord d’entreprise.

Les tarifs applicables au 1^er janvier 2018 sont indiqués à titre informatif en Annexe 3.

ARTICLE 3 : ORGANISMES ASSUREURS

La couverture des risques est garantie dans le cadre d’un contrat d’assurance de groupe souscrit par l’employeur auprès d’un organisme habilité, auquel sont affiliés les salariés concernés.

Conformément à l’article L912-2 du Code de la Sécurité Sociale, le choix de ces organismes sera réexaminé dans un délai maximum de 5 ans.

Il est rappelé que le service et le niveau des prestations relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur habilité, l’engagement patronal portant sur la seule affiliation des salariés aux contrats et sur le financement de la cotisation dans les conditions ci-dessus.

Le régime Frais de Soins de Santé est adapté au cahier des charges du contrat « responsable », de sorte que les garanties Frais de soins de Santé seront si nécessaire adaptées au regard de l’évolution dudit cahier des charges. Toute nouvelle exclusion ou obligation de prise en charge, ou plus généralement tout aménagement apporté à ce cahier des charges par les textes légaux ou réglementaires, seront automatiquement applicables au présent régime. Cet ajustement interviendra automatiquement lors de l’entrée en vigueur du (ou des) texte(s) susvisé(s).

En cas de changement d’organisme assureur, et conformément à l’article L912-3 du Code de la Sécurité Sociale, la poursuite de la revalorisation des rentes de conjoint et d’éducation, des prestations d’incapacité et d’invalidité en cours de versement à la date du changement d’assureur ainsi que la revalorisation de la garantie décès seront examinées avec le nouvel assureur.

ARTICLE 4 : INFORMATION

4.1. Information individuelle

En sa qualité de souscripteur d’un contrat d’assurance collectif, L’Entreprise remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché une notice d’information détaillée, émanant de l’organisme assureur et résumant les garanties et leurs modalités d’application.

Les salariés de la société seront informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification des garanties.

4.2. Information collective

Conformément à la loi, le Comité d’Entreprise et le CHSCT seront informés et consultés préalablement à toute modification des garanties.

En outre, chaque année le Comité d’Entreprise pourra avoir connaissance du rapport annuel de l’assureur sur les comptes de la convention d’assurance.

ARTICLE 5 : PRISE D’EFFET ; DUREE ; REVISION DE L’ACCORD

L’Accord d’Entreprise signé le 13 décembre 2006 pourra être dénoncé par une ou plusieurs parties signataires, dans les conditions des articles L2222-6 et L2261-9 et suivants du Code du Travail. La dénonciation sera notifiée par son auteur aux autres signataires et donnera lieu à dépôt, dans les mêmes conditions que l’accord lui-même, auprès de la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi.

ARTICLE 6 : DEPOT

Conformément aux dispositions de l’article D2231-2 et D2231-4 du Code du Travail, le présent avenant est déposé par la partie la plus diligente, d’une part en deux exemplaires dont une version sur support papier et l’autre sur support électronique, auprès de la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi et d’autre part en un exemplaire auprès du greffe du conseil de prud’hommes du lieu de conclusion de l’accord. En outre, il est établi un exemplaire du présent avenant pour chaque partie signataire.

Mention de cet avenant à l’Accord d’entreprise du 13 décembre 2006 sera faite sur les panneaux réservés à la direction pour sa communication avec le personnel.

Cet avenant entre en application à la date du 1^er janvier 2018.

Fait à Boulogne-Billancourt, le 14 décembre 2017.

Les sociétés composant l’UES

Les Organisations syndicales

Pour SNAREP CFE CGC Pour CGT

Pour CFDT Pour UNSA PHARMA

Pour FO

Annexe 1

Salariés relevant du régime Général de la Sécurité Sociale

CONDITIONS TARIFAIRES A PARTIR DU 1^ER JANVIER 2018

REGIME « FRAIS DE SOINS DE SANTE » et « PREVOYANCE »

Les cotisations sont indiquées à titre informatif.

TARIF DE LA COUVERTURE « FRAIS DE SANTE » au 1^er Janvier 2018

Les cotisations sont prises en charge par l’Entreprise et le salarié dans les conditions indiquées dans le présent avenant, article 2.

