Accord d’entreprise relatif à la couverture des frais de santé 2019-2022 dans le cadre de l’additif n°3 du 17 mai 2018

Entre les soussignés :

L’union de gestion RESEAU DE SANTE MUTUALISTE (RESAMUT), dont le siège social est situé Palais de la Mutualité, Place Antonin JUTARD CS 83415 69421 LYON CEDEX 03, représentée par M., en sa qualité de Directeur Général

d’une part,

Et :

Les organisations syndicales représentatives de salariés :

• L’Organisation Syndicale CFDT, représentée par M, en sa qualité de déléguée syndicale centrale

• L’Organisation Syndicale CFE/CGC, représentée par M, en sa qualité de déléguée syndicale

• L’Organisation Syndicale FO, représentée par M, en sa qualité de délégué syndical

d’autre part,

Préambule

Les négociations menées dans le cadre de la CCN51 ont abouti à la signature de l’additif n°3 du 17 mai 2018¹ de l’avenant n° 2015-01 relatif à la généralisation de la couverture des frais de santé par trois organisations syndicales représentatives des salariés (CFDT, CFE-CGC, FO).

Le Titre 13 Bis à la Convention Collective Nationale du 31 octobre 1951 intitulé « Généralisation de la couverture des frais de santé » est complété par cet additif n° 3 afin d’intégrer les dispositions de l’additif au sein du socle conventionnel.

Ce texte améliore le régime mutualisé « frais de santé » pour les salariés relevant des structures adhérentes de la Convention Collective Nationale du 31 octobre 1951.

Il améliore les garanties minimales de remboursement des frais de santé obligatoire pour les salariés des structures adhérentes de la Convention Collective Nationale du 31 octobre 1951.

La Base 1 est améliorée à compter du 1er janvier 2019 pour les garanties suivantes :

- Intégration de la garantie « Chambre particulière » ;

- Modification de la rédaction des conditions de prise en charge des prothèses dentaires remboursées exprimées en euros, pour faciliter le remboursement des frais auxquels s’exposent les salariés ne maitrisant pas l’ordre des remboursements par la Sécurité sociale.

Les partenaires sociaux ont souhaité poursuivre le dispositif de référencement dans le cadre d’une nouvelle procédure de consultation, négociée pour une mise en œuvre au 1^er janvier 209 et pour une durée de quatre (4) ans.

Ce nouveau référencement permet la poursuite du dispositif de couverture des frais de santé dans le cadre d’une mutualisation dont tous les établissements adhérents de la FEHAP peuvent bénéficier. Ce référencement a été mené par Uni-SARA, centrale d’achats de la FEHAP.

Les trois organismes assureurs référencés pour la période 2019-2022 sont :

• Groupe VYV (Harmonie Mutuelle, MGEN, OCIANE et CHORUM) ;

• Groupement Malakoff Médéric/ APREVA Mutuelle² / Macif Mutualité ;

• MNH.

La Direction générale de RESAMUT a consulté les trois organismes référencés dans le cadre du marché subséquent UNISARA.

Les organisations syndicales représentatives et la Direction de RESAMUT se sont réunies au mois d’octobre et novembre 2018 pour définir les modalités de poursuite du régime de protection sociale complémentaire à caractère.

Le présent accord vient formaliser, conformément aux articles L.911-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale, et après information/consultation du Comité d’entreprise central lors de la réunion du 27 novembre 2018, la décision des partenaires sociaux de poursuivre et le cadre d’un régime complémentaire de frais de santé.

Cet accord s’inscrit dans le cadre des nouvelles exigences légales et règlementaires en matière sociale et fiscale actuellement en vigueur, issues notamment du décret 2017-372 du 21 mars 2017 (garanties « Loi EVIN »).

Article 1. Objet

Dans le cadre du présent accord, les engagements de RESAMUT portent exclusivement sur :

• La souscription auprès d’un organisme assureur habilité de son choix, d’un contrat d’assurance couvrant pour les salariés visés à l’article 2 ainsi que leurs ayants droit accessoirement, le remboursement des frais de santé (prestations en nature) en complément du régime général de la Sécurité Sociale ;

• La contribution au financement du régime, dans les conditions définies ci-après ;

• La réalisation des formalités administratives d’adhésion, d’affiliation, de radiation, d’information du personnel.

RESAMUT n’est engagée que sur une participation au financement du régime et ne saurait être tenue au paiement des prestations, lesquelles relèvent de la responsabilité exclusive de l’organisme assureur.

