Accord d'entreprise "ACCORD SUR LA GARANTIE COMPLEMENTAIRE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE" chez ESSITY OPERATIONS FRANCE

Accord collectif
de garantie complémentaire

de remboursement de frais de santé

SCA TISSUE FRANCE Gien

ENTRE LES SOUSSIGNES

La société SCA TISSUE FRANCE SAS, société par action simplifiée au capital de 129.581.664,65 euros,

Pour son établissement de Gien, sis La Lombardie – 45504 GIEN dont le numéro de SIRET est 702 055 187 000 67 (Code APE 1722Z) 

Et dont le siège social est situé à Saint-Ouen – 151-161 boulevard Victor Hugo– 93588 Saint-Ouen ;

Représenté par XXX, en sa qualité de Directeur d’Usine,

D'une part,

ET

Les organisations syndicales représentatives de salariés :

• le syndicat CFDT représenté XXX en sa qualité de Déléguée Syndicale ;

• le syndicat CFE-CGC représenté par XXX en sa qualité de Délégué Syndical ;

D'autre part.

PREAMBULE

Après avoir rappelé que :

La commission Mutuelle de l’établissement SCA TISSUE FRANCE Gien, en accord avec les organisations syndicales et la Direction, s’est réunie les 07 juillet et 16 octobre 2017, afin de définir les nouvelles modalités de la protection sociale complémentaire dont bénéficiera le personnel de cet établissement, en matière de remboursement complémentaire de frais de santé à partir du 1^er janvier 2018.

Les objectifs de leurs travaux communs ont été les suivants :

• Rechercher le meilleur rapport garantie/coût possible, tout en assurant un bon équilibre à long terme du régime,

• Bénéficier des dispositions favorables de l’article 83, 1° quater du Code général des impôts et de l'article L.242-1, alinéas 6 et 8 du Code de la sécurité sociale qui permettent :

- de déduire, dans certaines limites, de l'assiette de l'impôt sur le revenu les cotisations afférentes à un régime complémentaire de remboursement de frais de santé,

- d'être exonéré, dans certaines limites, de cotisations de sécurité sociale sur cet avantage.

• Mettre en place un régime en conformité avec les nouvelles règles d’exonération de cotisations de sécurité sociale et de déductibilité fiscale issues, notamment, de la loi n°2010-1594 du 20 décembre 2010 et du décret n°2012-25 du 9 janvier 2012 modifié par le décret n°2014-786 du 8 juillet 2014 ;

Au terme de 2 réunions de négociations, au cours desquelles les échanges et partages d’informations ont été riches et étayés à chaque étape par divers supports techniques concernant la réforme du « contrat responsable », son impact et ses enjeux, les organisations syndicales représentatives et la Direction sont parvenues à un accord dont la teneur est exposée ci-après.

Les organisations syndicales représentatives ont estimé que les négociations menées concernant la mise en conformité des régimes de frais de santé à la nouvelle législation sur le contrat responsable, avait répondu à leurs attentes exposées lors de la négociation à savoir :

• Parvenir à un régime adapté aux besoins des salariés du site en termes de la mutuelle frais de santé,

• Maintenir un bon niveau de garanties de frais de santé par rapport au marché (entreprises de taille comparable notamment).

C’est dans ce contexte qu’il a donc été décidé d’appliquer à compter du 1^er janvier 2018 ce qui suit, en application de l'article L.911-1 du Code de la sécurité sociale, après information du comité d'entreprise :

Article 1 – OBJET

Le présent accord a pour objet l'adhésion des salariés visés à l’article 2.1. ci-après, au contrat collectif d’assurance souscrit à cet effet par la société auprès d’un organisme habilité, sur la base des garanties et de leurs modalités d’application ci-après annexées à titre informatif.

Ce contrat collectif d’assurance est souscrit auprès de l’organisme assureur HARMONIE MUTUELLE, entreprise située au 143 rue Blomet à Paris (75015).