		Part salariale	Part patronale	TOTAL
REGIME FRAIS DE SANTE Groupe Personnel bénéficiaire du régime à adhésion obligatoire	0.875 % PSS (*) + 0.460 % TA - TB (*)	1.135 % PSS (*) + 0.660 % TA TB (*)	2.01 % PSS (*) + 1.12 % TA TB (*)

Tarif pour les bénéficiaires du régime à adhésion facultative :

Du 1^er janvier 2018 au 31 décembre 2018 :

	Part salariale
REGIME FRAIS DE SANTE Groupe Conjoint/Concubin pacsé	3.04 % PSS

TARIF DE LA COUVERTURE « PREVOYANCE » au 1er janvier 2018

Les cotisations finançant les garanties « Incapacité-Invalidité-Décès » sont prises en charge par l’Entreprise et le salarié dans les conditions indiquées dans le présent avenant, article 2.

		Part salariale	Part patronale	TOTAL
REGIME PREVOYANCE	0.49 % TA (*) 0.62 % TB - TC (*)	0.73 % TA (*) 0.86 % TB - TC (*)	1.22 % TA (*) 1.48 % TB - TC (*)

(*)PMSS = Plafond mensuel Sécurité Sociale : 3 311 € au 01/01/2018

TA = Tranche A : Partie du salaire brut jusqu’au plafond de la Sécurité Sociale

TB = Tranche B : Partie du salaire brut comprise entre le plafond de la Sécurité Sociale et 4 fois ce dernier.

Total TA + TB : 13 244 €

Annexe 2

Salariés relevant du régime local de la SS d’Alsace/Moselle

CONDITIONS TARIFAIRES A PARTIR DU 1^ER JANVIER 2018

REGIME « FRAIS DE SANTE » et « PREVOYANCE »

Les cotisations sont indiquées à titre informatif.

TARIF DE LA COUVERTURE « FRAIS DE SANTE » au 1^er Janvier 2018

Les cotisations sont prises en charge par l’Entreprise et le salarié dans les conditions indiquées dans le présent avenant, Article 2.

	Part salariale	Part patronale	TOTAL
REGIME FRAIS DE SANTE Personnel bénéficiaire du régime à adhésion obligatoire Alsace Moselle	0.685 % PSS (*) + 0.358 % TA - TB (*)	0.885 % PSS (*) + 0.512 % TA TB (*)	1.57 % PSS (*) + 0.87% TA TB (*)

Tarif pour les bénéficiaires du régime à adhésion facultative :

Du 1^er janvier 2018 au 31 décembre 2018 :

	Part salariale
REGIME FRAIS DE SANTE Conjoint/Concubin pacsé régime Alsace Moselle	2.37 % du PSS

TARIF DE LA COUVERTURE « PREVOYANCE » au 1er janvier 2018

Les cotisations finançant les garanties « Incapacité-Invalidité-Décès » sont prises en charge par l’entreprise et les salariés dans les conditions définies à l’Article 2 du présent avenant.

		Part salariale	Part patronale	TOTAL
REGIME PREVOYANCE	0.49 % TA (*) 0.62 % TB - TC (*)	0.73 % TA (*) 0.86 % TB - TC (*)	1.22% TA (*) 1.48% TB - TC (*)

(*)PMSS = Plafond mensuel Sécurité Sociale : 3 311 € au 01/01/2018

TA = Tranche A : Partie du salaire brut jusqu’au plafond de la Sécurité Sociale

TB = Tranche B : Partie du salaire brut comprise entre le plafond de la Sécurité Sociale et 4 fois ce dernier.

Total TA + TB : 13 244 €

Annexe 3

Autres catégories d’assurés

CONDITIONS TARIFAIRES A PARTIR DU 1^ER JANVIER 2018

REGIME « FRAIS DE SANTE » et « PREVOYANCE »

Les cotisations sont indiquées à titre informatif.