Article 2. Champ d’application - bénéficiaires

Le présent régime s’applique dans tous les établissements actuels et futurs de RESAMUT relevant de la convention collective du 31 octobre 1951.

Article 2.1. Bénéficiaires à titre obligatoire

Sous réserve de relever d’un des cas de dispense d’affiliation visés à l’article R. 242-1-6 du code de la sécurité sociale et prévus à l’article 2.2, tous les salariés bénéficient obligatoirement d’une couverture telle que visée à l’article 6, sous réserve d’une condition d’ancienneté égale à trois mois dans la structure afin d’être affilié à titre obligatoire par l’employeur.

Cette ancienneté ne s’apprécie pas dans le cadre d’un seul contrat de travail.

Pour apprécier la condition d’ancienneté de trois mois, il convient donc de cumuler tous les contrats de travail, qu’ils soient consécutifs ou non,

Compte tenu du caractère collectif et obligatoire du régime complémentaire de frais de santé, celui-ci s’impose de plein droit dans les relations individuelles de travail à l’ensemble des bénéficiaires définis ci-dessus, en tant qu’élément du statut collectif de RESAMUT.

L’affiliation des salariés à la couverture collective d’assurance souscrite par RESAMUT, est obligatoire. Par conséquent sont obligatoires :

- L’affiliation des salariés auprès de l’organisme assureur,

- Le précompte correspondant à la part salariale des cotisations d’assurance.

Article 2.2. Les cas dérogatoires

Par dérogation au caractère obligatoire, conformément aux dispositions de l’article R. 242-1-6 du Code de la sécurité sociale, peuvent à leur initiative se dispenser d’affiliation au présent régime frais de santé complémentaire en fournissant régulièrement à leur employeur les justificatifs correspondants :

• Les apprentis et salariés sous contrat à durée déterminée, sous réserve, pour les apprentis et les titulaires de contrats d’une durée d’au moins 12 mois, de justifier par écrit d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

• Les salariés à temps partiel dont l’adhésion les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute ;

• Les salariés bénéficiaires de la CMU-C ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ; sous réserve de justification ;

• Les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure ; la dispense joue jusqu’à l’échéance du contrat individuel ;

• A condition de le justifier chaque année, les salariés, quelle que soit leur date d'embauche, qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu'ayants droit, d'une couverture collective relevant d'un dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ;

Ainsi, peuvent bénéficier d’une telle dispense :

• Les salariés bénéficiant d’une couverture complémentaire et obligatoire par leur conjoint, concubin ou leur compagnon de PACS ;

• Les salariés bénéficiant d’une couverture complémentaire et obligatoire auprès d’un autre employeur (salariés à employeurs multiples) ;

Les salariés concernés devront à cet effet produire, lors de l’entrée en vigueur du présent accord ou de leur embauche, puis ensuite chaque année (le 10 du mois de janvier au plus tard le 15 janvier), une attestation d’affiliation ou tout document confirmant leur situation.

Les salariés ci-dessus mentionnés devront formuler expressément et par écrit leur volonté de ne pas adhérer au régime, auprès de leur employeur, dans un délai d'un mois à compter de la mise en place du régime dans la structure, ou pour ceux embauchés postérieurement, dans un délai d'un mois qui suit leur embauche.

En outre, ils seront tenus de communiquer à leur employeur, au moins une fois par an, les informations permettant de justifier de leur situation.

Les collaborateurs ci-dessus ayant choisi de ne pas adhérer au régime ne seront pas affiliés auprès de l’organisme assureur et ne bénéficieront pas de la participation de RESAMUT au financement de leur couverture et ce, pendant toute la durée du rattachement à celle-ci.

Ils pourront à tout moment revenir sur leur décision et solliciter auprès de leur employeur, par écrit, leur adhésion au régime. Dans ce cas, leur adhésion prendra effet le 1^er jour du mois qui suit leur demande. Cette adhésion sera alors irrévocable sauf en cas de changement de situation familiale.

En tout état de cause, ces salariés seront tenus de cotiser et d'adhérer au régime lorsqu'ils cesseront de justifier de leur situation.

Article 3. Amélioration de la couverture « frais de santé »

Au-delà du régime obligatoire de la structure, les salariés peuvent adhérer individuellement auprès de l'organisme gestionnaire à un régime de garantie frais de santé plus favorable.

La cotisation finançant l’amélioration de la couverture des frais de santé du salarié est à la charge exclusive de ce dernier.