Conformément à l'article L.912-2 du Code de la sécurité sociale, les parties signataires devront, dans un délai qui ne pourra excéder cinq ans à compter de la date d'effet du présent accord, réexaminer le choix de l'organisme assureur désigné ci-dessus, ainsi que le choix de l'intermédiaire.

A cet effet, elles se réuniront entre trois et six mois avant l’échéance à l’initiative de la partie la plus diligente. Ces dispositions n'interdisent pas, avant cette date, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat de garanties collectives, accompagné le cas échéant, d’un avenant au présent accord.

Article 2 – ADHESION DES SALARIES

2.1 Salariés bénéficiaires

Le présent régime bénéficie à l’ensemble des salariés du site industriel de Gien de SCA TISSUE FRANCE sis La Lombardie à Gien (45504), quelle que soit la nature de leur contrat de travail (à durée déterminée ou indéterminée), ou leur statut professionnel, et ce sans aucune condition d’ancienneté.

2.2 Caractère obligatoire de l’adhésion et dispenses

L'adhésion au régime des salariés visés à l’article 2.1., est obligatoire à compter du 1^er janvier 2018.

Elle résulte de la signature du présent accord par les organisations syndicales représentatives des salariés dans l’entreprise. Elle s'impose donc dans les relations individuelles de travail et les salariés concernés ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations.

Cependant, les salariés suivants auront la faculté de refuser, à leur initiative, leur adhésion au présent régime :

1. Les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) en application de l’article L.861-3 du Code de la sécurité sociale ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) en application de l’article L.863-1 du Code de la sécurité sociale.

Cette dispense peut jouer jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide, sachant que les salariés ne pourront solliciter, par écrit, auprès du service GBS HR de leur site, leur dispense d’adhésion au présent régime qu’au moment de leur embauche ou de la prise d’effet des couvertures.

2. Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de leur embauche.

Cette dispense ne peut jouer que jusqu’à l’échéance du contrat individuel.

Les salariés souhaitant bénéficier d’un des cas de dispense visés aux 1° ou 2° devront solliciter par écrit (sur le formulaire prévu à cet effet), auprès du service GBS Ressources Humaines, leur dispense d’adhésion au régime de remboursement de frais médicaux et produire pour cela tout justificatif requis.

A défaut d’écrit et de justificatif adressés à l’employeur dans les 30 jours suivant la date de leur embauche, ils seront obligatoirement affiliés au régime.

3. Les salariés en contrat à durée déterminée dont la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient en matière de frais de santé est inférieure à trois mois, s’ils justifient bénéficier par ailleurs d’une couverture frais de santé « responsable » au sens de l’article L. 871-1 du Code de la sécurité sociale.

Cette durée de couverture inférieure à trois mois s’apprécie à compter de la date de prise d’effet du contrat de travail et sans prise en compte, le cas échéant, de la durée de la portabilité des garanties au sens de l’article L.911-8 du Code de la sécurité sociale.

Les salariés souhaitant bénéficier de ce cas de dispense devront remettre le formulaire prévu à cet effet dument rempli auprès du service GBS Ressources Humaines

Les salariés suivants auront, quant à eux, quelle que soit leur date d’embauche, la faculté de refuser leur adhésion au régime, et ce à tout moment, sans pouvoir excéder une demande de dispense par an : 

4°/ Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée d’une durée supérieure à 3 mois et inférieure à 12 mois.

5°/ Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée d’une durée au moins égale à 12 mois, dès lors qu’ils produisent tout document justifiant d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

6°/ Les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au régime les conduirait à s'acquitter, au titre de l’ensemble des garanties de protection sociale complémentaire, de cotisations au moins égales à 10 % de leur rémunération brute.