RETRAITES	Cotisation annuelle Régime frais de Santé UES
Par adulte	1 361,04 €
Par enfant	573,24 €

SALARIES EN CONGE SANS SOLDE	Cotisation annuelle Régime frais de Santé UES
Par adulte	1 152,96 €
Par enfant	573,24 €

SALARIES LICENCIES (HORS ANI)	Cotisation annuelle Régime frais de Santé UES
Par adulte	1 152,96 €
Par enfant	573,24 €

AYANT-DROIT D’UN SALARIE DECEDE	Cotisation annuelle Régime frais de Santé UES
Par adulte	1 152,96 €
Par enfant	573,24 €

Annexe 4

UES
Date d'effet : 01/01/2018
Les prestations s'entendent en complément des remboursements de l'Assurance maladie du régime général sauf indication contraire spécifique : "Non pris en charge par l'AM".
Hospitalisation y compris maternité	REGIME SOCLE
Hospitalisation chirurgicale/Médicale- Frais de séjour (hôpital public ou privé, clinique, centre de réeducation, maison de santé etc..)	100% FR
Honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste réanimateur	NON OPTAM : TM+100% BR
	OPTAM : 500% BR
Chambre particulière	3,5% PMSS
Lit d'accompagnant (enfant de moins de 12 ans)	2% PMSS par jour
Forfait hospitalier journalier	100% FR
Ambulance	100% FR
Médecine courante	REGIME SOCLE
Médecin généraliste	NON OPTAM: TM+100% BR
	OPTAM: 300% BR
Médecin spécialiste	NON OPTAM: TM+100% BR
Actes techniques dispensés par le praticien	OPTAM: 400% BR
Actes de radiologie et échographie
Auxiliaires médicaux	300% BR
Analyses et travaux de laboratoire	300% BR
Pharmacie	100% TM
Dentaire	REGIME SOCLE
Soins conservateurs	100% BR
Parodontologie prise en charge ou non par l'AM	500 € par an/bénéficiaire au-delà du plafond remboursement du TM
Prothèses prises en charge par l'AM	400% BR
Inlays / onlays	370% BR
Prothèses non prises en charge par l'AM	354,75 € par dent dans la limite de trois dents par an
Implants (pilier + racine)	500€ par implant ( limité à 2 implants par an )
Orthodontie prise en charge par l'AM jusqu'à moins de 16 ans)	400% BR
Orthodontie non prise en charge par l'AM	774 € par semestre
Optique	REGIME SOCLE
Un équipement optique tous les deux ans sauf enfants de moins de 18 ans et en cas de changement de dioptrie. La période de référence s'apprécie à partir de la date d'adhésion au contrat
Verres simples + monture	350 € (dont 150 € max pour la monture)
Verres complexes + monture	750 € (dont 150 € max pour la monture)
Verres très complexes + monture	850 € (dont 150 € max pour la monture)
Mixte verre simple/verre complexe + monture	550 € (dont 150 € max pour la monture)
Mixte verre simple/ verre très complexe + monture	600 € (dont 150 € max pour la monture)
Mixte verre complexe/verre très complexe + monture	800 € (dont 150 € max pour la monture)
Lentilles acceptées (y compris jetables) par l'AM (la paire)	65% BR+ 8% PMSS
Lentilles refusées (y compris jetables) par l'AM	8% PMSS/an/bénéficiaire
Chirurgie réfractive	250 € par œil
Appareillage, cures	REGIME SOCLE
Prothèses orthopédiques prises en charge par l'AM (la paire)	365% BR
Prothèses auditives	50% PMSS
Cures thermales, frais engagés plafonnés par an	100% FR maxi 65% BR+15 % PMSS
Autres prestations	REGIME SOCLE
Ostéopathe, chiropractie, étiopathie, acupuncture	30 € par consultation (maxi 3 consultations par an et par bénéficiaire)
Prévention	REGIME SOCLE
Vos garanties incluent les actes de prévention conformément aux dispositions du contrat responsable.	OUI