L’organisme retenu propose également aux salariés d’adhérer de manière individuelle et facultative à une option qui améliore le niveau de prise en charge.

Cette option correspond à la base 4 du régime conventionnel FEHAP.

Article 4. Extension de la garantie « frais de santé » aux ayants droit du salarié

Le conjoint et les enfants à charge du salarié peuvent être couverts par une extension facultative souscrite individuellement par chaque salarié.

Chaque salarié peut opter pour une extension de la garantie « frais de santé » à :

• son conjoint ;

et/ou

• ses enfants.

Concernant les personnes couvertes à titre facultatif, les droits à garanties sont ouverts au plus tôt :

• à la même date que ceux du salarié si le choix est fait lors de l’affiliation de ce dernier ;

• au premier jour du mois qui suit la date de réception par l’organisme assureur de la demande d’extension si elle est faite à une date différente de l’affiliation du salarié.

En tout état de cause, les personnes couvertes à titre facultatif par l’extension du régime bénéficient du même niveau de garanties que le salarié.

La cotisation finançant l’extension de la garantie frais de santé aux ayants droit est à la charge exclusive du salarié. Elle doit être payée à l’organisme assureur.

Article 5. Dispositions particulières concernant le maintien d’une garantie frais de santé

Article 5.1. Portabilité

Conformément aux dispositions de l’article L.911.8 du code de la sécurité sociale, en cas de rupture du contrat de travail, sauf hypothèse de faute lourde, ouvrant droit à prise en charge de l'assurance chômage, l'ancien salarié peut conserver le bénéfice des garanties du régime frais de santé et ce, sur la base du dispositif en vigueur à la date de la rupture du contrat de travail.

Le maintien des garanties de frais de santé prend effet au lendemain de la cessation du contrat de travail ou de l'acceptation d'un contrat de sécurisation professionnelle, pour une durée égale à celle de l'indemnisation du chômage, appréciée en mois entiers et dans la limite de 12 mois.

Les garanties maintenues sont identiques à celles du personnel en activité ; les éventuelles modifications apportées ultérieurement au régime seront également applicables aux bénéficiaires du dispositif.

Pour la mise en œuvre du dispositif auprès de l'organisme assureur, l'employeur doit adresser à ce dernier, dès la cessation du contrat de travail, une demande nominative de maintien de garantie pour chaque ancien salarié, stipulant notamment les dates de début et de fin prévisible du droit à maintien des garanties. Le salarié doit adresser le justificatif de prise en charge par l'assurance chômage à l'organisme assureur dans les meilleurs délais.

Toute suspension du versement des allocations chômage, pour cause de maladie ou pour tout autre motif, n'a pas pour effet de prolonger d'autant la période de maintien.

Le maintien des garanties cesse avant l'expiration de la période à laquelle l'ancien salarié peut prétendre, à la date à laquelle :

- il reprend une activité professionnelle et cesse d'être indemnisé par le régime d'assurance chômage

- il bénéficie d'une pension de retraite du régime général.

L'ancien salarié doit également informer l'organisme assureur immédiatement de tout évènement ayant pour conséquence de faire cesser ses droits à maintien des garanties avant l'expiration de la période prévue, ceci afin d'éviter que des prestations ne soient indûment versées.

Le financement de ce dispositif fait l'objet d'une mutualisation, il est inclus dans la cotisation fixée pour le personnel en activité à l'article 13 du présent accord.

Article 5.2. Article 4 de la loi Evin

Conformément aux dispositions du Décret n° 2017-372 du 21 mars 2017 relatif à l'application de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, la garantie frais de santé peut être maintenue sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux au profit des personnes suivantes :

• les anciens salariés bénéficiaires d’une rente d'incapacité ou d'invalidité ;

• les anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite ;

• les anciens salariés privés d'emploi, bénéficiaires d'un revenu de remplacement ;

• les personnes garanties du chef de l'assuré décédé.

Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l'organisme assureur dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou, le cas échéant, dans les six mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties.

L'organisme adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire.

Les prestations maintenues seront identiques à celles prévues par le présent régime au profit des salariés.

Le nouveau contrat prévoit que la garantie prend effet au plus tard le lendemain de la demande.