7°/ Les salariés bénéficiant, y compris au titre d’un seul et même emploi ou en qualité d’ayants droit, d’une couverture collective de remboursement de frais de santé servie :

• dans le cadre d’un dispositif de prévoyance complémentaire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L.242-1 du Code de la sécurité sociale, étant précisé que :

• pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, cette dispense ne joue que si le régime du conjoint prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire ;

• pour les couples de salariés travaillant dans la même entreprise l’un des deux membres du couple doit être affilié en propre, l’autre en qualité d’ayant droit ;

  • par le régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D.325-6 et D.325-7 du Code de la sécurité sociale ;

  • par le régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques gazières en application du décret n°46-1541 du 22 juin 1946 ;

  • dans le cadre des dispositions prévues par le décret n°2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ;

  • dans le cadre des dispositions prévues par le décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;

  • dans le cadre des contrats d’assurance de groupe issus de la loi n°94-126 du 11 février 1994 relative à l’initiative et à l’entreprise individuelle, dits « contrats Madelin » ;

  • par le régime spécial de sécurité sociale des gens de mer ;

  • par la caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF.

Les salariés souhaitant solliciter leur dispense d’adhésion au régime de remboursement de frais de santé, au titre des cas prévus au 4° ou 5° ou 6° ou 7 devront remettre le formulaire prévu à cet effet dûment rempli auprès du service GBS Ressources humaines de leur site. Ils devront en outre produire, le cas échéant, tout justificatif requis.

Cette demande de dispense devra être formulée avant le 20 du mois civil pour une prise d’effet au 1^er jour du mois civil suivant. A défaut d’écrit et/ou de justificatif adressé à l’employeur, ils seront obligatoirement affiliés au régime.

En tous les cas, les salariés sollicitant le bénéfice de ces dispenses voient leur attention attirée sur le fait qu’en refusant d’adhérer au présent régime, ils renoncent aux contributions patronales et aux prestations visées dans le cadre du présent dispositif de frais de santé, ainsi qu’au dispositif de portabilité après la rupture de leur contrat de travail. Ainsi, en cas de dépenses de santé, les salariés dispensés ainsi que, le cas échéant, leurs ayant-droits, ne pourront en aucun cas bénéficier d’un quelconque remboursement de ces dépenses au titre du présent régime.

Les salariés peuvent en outre rejoindre le présent régime à tout moment. Leur adhésion non rétroactive sera définitive, sous réserve de l’application de l’article D.911-5 du Code de la sécurité sociale.

2.3. Salariés dont le contrat de travail est suspendu

L’adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu’en soit la cause, dès lors qu’ils bénéficient, pendant cette période, d’un maintien de salaire, total ou partiel, ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par la société.

Dans une telle hypothèse, la société verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations.

Les salariés dont le contrat de travail est suspendu et qui ne bénéficient d’aucun maintien de salaire ni perception d’indemnités journalières complémentaires ne bénéficieront pas du maintien du bénéficie du régime frais de santé. Toutefois, ces salariés auront la possibilité de continuer à adhérer au régime pendant la période de suspension de leur contrat de travail, sous réserve de s’acquitter de l’intégralité de la cotisation (part patronale et part salariale). La cotisation afférente aux garanties précitées est réglée directement par le salarié auprès de l'organisme assureur.

2.4. Salariés dont le contrat de travail est rompu : portabilité

• En application de l’article L.911-8 du Code de la sécurité sociale, les salariés bénéficient dans les mêmes conditions que les salariés en activité, d'un maintien du régime de « frais de santé » dont ils bénéficiaient au sein de l’entreprise, en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à une prise en charge par le régime d’assurance chômage (à l'exception du licenciement pour faute lourde).

Le droit à portabilité est ainsi subordonné au respect de l’ensemble des conditions fixées par les dispositions légales et les éventuelles dispositions réglementaires prises pour leur application.

La durée de la portabilité est égale à la durée du dernier contrat de travail, ou des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur, appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, dans la limite de douze mois.

Les anciens salariés bénéficiaires du dispositif ne devront acquitter aucune cotisation supplémentaire à ce titre.