Annexe 5

UES 2018
Option 1 (par défaut)
DECES / IAD (versement par anticipation)
Célibataire, veuf divorcé, sans personne à charge	300% TA,B&C
Marié, partenaire lié par un PACS, sans personne à charge	350% TA,B&C
Assuré avec une personne à charge	400% TA,B&C
Majoration par personne à charge supplémentaire	50% TA,B&C
	90% à compter de la 3ème personne
DECES / IAD (versement par anticipation) par accident
Célibataire, veuf divorcé, sans personne à charge	300% TA,B&C
Marié, partenaire lié par un PACS, sans personne à charge	350% TA,B&C
Assuré avec une personne à charge	400% TA,B&C
Majoration par personne à charge supplémentaire	50% TA,B&C
	90% à compter de la 3ème personne
RENTE D'EDUCATION
Jusqu'au 18ème anniversaire de l'enfant	8% TA,B&C
Du 18ème au 27ème anniversaire de l'enfant	12% TA,B&C
Doublement de la rente pour les orphelins de père et mère
Option 2
DECES / IAD (versement par anticipation)
Tout assuré	280% TA,B&C (doublement en cas d'accident)
RENTE D'EDUCATION
Jusqu'au 11ème anniversaire de l'enfant	12% TA,B&C
Du 11ème au 18ème anniversaire de l'enfant	16% TA,B&C
Du 18ème au 27ème anniversaire de l'enfant	19% TA,B&C
Doublement de la rente pour les orphelins de père et mère
Option 3
DECES / IAD (versement par anticipation)
Tout assuré	170% TA,B&C (doublement en cas d'accident)
RENTE DE CONJOINT
Rente versée jusqu'à la liquidation des droits à la Retraite ARRCO/AGIRC	12% TA, TB
Garanties communes aux 3 options
Prédécès du conjoint, pacsé	20% TA,B&C + 10% TA,B&C par enfant à charge (Min 20% PASS)
Prédécès d'un enfant à charge	100% TA,B&C (min. 20% PASS)
Prédécès d'un ascendant à charge	20% PASS
Double effet	100% du capital décès
INCAPACITE DE TRAVAIL
Hors accident du travail ou maladie professionnelle
Franchise calculée sur une année civile	< 1 an d'ancienneté : 80% du 4ème au 90ème jour puis 100% > 1 an d'ancienneté : 100% à partir du 91ème jour
Montant de l'indemnité journalière
En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle
Franchise calculée sur une année civile	< 1 an d'ancienneté : 90% du 1er au 90ème jour puis 100% > 1 an d'ancienneté : 100% à partir du 91ème jour
Montant de l'indemnité journalière
INVALIDITE PERMANENTE
Hors accident du travail ou maladie professionnelle
Rente annuelle 1ère catégorie	75% TA,B&C
Rente annuelle 2ème catégorie	100% TA,B&C
Rente annuelle 3ème catégorie	100% TA,B&C
En cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle
Inférieur à 50% et supérieur ou égal à 20%	90% TA,B&C x 2 x N
Supérieur ou égal à 50%	100% TA,B&C

Annexe 6

LISTE DES SOCIETES COMPOSANT L’UES

A la date de conclusion du présent avenant N° 11 à l’Accord du 13 décembre 2006 complété par les avenants successifs, les sociétés composant l’UES , reconnue par convention en date du 05 novembre 2015 à effet rétroactif au 1^er janvier 2015 sont les suivantes :

Annexe 7

Coupon réponse relatif à l’adhésion du salarié au régime complémentaire Frais Soins de Santé mis en place par accord d’entreprise

Je soussigné ………………………………………….

Déclare avoir été informé par mon employeur de l’existence d’un régime complémentaire frais médicaux obligatoire dans l’entreprise.

Reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information Frais Soins de Santé conformément aux dispositions de l’article L141-4 du code des assurances.

Et*

• Refuse d’adhérer au régime complémentaire Frais Soins de Santé au titre de la disposition suivante :

En qualité de salarié bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire. Je m’engage à justifier auprès de mon employeur du bénéfice de ce dispositif et prend note que la dispense ne pourra jouer que jusqu’à la date à laquelle je cesserai de bénéficier de cette couverture.

En qualité de salarié à temps partiel, ou d’apprenti, dont la cotisation salariale pour le financement du régime représente une somme supérieure ou égale à 10% de ma rémunération brute.

En qualité de salarié bénéficiant d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé. Je m’engage à justifier auprès de mon employeur du bénéfice de l’aide ainsi que de la souscription d’un contrat individuel financé par cette aide. J’ai noté que ma dispense d’adhésion ne pourra jouer que jusqu’à la date à laquelle je cesserai de bénéficier de cette aide.

Je reconnais avoir été préalablement informé par mon employeur des conséquences de mon refus et accepte de fournir tous les ans à mon employeur les justificatifs prouvant que ma situation permet le bénéfice de la dite dispense.

Fait à

Le

Signature du salarié

*Cocher la ou les case(s) correspondant à votre choix