En cas de départ du salarié à la retraite, conformément au décret 2017-372 du 21 mars 2017, ce dernier peut demander le bénéfice de son contrat

1. La première année, les tarifs ne peuvent être supérieurs aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs ;

2. La deuxième année, les tarifs ne peuvent être supérieurs de plus de 25 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs ;

3. La troisième année, les tarifs ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs.

Article 6. Prestations

RESAMUT n’est pas engagée sur la définition, le niveau ou le service des prestations et remboursements, qui relèvent de la responsabilité exclusive de l’organisme assureur.

Le contrat d’assurance souscrit est un contrat « responsable », conformément aux articles L.322-2 II et III, L.871-1 et R.871-1 et 2 du Code de la Sécurité sociale ainsi qu’à l’arrêté interministériel du 8 juin 2006.

Afin de rester conforme à ce cahier des charges en cas d’évolution législative, réglementaire ou découlant de la doctrine administrative ou de la jurisprudence, il sera adapté selon la procédure de l’article 13 ci-après.

L’ensemble des règles applicables concernant les garanties et leurs modalités d’application sont détaillées précisément dans la notice d’information établie par l’organisme assureur et remise à chaque bénéficiaire.

Il est rappelé que chaque bénéficiaire doit veiller à respecter les conditions de prise en charge prévues par le contrat d’assurance, sous peine de refus de couverture par l’organisme assureur. Dans ce cas, aucun recours ne saurait être dirigé contre la Société.

A titre informatif, à la date de la mise en place du nouveau contrat complémentaire santé, les garanties sont exprimées en remboursements de la Sécurité sociale inclus (ou en euros s’agissant de la prise en charge des prothèses dentaires remboursées) et sont présentées dans les tableaux annexés au présent accord.³

Article 7. Conditions de suspension des garanties

Le bénéfice des garanties du présent accord est suspendu de plein droit pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu.

Toutefois, les garanties en vigueur sont maintenues au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient d'un maintien de salaire, total ou partiel, ou d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur. Dans ce cas, il est précisé que l'employeur continue d'appeler et de verser la cotisation correspondant au régime de base obligatoire et le cas échéant, le salarié s’acquittera de la cotisation correspondant aux options ainsi que de celle relative à l’extension de la garantie frais de santé aux ayants droit.

Dans le cas où les garanties sont suspendues, la suspension intervient à la date de la suspension temporaire de l'activité professionnelle dans l'entreprise adhérente et s'achève dès la reprise effective du travail par l'intéressé, sous réserve que l'organisme assureur en soit informé dans un délai de 3 mois suivant la reprise. A défaut, la garantie ne prendra effet qu'à compter de la réception par l'organisme assureur de la déclaration faite par l'entreprise.

Pendant la période de suspension des garanties, aucune cotisation n'est due au titre du salarié concerné.

Pour autant, les garanties du présent régime peuvent être maintenues à la demande du salarié via l'entreprise adhérente au profit des salariés dont le contrat de travail a été suspendu en dehors des cas mentionnés ci-dessus. Dans ce cas, la garantie sera accordée moyennant le versement de la totalité des cotisations du régime.

Article 8. Conditions de cessation des garanties

Les garanties cessent en cas de rupture du contrat de travail du salarié, excepté pour les bénéficiaires de l’article 4 de la loi Evin et dans le cadre du dispositif du maintien des garanties prévues par l’article L911.8 du code de la sécurité sociale et du décret n°201/-372 du 21 mars 2017.

Forclusion :

Les demandes de prestations doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de 2 ans à compter de la date à laquelle le bénéficiaire peut prétendre aux prestations du gestionnaire, sauf cas de force majeure ou cas fortuit ou si le gestionnaire ne subit pas de préjudice.

Prescription :

Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au présent régime notamment les demandes de prestations sont prescrites par 2 ans à compter de l'évènement qui y donne naissance, dans les conditions et sous les réserves prévues à l'article L. 932-13 du code de la sécurité sociale, à l’article L 221-11 du code de la Mutualité ou au code des assurances.

Article 9. Cotisations

La charge de cotisation du régime de base obligatoire est répartie comme suit :

- 50% pour l’employeur

- 50% pour le salarié

En cas de participation du Comité d’Entreprise, le montant viendra en déduction de la part à la charge du salarié.

Taux de cotisations:

• le taux de cotisation est de 1,837% du plafond mensuel de la sécurité sociale, soit un montant de 62,03549 € (valeur du plafond mensuel de la sécurité sociale pour 2019).

Les parties confirment que ces dispositions assurent une prise en charge d‘au moins 50% par l’employeur des garanties correspondant au panier minimum de soins défini à l’article D.911-1 du Code de la Sécurité sociale.