A défaut de communication des justificatifs de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage, l’ancien salarié perd le bénéfice du régime et, par conséquent, le droit aux prestations correspondantes.

Article 3 - GARANTIES

Les garanties, qui sont annexées au présent accord à titre purement informatif, ont été élaborées par accord des parties au contrat d’assurance. En aucun cas, elles ne sauraient constituer un engagement pour la société, qui n’est tenue, à l’égard de ses salariés, qu’au seul paiement des cotisations et à la couverture, a minima des garanties conventionnelles minimales qui seraient éventuellement définies au niveau de la branche papier /cartons.

Par conséquent, les garanties figurant en annexe relèvent de la seule responsabilité de l’organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.

Le présent régime et le contrat d’assurance y afférent, sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L.871-1 et L.242-1 alinéas 6 et 8 du Code de la sécurité sociale ainsi que des articles 83, 1° quater et 1001, 2° bis du Code général des impôts, et des textes pris en application de ces dispositions.

Article 4 - COTISATIONS

4.1 Taux, répartition, assiette des cotisations

Les cotisations servant au financement du contrat d'assurance « remboursement de frais médicaux » sont fixées désormais dans les conditions suivantes :

Cotisations en vigueur à compter du 1^er janvier 2018 :

	Cotisation salariale	Cotisation patronale	Cotisation globale
Cotisation Salarié isolé	50% 41,34 €	50% 41,34 €	100% 82,68 €

En cas de hausse ultérieure des cotisations, celle-ci sera répercutée entre l’employeur et les salariés dans les mêmes proportions que les cotisations initiales, sauf renégociation spécifique de cette répartition.

Les salariés acquittent obligatoirement la cotisation « salariée ». Ils ont la possibilité d’étendre le bénéfice des garanties à leur famille, telle que définie au contrat d’assurance, et prennent alors en charge l’intégralité de la cotisation supplémentaire afférente à la couverture de leurs ayants droit :

	Cotisation salariale	Cotisation patronale	Cotisation globale
Cotisation Famille	71,62€	41,34 €	112,96 €

4.2 Evolution ultérieure de la cotisation

Il est expressément convenu qu’en application du présent accord, l'obligation de l'employeur se limite au seul paiement des cotisations rappelées à l’article 4.1. pour leurs taux et montants arrêtés à cette date.

En conséquence, en cas d'augmentation des cotisations, due notamment à un changement de législation ou à un mauvais rapport « sinistres à primes », l'obligation de l’employeur sera limitée au paiement de la cotisation définie ci-dessus.

Les éventuelles augmentations futures de cotisations résultant de la clause d’indexation automatique prévue au contrat d’assurance, seront réparties entre l’employeur et les salariés dans les mêmes proportions que la répartition des cotisations fixée à l’article 4.1 du présent accord.

Il est entendu néanmoins, qu’en cas de déséquilibre avéré du régime, l’augmentation de cotisations pourrait faire l’objet d’une nouvelle négociation et de la conclusion d’un avenant au présent accord.

A défaut d'accord, ou dans l'attente de sa signature, les prestations seraient alors réduites proportionnellement par l’organisme assureur, de telle sorte que le budget de cotisations défini ci-dessus suffise au financement du système de garanties.

Article 5 - INFORMATION

5.1 Information individuelle

En sa qualité de souscripteur, la société remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une note d'information, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d'application.

Les salariés de la société seront informés individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations.

5.2 Information collective

Le comité d’établissement de SCA TISSUE FRANCE de GIEN sera informé de toute modification des garanties de frais de santé.

En outre, un suivi de l'application de cet accord sera réalisé au moins annuellement au sein du comité d’établissement avec notamment, 2 réunions de sa commission mutuelle. Ce suivi aura pour objet d'examiner les comptes de résultats de l’année écoulée, cela afin d’assurer un suivi de la consommation médicale et d’agir préventivement.

