Accord d'entreprise "UN AVENANT A L’ACCORD COLLECTIF D’ENTREPRISE REVISANT LE « REFERENDUM » DE 2002 ET AVENANTS SUCCESSIFS DU 10/12/08, DU 15/06/11 ET DU 25/10/13 RELATIF AU RÉGIME COLLECTIF ET OBLIGATOIRE DE «REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTÉ»" chez AMPM - ATELIER MECANIQUE DE PRECISION MOTHAIS (Siège)

AVENANT A L’ACCORD collectif d’entreprise

REVISANT LE « REFERENDUM » DE 2002 et avenants successifs du 10/12/08, du 15/06/11 et du 25/10/13

relatif au RÉGIME COLLECTIF ET OBLIGATOIRE

DE «REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTÉ»

ENTRE LES SOUSSIGNÉS

La société AMPM, dont le siège social est situé 16 Rue de la Camamine, immatriculée au RCS de la Roche-sur-Yon, sous le numéro 381 383 777 00020, représentée par Monsieur XX, en sa qualité de Président,

d'une part,

ET

L’organisation syndicale représentative des salariés :

• le syndicat CGT représenté par Monsieur XX en sa qualité de Délégué Syndical ;

d'autre part.

PREAMBULE :

Les parties, ont convenu de modifier comme suite le régime collectif et obligatoire de prévoyance complémentaire garantissant le remboursement de frais de santé suite aux nouvelles obligations conventionnelles entrant en vigueur le 1^er janvier 2023.

Le présent avenant a ainsi vocation à remplacer dans leur globalité toutes les dispositions précédentes ayant pour objet le régime collectif et obligatoire de prévoyance complémentaire garantissant le remboursement de frais de santé de l’ensemble des salariés AMPM .

1. Objet

Le présent accord a pour objet d’organiser l'adhésion des salariés (visés à l’article 2) au contrat collectif d’assurance souscrit par l’entreprise auprès d’un organisme assureur habilité, sur la base des garanties définies dans ledit contrat d’assurance.

Ce contrat collectif d’assurance est souscrit auprès de Harmonie Mutuelle. Le choix de cet organisme devra être réexaminé dans un délai qui ne pourra excéder cinq ans (article L.912-2 du Code de la sécurité sociale). Ces dispositions n'interdisent pas, avant cette date, la révision ou la résiliation du contrat.

2. Salariés bénéficiaires

2.1 Catégorie objective de salariés bénéficiaires

• Le présent régime bénéficie à tous les salariés de l’entreprise.

  1. Cas des salariés en suspension du contrat de travail

2.1 a) Suspensions du contrat de travail indemnisées.

Sont notamment concernées les périodes de suspension du contrat de travail liées à une maladie, une maternité ou un accident ainsi que les périodes d’activité partielle et d’activité partielle de longue durée dès lors qu’elles sont indemnisées.

L’adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail pour la période au titre de laquelle ils bénéficient :

• Soit d’un maintien, total ou partiel de salaire,

• Soit d’indemnités journalières complémentaires servies au titre de la garantie incapacité définie à l’article 17.1 de l’Annexe 9 à la Convention collective nationale du 7 février 2022

• Soit d’un revenu de remplacement versé par l’employeur. Ce cas concerne notamment les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, dont l’activité est totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que toute période de congé rémunéré par l’employeur (congé de reclassement, de mobilité…).

2.1 b) Suspensions du contrat de travail non indemnisées : obligation de maintien conventionnel

Conformément aux dispositions de l’annexe 9 à la Convention collective Nationale de la Métallurgie, pendant la période de suspension du contrat de travail non indemnisée, le bénéfice des garanties frais de santé est suspendu notamment en cas de :

• congé sabbatique visé aux articles L. 3142-28 et suivants du Code du travail ;

• congé parental d'éducation total, visé aux articles L. 1225-47 et suivants du Code du travail ;

• congé pour création d'entreprise visé aux articles L. 3142-105 et suivants du Code du travail ;

• congé sans solde, tel que convenu après accord entre l'employeur et le salarié.