L’entreprise s’engage au paiement, tout au long du contrat, des cotisations rappelées ci-dessus. Les cotisations correspondant à la participation des salariés bénéficiaires feront l’objet d’une retenue mensuelle obligatoire sur leur rémunération.

Article 10. Adaptation en cas d’évolution du contrat d’assurance

L’équilibre technique du régime ou sa conformité à la législation peuvent nécessiter certains aménagements du contrat d’assurance concernant les garanties collectives.

Dès lors que ces modifications n’affectent pas de manière substantielle les droits ou les obligations des adhérents, elles leur seront opposables sous réserve :

• le cas échéant, d’une procédure d’information et de consultation des représentants du personnel ;

• d’une information individuelle par la notice d’information remise contre décharge à chaque bénéficiaire, conformément à l’article 12 de la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989.

Article 11. Choix de l’organisme assureur

Le choix de l’organisme assureur et/ou gestionnaire relève du pouvoir exclusif de la Direction.

L’organisme choisi est ADREA MUTUELLE.

Conformément à l’article L.912-2 du code de la sécurité sociale, le choix de l’organisme assureur (et le cas échéant de l’intermédiaire) sera réexaminé par les parties au présent accord, après le cas échéant consultation des institutions représentatives du personnel, dans un délai qui ne pourra excéder 5 ans à compter de la prise d’effet du présent accord.

Ces dispositions n’interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement par l’employeur du contrat de garanties collectives, et la modification corrélative du présent accord.

Article 12. Information des salariés

Le personnel sera informé de l’existence et du contenu du présent accord par l’envoi d’une information généralisée et via la diffusion/affichage du texte de l’accord et des garanties complémentaires qui sont annexées au présent accord.

Article 13. Révision – dénonciation

Le présent est révisable au gré des parties. Toute demande de révision par l’une des parties signataires est obligatoirement accompagnée d’une rédaction nouvelle concernant le (ou les) articles soumis à révision et notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception ou contre décharge, à chacune des parties signataires ou adhérentes.

Au plus tard dans le délai d’un mois à partir de la réception de cette lettre, les parties doivent s’être rencontrées en vue de la rédaction d’un nouveau texte. Le présent accord reste en vigueur jusqu’à la conclusion d’un nouvel accord. Les articles révisés donnent lieu à des avenants dont l’entrée en vigueur est conditionnée au respect des conditions légales applicables.

Le présent accord pourra être dénoncé dans les conditions légales en vigueur.

Article 14. Date d’application - durée

Ce régime entrera en vigueur à compter du 01/01/2019 et pour une durée de 4 ans (durée du contrat avec ADREA).

Les garanties ainsi proposées sont instituées pour une durée déterminée.

Article 15. Suivi du contrat

Une instance en charge de suivi de l’accord sera mise en place.

Les partenaires sociaux définiront la composition de cette commission, ses modalités de mise en œuvre et de périodicité de réunion.

Les comptes de résultats détaillés présentés annuellement par ADREA feront l’objet d’un examen en lien avec les organisations syndicales.

Article 16. Publicité de l’accord

Après signature, le présent accord sera notifié aux organisations syndicales par lettre recommandée avec accusé de réception ou lettre remise en mains propres contre signature.

Le présent accord sera déposé en version électronique, auprès l’Unité Territoriale du Rhône de la DIRECCTE Auvergne Rhône Alpes par le biais de la plateforme de télé-procédure TéléAccords (www.téléaccords.travail-emploi.gouv.fr), et en un exemplaire au secrétariat-greffe du conseil de prud'hommes de Lyon.

En outre, un exemplaire original sera établi pour chaque partie.

Enfin, le présent accord sera transmis aux représentants du personnel et mention de cet accord sera faite sur les panneaux réservés à la Direction pour sa communication avec le personnel.

Fait à Lyon, le 19/12/2018

Pour RESAMUT

Directeur Général RESAMUT

Pour les organisations syndicales

Déléguée syndicale centrale C.F.D.T. Déléguée syndicale C.F.E-C.G.C

Délégué syndical F.O

Annexes :

Annexe 1 : Additif n°3 du 17 mai 2018

Annexe 2 : Tableau des garanties

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1. Annexe 1 : Additif n°3 du 17 mai 2018 de l’avenant n° 2015-01 relatif à la généralisation de la couverture des frais de santé↩

2. Groupe AESIO (ADREA)↩

3. Annexe 2 : tableau des garanties↩