Dans le but de responsabiliser le personnel sur la consommation médicale, la société pourra publier périodiquement une note de synthèse sur le régime afin que le personnel soit régulièrement informé de l’évolution du rapport sinistres/primes et des conséquences qu’il pourrait avoir sur l’équilibre du régime.

Article 6 – DUREE, REVISION-DENONCIATION

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée et prendra effet le 1^er janvier 2018.

Il se substitue à toutes les dispositions issues des décisions unilatérales de l’employeur relatives aux remboursements des frais médicaux des 21 septembre 2007 et 18 juin 2014, ainsi que des usages ou de toute autre pratique en vigueur dans l’entreprise et portant sur le même objet que celui prévu par le présent accord.

Il pourra, à tout moment, être modifié ou dénoncé en respectant la procédure prévue respectivement par les articles L.2222-5, L.2222-6 et L.2261-7-1 à L.2261-13 du Code du travail.

6.1 Révision de l’accord

Le présent accord pourra être révisé conformément aux dispositions de l’article L.2261-7-1 du Code du travail.

La demande de révision doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres organisations syndicales représentatives dans l’entreprise.

L’ensemble des partenaires sociaux se réunira alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de cette demande afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un avenant de révision.

L’éventuel avenant de révision se substituera de plein droit aux dispositions du présent accord qu’il modifiera.

6.2 Dénonciation de l’accord

Conformément à l’article L.2261-9 du Code du travail, les parties signataires du présent accord ont également la possibilité de le dénoncer moyennant un préavis de trois mois.

La dénonciation par l’une des parties signataires doit être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres signataires et faire l’objet d’un dépôt conformément à l’article L.2261-9 du Code du travail.

L’ensemble des partenaires sociaux se réunit alors dans un délai d’un mois à compter de la réception de la notification afin d’envisager l’éventuelle conclusion d’un accord de substitution.

L’accord dénoncé continue donc à produire effet jusqu’à l’entrée en vigueur du nouvel accord qui lui est substitué ou, à défaut, pendant une durée d’un an à compter de l’expiration du préavis de trois mois.

En tout état de cause et sauf accord contraire des parties, y compris de l’organisme assureur, la dénonciation ne pourra avoir d’effet qu’à l’échéance du contrat d’assurance collectif.

La résiliation par l’organisme assureur du contrat d’assurance entraîne de plein droit la caducité du présent accord par disparition de son objet.

Article 7 – DEPOT ET PUBLICITE

Conformément aux articles L.2231-6 et D.2231-2 et suivants du Code du travail, un exemplaire du présent accord sera déposé auprès de la direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE), ainsi qu’au secrétariat greffe du conseil de prud’hommes du lieu de sa conclusion.

Une version sur support électronique est également communiquée à la DIRECCTE du lieu de signature de l’accord.

En outre, un exemplaire sera établi pour chaque partie.

Le présent accord sera notifié à l’ensemble des organisations syndicales représentatives dans l’entreprise et non signataires de celui-ci.

Enfin, en application des articles R.2262-1, R.2262-2 et R.2262-3 du Code du travail, il sera transmis aux représentants du personnel et mention de cet accord sera faite sur l’intranet de l’entreprise.

A Gien, le 06/12/2017

Fait en 6 exemplaires originaux, dont deux pour les formalités de publicité.

Pour la société SCA TISSUE FRANCE SAS, établissement de Gien:

Monsieur XXX, Directeur d’Usine

Pour les organisations syndicales :

Pour la CFDT : Madame XXX

Pour la CFE - CGC : Monsieur XXX

Annexes à titre informatif (documents non contractuels) :

Résumé des garanties du contrat complémentaire santé au 1^er janvier 2018.