Toutefois, pendant le mois au cours duquel intervient cette suspension et le mois civil suivant, le bénéfice des garanties est maintenu, dès lors qu’il y aura eu paiement de la cotisation pour le mois en cours. De fait, aucune cotisation n’est due pour le mois civil suivant.

Les salariés susmentionnés peuvent également demander à rester affiliés au contrat collectif d’assurance, au-delà de la période de suspension visée à l’alinéa précédent, sous réserve de s’acquitter intégralement de la cotisation afférente, à savoir la part salariale et la part patronale de ladite cotisation. Dans ce cas, l’organisme assureur prélève la cotisation directement auprès du salarié qui bénéficiera d’un maintien des garanties, ci-après définies, tant qu’il s’acquittera de la cotisation afférente pendant toute la période de suspension de son contrat de travail.

2.1 c) Suspensions du contrat de travail non indemnisée : postérieur à l’obligation de maintien conventionnel

• Salariés absents en raison d’une maladie, d’une maternité ou d’un accident

Le présent régime n’est pas maintenu au profit des salariés dont la suspension du contrat de travail en raison d’une maladie, d’une maternité ou d’un accident n’est pas indemnisée.

• Salariés absents pour des raisons autres que médicales

Le présent régime n’est pas maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour des raisons autres que médicales ( ex : congé sans solde, congé parental…).

2.1 d) Maintien des garanties pour les salariés en périodes de réserves policières ou militaires

Le présent régime est maintenu, à titre obligatoire, en cas de suspension du contrat de travail pour effectuer une période de réserve militaire ou policière.

La contribution employeur sera maintenue dans les mêmes conditions que les salariés en activité. Le salarié devra quant à lui continuer de s’acquitter de la cotisation salariale.

2. Portabilité

L’adhésion est maintenue au profit des anciens salariés dans le cadre du dispositif de « portabilité ». En cas de rupture du contrat de travail d’un salarié (sauf licenciement pour faute lourde) ouvrant droit à une prise en charge par le régime d’assurance chômage, l’ancien salarié bénéficie, temporairement (maximum 12 mois), du maintien de son affiliation au régime de remboursement de frais médicaux de l’entreprise. Le droit à portabilité est conditionné au respect de l’ensemble des conditions fixées par l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale, et sera mis en œuvre dans les conditions déterminées par cette disposition.

3. Caractère obligatoire de l’adhésion

Les salariés sont tenus d’adhérer au présent régime à titre obligatoire.

4. Dispenses d’affiliation

4.1 Dispenses pour les apprentis, salariés en CDD ou en temps partiel (article R.242-1-6, 2° a), b), c) du Code de la Sécurité sociale)

1. les salariés et les apprentis bénéficiaires d’un contrat de travail à durée déterminée (ou d’un contrat de mission) d’une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs en matière de remboursement de frais médicaux ;

2. les salariés et les apprentis bénéficiaires d’un contrat de travail à durée déterminée (ou d’un contrat de mission) d’une durée inférieure à 12 mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

3. les salariés à temps partiel et les apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute. 

Modalités de mise en œuvre des dispenses prises en application de l’article R.242-1-6, 2° a), b), c) du Code de la Sécurité sociale

Les salariés susvisés devront formuler leur demande de dispense par écrit remis à l’employeur, par retour de l’attestation jointe à la présente (Annexe 2).

Les salariés bénéficiant du cas de dispense « a » prévu ci-dessus devront produire chaque année, au plus tard le 31 janvier, les justificatifs leur permettant de bénéficier d’une dispense d’adhésion. A défaut, ils seront automatiquement affiliés au régime à compter du 1^er janvier de l’année pour laquelle les justificatifs ne sont pas produits.

En cas de remise tardive des justificatifs requis, soit après le 31 janvier, les salariés ne pourront se prévaloir d’une dispense d’adhésion que dans la mesure où ils justifient d’une situation nouvelle personnelle susceptible de leur faire bénéficier d’un nouveau cas de dispense.