RESUME DES GARANTIES DU CONTRAT COMPLEMENTAIRE SANTE SCA TISSUE FRANCE Etablissement de GIEN Applicable au 1er janvier 2018 Produit Spécifique
Garantie dite "responsable"	Prestations en vigueur au 01/01/2018
	Régime Obligatoire * (à titre indicatif)		Prise en charge de la Mutuelle *		Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
			Au titre du ticket modérateur et dans la limite de	Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
Régime général
SOINS MEDICAUX ET PARAMEDICAUX
Consultations, visites : généralistes et spécialistes
- Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins	70 %		30 %	+ 110 %		210 %
- Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins	70 %		30 %	+ 90 %		190 %
Actes de sages-femmes	70 %		30 %			100 %
Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes...	60 %		40 %			100 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers...	65 %		35 %			100 %
PHARMACIE SELON SERVICE MEDICAL RENDU (SMR)
Médicaments à SMR important	65 %		35 %			100 %
Médicaments à SMR modéré	30 %		70 %			100 %
Médicaments à SMR faible	15 %		85 %			100 %
ANALYSES ET EXAMENS
Actes techniques médicaux et d'échographie
- Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins	70 %		30 %	+ 110 %		210 %
- Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins	70 %		30 %	+ 90 %		190 %
Actes d'imagerie dont ostéodensitométrie acceptée
- Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins	70 %		30 %	+ 110 %		210 %
- Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins	70 %		30 %	+ 90 %		190 %
Examens de laboratoires	60 %		40 %			100 %
APPAREILLAGES ET ACCESSOIRES MEDICAUX
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire	60 %		40 %	+ 150 %		250 %
Prothèses auditives	60 %		40 %	+ 150 %		250 %
Achat véhicule pour personne handicapée physique	100 %			+ 150 %		250 %
CURES THERMALES
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier	65 % ou 70 %		35 % ou 30 %			100 %
+ Forfait supplémentaire				230 €		230 €
HOSPITALISATION
Frais de séjour	80% ou 100%		20 % ou 0 %			100 %
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique (hors maternité)
- Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins	80% ou 100%		20 % ou 0 %	+ 110 %		210 %
- Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins	80% ou 100%		20 % ou 0 %	+ 90 %		190 %
Ambulances, véhicules sanitaires légers...	65% ou 100%		35 % ou 0 %			100 %
Forfait journalier hospitalier				Frais réels		Frais réels
Chambre particulière avec nuitée (1)(2)				Frais réels		Frais réels
Chambre particulière en ambulatoire (3)				15 €/Jour		15 €/Jour

Produit Spécifique
Garantie dite "responsable"
	Régime Obligatoire * (à titre indicatif)		Prise en charge de la Mutuelle *		Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
			Au titre du ticket modérateur et dans la limite de	Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
Régime général
HOSPITALISATION (suite)
Frais d'accompagnant (4)				Frais réels		Frais réels
Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants : - cures médicales en établissements de personnes âgées, - ateliers thérapeutiques, - instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho-pédagogique et professionnel, - centres de rééducation professionnelle - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
(1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
(2) Psychiatrie : pas de prise en charge. Médecine et chirurgie : prise en charge illimitée. Convalescence et établissements spécialisés : prise en charge limitée à 30 nuits par année civile et par bénéficiaire.
(3) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d'une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
(4) Prise en charge limitée aux enfants de moins de 12 ans, aux adultes de plus de 80 ans et aux personnes handicapées.
MATERNITE
Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d'anesthésie et d'obstétrique
- Praticien adhérant au Contrat d'Accès aux Soins	100 %			+ 110 %		210 %
- Praticien non adhérant au Contrat d'Accès aux Soins	100 %			+ 90 %		190 %
Chambre particulière avec nuitée (1)(5)				Frais réels		Frais réels
Indemnité de naissance (6)				230 €		230 €
(1) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l'accord.
(5) ETABLISSEMENTS NON CONVENTIONNES : Pour la chambre particulière et les frais d'accompagnant, prise en charge limitée à 41.16 € par nuit.
(6) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date.
OPTIQUE
Enfant (moins de 18 ans) (7)
Monture	60 %		95 €		60 % + 95 €
Par verre
- Simple	60 %		75 €		60 % + 75 €
- Complexe	60 %		115 €		60 % + 115 €
- Très complexe	60 %		150 €		60 % + 150 €
Adulte (18 ans et plus) (7)
Monture	60 %		105 €		60 % + 105 €
Par verre
- Simple	60 %		90 €		60 % + 90 €
- Complexe	60 %		120 €		60 % + 120 €
- Très complexe	60 %		180 €		60 % + 180 €
Lentilles acceptées par le régime obligatoire	60 %		40 % + 380 €/An		100 % + 380 €/An
Lentilles refusées par le régime obligatoire				155 €/An		155 €/An
(7) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00. Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 ou dont le cylindre est supérieur à +4.00 et verre multifocal ou progressif. Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8.00 à +8.00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00. La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’équipement. Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d’évolution de la vue.
DENTAIRE
Soins	70 %		30 %			100 %
Prothèses fixes remboursables par le régime obligatoire (8)
- Prothèses type céramique sur dents visibles (incisives, canines, pré-molaires) (9)	70 %		30 %	+ 350 %		450 %
- Prothèses type céramique sur molaires et prothèses métal sur toutes dents	70 %		30 %	+ 270 %		370 %