Par ailleurs, les salariés qui ont fait valoir cette dispense d’adhésion s’engagent à informer, immédiatement, la Direction de toute modification survenant dans leur situation personnelle et ne les autorisant plus à bénéficier de la dispense.

4.2 Les salariés suivants peuvent également refuser d’adhérer, en application des articles L. 911-7-III et D. 911-5 du CSS (dispenses de droit) :

1. les salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire dans le cadre de la CMU-C (article L. 861-3 du Code de la sécurité sociale), et les salariés bénéficiaires d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) (article L. 863-1 du Code de la sécurité sociale) ; cette dispense peut jouer jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

2. les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure, cette dispense ne pouvant jouer que jusqu’à l’échéance de ce contrat individuel ;

3. les salariés qui bénéficient pour les mêmes risques, même en tant qu’ayants droit, du fait d’un autre emploi, d’une couverture collective relevant de l’un ou l’autre des dispositifs suivants :

• dispositif de garanties remplissant les conditions du sixième alinéa de l’article L. 242-1 du Code de la sécurité sociale (régime complémentaire santé collectif et obligatoire) ; [par exemple : salarié multi employeur couvert par un autre régime collectif obligatoire, ou encore couverture du salarié en tant qu’ayant-droit par le régime de son conjoint, sous réserve dans ce cas du caractère obligatoire de l’adhésion des ayants droit dans le régime du conjoint] ;

• contrats d’assurance de groupe dits « Madelin » issus de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle ;

• dispositif de garanties prévu par le décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels, ou par le décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;

• régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du Code de la sécurité sociale ;

• régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946.

Modalités de mise en œuvre des dispenses prises en application des articles L. 911-7-III et D. 911-5 du Code de la sécurité sociale :

Les demandes de dispense susvisées doivent être formulées :

• au moment de l'embauche,

• ou, si elles sont postérieures, à la date de mise en place des garanties ou la date à laquelle prennent effet les couvertures mentionnées aux a et c ci-dessus.

La demande de dispense est à l’initiative du salarié qui doit, s’il souhaite en bénéficier, déclarer par écrit à l’employeur :

• le cadre dans lequel cette dispense est formulée,

• la dénomination de l’organisme assureur portant le contrat souscrit lui permettant de solliciter cette dispense,

• ou le cas échéant la date de la fin de ce droit, s’il est borné.

Cette déclaration du salarié prend la forme d’une déclaration sur l’honneur, à remettre à l’employeur.

4.3 Cas particulier des salariés en couple dans l’entreprise

Dans la mesure où les salariés ont la faculté, s’ils le souhaitent, d’étendre à leurs ayants droit, tels que définis par le contrat d’assurance, le bénéfice de la couverture dont ils bénéficient au titre du présent régime obligatoire, les deux membres du couple ont le choix de s’affilier ensemble ou séparément.

Afin qu’une telle dérogation soit mise en œuvre, les salariés en couple devront en formuler la demande expresse et par écrit auprès de l’employeur, et indiquer à cette occasion quel membre du couple se verra précompter la cotisation au financement du régime.

4.4 Versement santé

Les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission, dont la durée de couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais de santé est inférieure à trois mois, peuvent se dispenser, à leur initiative, d’adhérer au contrat collectif, dans les conditions fixées à l’article L. 911-7, III, du Code de la sécurité sociale, s’ils justifient bénéficier d’une couverture respectant les conditions fixées à l’article L.871-1 du même Code (contrat responsable).

Sous réserve de respecter les conditions précitées, les salariés susvisés peuvent obtenir, de la part de leur employeur, un financement dit « versement santé », afin de participer à la prise en charge de la couverture santé individuelle responsable qu'ils auront souscrite par ailleurs.