Produit Spécifique
Garantie dite "responsable"
	Régime Obligatoire * (à titre indicatif)		Prise en charge de la Mutuelle *		Total y compris Régime Obligatoire (à titre indicatif)
			Au titre du ticket modérateur et dans la limite de	Au titre des forfaits et dépassements dans la limite de
Régime général
DENTAIRE (suite)
- Inlays-Core	70 %		30 %	+ 270 %		370 %
Bridges fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire (10)				200 %		200 %
Prothèses fixes transitoires sur dent naturelle				50 €		50 €
Prothèses amovibles remboursées par le régime obligatoire	70 %		30 %	+ 250 %		350 %
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire	70% ou 100%		30 % ou 0 %	+ 270 %		370 %
Orthodontie refusée par le régime obligatoire				200 %		200 %
Implantologie				300 € /An		300 € /An
Parodontologie				150 €/ An		150 €/ An
Les remboursements de la mutuelle : - concernent les prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'Assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (CCAM), - sont soumis à l'acceptation du devis par le Dentiste Consultant de la mutuelle.
(8) Les prothèses fixes remboursables sont : couronne, bridge de base, élément de bridge supplémentaire remboursés conformément à la CCAM.
(9) Matériaux pris en charge : céramo-métal ou équivalents minéraux.
(10) Les 2ème et 3ème inters du bridge ne sont pas remboursables.
MEDECINES DOUCES
Ostéopathie et Microkinésithérapie (11)(12)				30 €/Séance		30 €/Séance
(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
(12) Prise en charge limitée à 3 séances par année civile et par bénéficiaire.
PREVENTION
Vie sans tabac - Sevrage tabagique (11)(13)				50 €/An		50 €/An
(11) Non pris en charge par le Régime Obligatoire (sur présentation de l'original de la facture).
(13) Prise en charge des substituts nicotiniques et/ou consultation cognito-comportementale, sur prescription médicale. Après intervention du Régime Obligatoire.
HARMONIE SANTÉ SERVICES
Assistance santé et assistance à l’étranger (voir notice d’information)				Oui		Oui
Assistance obsèques (voir notice d’information)				Oui		Oui
GARANTIE SUPPLEMENTAIRE
Participation sur frais d'obsèques (14)				1070 €		1070 €
(14) Indemnité limitée aux frais réels.
* CONDITIONS GENERALES DE PRISE EN CHARGE - Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire). - Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008. - Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant : - déduction de la participation forfaitaire (1€ au 01/01/2008), - déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007). - La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle. - Dans le cadre du hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle ne prend pas en charge la majoration du ticket modérateur ni les dépassements d'honoraires. - Les pourcentages indiqués s'appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement de la sécurité sociale.