Le versement se substitue ainsi à la participation patronale versée dans le cadre d'un contrat collectif et obligatoire, ainsi qu'à la portabilité. Les modalités de calcul de ce versement sont fixées à l’article D. 911-8 du Code de la sécurité sociale.

Ce versement santé n’est pas cumulable avec le bénéfice de la couverture santé solidaire, le bénéfice d’une couverture collective et obligatoire, y compris en tant qu’ayant droit, ou d’une couverture complémentaire donnant lieu à la participation financière d’un employeur du secteur public.

5. Cotisations

Le régime complémentaire de remboursement de frais médicaux est financé par une cotisation mensuelle forfaitaire et globale.

Les cotisations servant au financement du régime s’élèvent à un montant correspondant à :

• 70.76 € euros par mois et par salarié en isolé,

• 124.88 € euros par mois et par salarié en famille.

Les cotisations ci-dessus définies seront prises en charge par l'entreprise et par les salariés dans les conditions suivantes :

2023	Cotisation	Part salariale	Part Patronale
Isolé	70,76 €	22,99 €	47,77 €
Famille	124,88 €	77,11 €	47,77 €

En cas d’augmentation du montant des cotisations imposées par l’organisme assureur, celles-ci seront supportées dans les mêmes proportions entre l’employeur et le salarié. L’évolution de la cotisation ne constitue pas une modification du présent dispositif.

En tout état de cause, si les cotisations devaient augmenter dans une proportion trop importante, la Société se réserve le droit de dénoncer le présent accord dans les conditions prévues au 8 du présent accord.

6. Prestations

Les prestations, décrites dans la notice d’information remise au salarié, relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, l’engagement de la société ne portant que sur le paiement de cotisations, et sur le respect des obligations imposées par l’article L. 911-7 et suivants du Code de la sécurité sociale.

Le présent accord collectif ainsi que le contrat d’assurance y afférent sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L. 871-1, R. 871-1, R. 871-2, L. 242-1 et R. 242-1-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, ainsi que de l’article 83-1° quater du Code général des impôts notamment en ce qui concerne le dispositif dénommé « 100% santé ».

Toute réforme législative ou règlementaire, ayant pour effet de modifier la définition des contrats « responsables », ou les conditions d’exonérations sociale et fiscale ou de déductibilité, s’appliquera de plein droit au présent régime. Les garanties seront automatiquement adaptées, de telle sorte que le contrat souscrit réponde en permanence à l’ensemble de ces dispositions légales ou règlementaires.

Les prestations susvisées sont plus favorables à celles prévues à l’annexe 9 de la Convention collective nationale de la métallurgie du 7 février 2022.

7. Information

En sa qualité de souscripteur, l’employeur s’engage à remettre à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une notice d'information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d'application. Les salariés seront informés préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations.

Conformément aux dispositions de l’article L.911-1 du Code de la sécurité sociale, le présent accord est remis à chaque salarié à l’embauche et lors de toute modification du présent régime.

8. Durée-Modification-Dénonciation

Le présent avenant est conclu pour une durée indéterminée et entrera en vigueur le 1^er Janvier 2023.

Il met fin et remplace toutes dispositions résultant de décisions unilatérales, d’usages, d’accords collectifs, ou de toute autre pratique en vigueur dans l’entreprise et portant sur le même objet que celui prévu par le présent accord.

Le présent accord pourra être révisé, à tout moment pendant la période d’application, par accord collectif conclu sous la forme d’un avenant.

Les organisations syndicales de salariés habilitées à engager la procédure de révision sont déterminées conformément aux dispositions de l’article L. 2261-7-1 du Code du travail.

La demande d’engagement de la procédure de révision est formulée par lettre recommandée avec accusé de réception ou remise en main propre contre décharge à l’employeur et à chaque organisation habilitée à négocier l’avenant de révision. À la demande de révision sont jointes les modifications que son auteur souhaite apporter au présent accord.

Par ailleurs, le présent accord pourra être dénoncé, à tout moment, par les parties signataires en respectant un délai de préavis de 3 mois. La dénonciation se fait dans les conditions prévues par les articles L. 2261-9 et suivants du Code du travail.

9. Formalités

Conformément à l’article L. 2231-5 du Code du travail, le texte du présent accord sera notifié à chacune des organisations syndicales représentatives.

Conformément aux articles L.2231-5-1, L.2231-6, D. 2231-2 et D. 2231-4 du Code du travail, le texte du présent accord sera déposé sur la plateforme de téléprocédure du ministère du travail et auprès du Conseil de Prud’hommes des Sables d’Olonne.

Aux Achards, le 26 Janvier 23,

Fait en 3 exemplaires.

Pour la société AMPM : Pour les organisations syndicales représentatives :

Syndicat CGT :

Monsieur XX Monsieur XX

Annexe 1 : Formulaire de demande individuelle de dispense d’adhésion pour les cas autorisés par l’accord d’entreprise mettant en place le régime de remboursement de frais de santé

Annexe 2 : Formulaire de refus d’adhésion en application des articles L.911-7 III et D.911-2 du Code de la Sécurité Sociale (dispenses de droit)

ANNEXE 1

FORMULAIRE DE DEMANDE INDIVIDUELLE DE DISPENSE D’ADHÉSION POUR LES CAS AUTORISÉS PAR L’ACCORD D’ENTREPRISE METTANT EN PLACE LE RÉGIME DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTÉ

Je soussigné(e), Monsieur (Madame) ………………………………………….., reconnais avoir pris connaissance du régime de remboursement de frais santé et de ses garanties mis en place à titre obligatoire au sein de la Société AMPM dont je suis salarié(e).

Je sollicite une dispense d’adhésion à ce dispositif en raison :

[cochez la case correspondant à votre situation ]

a - de ma situation de salarié(e) ou d’apprenti(e) bénéficiaire d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à 12 mois, et de la justification que j’apporte par écrit d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs en matière de « remboursement de frais médicaux ».

b - de ma situation de salarié(e) ou d’apprenti(e) bénéficiaire d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à 12 mois.

c - de ma situation de salarié(e) à temps partiel ou d’apprenti(e), dans la mesure où mon adhésion au système de garanties existant au sein de la Société me conduirait à m’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de ma rémunération brute.

Par la présente, je reconnais expressément avoir été préalablement informé(e), par mon employeur, des conséquences de mon choix, à savoir :

• l’absence de couverture par le régime de remboursement de frais de soins de santé mis en place au sein de l’entreprise dont je suis salarié(e)

• l’absence de bénéfice de la portabilité dudit régime en cas de rupture de mon contrat de travail

Lorsque je bénéficie du cas de dispense visé au point « a » ci-dessus, je m’engage à remettre immédiatement à mon employeur l’ensemble des justificatifs relatifs à ma situation personnelle m’autorisant à solliciter une dispense d’adhésion.

Je m’engage également à remettre, avant le 31 janvier de chaque année, les justificatifs relatifs à ma situation personnelle m’autorisant à conserver le bénéfice d’une dispense d’adhésion. Je suis informé(e) qu’en cas de remise tardive des justificatifs requis, soit après le 31 janvier, je ne pourrai plus me prévaloir de cette dispense d’adhésion que dans la mesure où je peux justifier d’une situation nouvelle personnelle susceptible de me faire bénéficier d’un nouveau cas de dispense. Je prends acte de ce que mon adhésion sera alors automatique et fera l’objet d’un prélèvement de cotisation sur mon salaire.

Je m’engage à informer immédiatement mon employeur des modifications que je pourrais connaitre dans ma situation personnelle et qui ne m’autoriseraient plus à bénéficier de la dispense sollicitée par la présente.

Fait à ……………………………..………., le ………………………………………

< Signature du (de la) salarié(e) >

ANNEXE 2

FORMULAIRE DE REFUS D’ADHESION EN APPLICATION DES ARTICLES L.911-7 III ET D.911-2 CSS (DISPENSES DE DROIT)

Je soussigné(e), Monsieur (Madame) ………………………………………….., reconnais avoir pris connaissance du régime de remboursement de frais santé et de ses garanties mis en place à titre obligatoire au sein de la Société AMPM dont je suis salarié(e).

Je refuse l’adhésion à ce régime dans la mesure où je déclare sur l’honneur entrer dans l’un des cas de dérogations d’adhésion ci-après visés en ma qualité de :

[cochez la case correspondant à votre situation]

Salarié en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission pour lequel la durée de ma couverture collective à adhésion obligatoire en matière de frais de santé est inférieure à 3 mois et dans la mesure où je justifie bénéficier d’une couverture respectant les conditions fixées à l’article L.871-1 CSS (contrat « responsable ») ;

Dans ce cadre, je déclare avoir adhéré à une couverture complémentaire individuelle de frais de santé respectant les conditions fixées à l’article L.871-1 CSS (contrat « responsable »), auprès de l’organisme assureur …………………………………….[préciser la dénomination de l’organisme assureur]

Salarié bénéficiaire d’une couverture complémentaire en application de l’article L.861-3 du Code de la Sécurité Sociale (CMU complémentaire) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé en application de l’article L.863-1 du Code de la Sécurité Sociale. Dans ces deux cas (CMU complémentaire et ACS), la dispense ne peut jouer que jusqu’à la date à laquelle je cesse de bénéficier de cette complémentaire ou de cette aide ;

A ce titre, je déclare bénéficier de [la CMU-C ou l’ACS] auprès de l’organisme assureur ……………………………………………………………………………… [préciser la dénomination de l’organisme assureur]

Salarié déjà couvert par une assurance individuelle de frais de santé lors de la mise en place du dispositif ou de mon embauche, si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu’à l’échéance annuelle dudit contrat ;

Dans ce cadre, je déclare avoir adhéré à une couverture complémentaire individuelle de frais de santé auprès de l’organisme assureur ………………………………… [préciser la dénomination de l’organisme assureur] dont la prochaine échéance annuelle est fixée à la date du …………………………………….

Salarié qui bénéficie, par ailleurs, pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayant droit, de prestations servies au titre d’un autre emploi en tant que bénéficiaire de l’un ou l’autre des dispositifs suivants :

• dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions du 6^e alinéa de l’article L.242-1 CSS (régime complémentaire santé collectif et obligatoire)

• régime de base obligatoire local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle en application des articles D.325-6 et D.325-7 CSS

• régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) en application du décret n°46-1541 du 22 juin 1946

• dispositifs de garanties prévus par le décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ou par le décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents

• contrat d’assurance de groupe issu de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle (dispositif Madelin)

Je déclare être couvert au titre du régime renseigné ci-dessus auprès de l’organisme assureur ………………………………………………………………………………….. [préciser la dénomination de l’organisme assureur]

En cas de refus d’adhésion dans le cadre de l’une des dispenses ci-dessus rappelées, je m’engage à produire, le cas échéant, lorsque cela est nécessaire, les justificatifs exigés dans un délai de 15 jours suivant la mise en place du régime ou de 15 jours suivant l’embauche si elle est postérieure ou de 15 jours en cas de changement de situation permettant l’application de l’un des cas de dispense susvisés. A défaut de production des justificatifs dans ces délais, mon adhésion au régime sera effective.

Je m’engage à informer immédiatement mon employeur des modifications que je pourrais connaitre dans ma situation personnelle et qui ne m’autoriseraient plus à bénéficier de la dispense sollicitée par la présente.

Par la présente, je reconnais expressément avoir été préalablement informé(e), par mon employeur, des conséquences de mon choix, à savoir :

• l’absence de couverture par le régime de remboursement de frais de soins de santé mis en place au sein de l’entreprise dont je suis salarié(e)

• l’absence de bénéfice de la portabilité dudit régime en cas de rupture de mon contrat de travail

Fait à ……………………………..………., le ………………………………………

< Signature du (de la) salarié(e) >