L’Unité Economique et Sociale (UES) SOGEPROM reconnue par jugement du Tribunal d’Instance de Courbevoie du 2 août 2018 et composée des sociétés suivantes :

SOCIETE GENERALE DE PROMOTION ET DE FINANCEMENT IMMOBILIERS (SOGEPROM), société anonyme, au capital de EUR 54.450.000,00, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de NANTERRE sous le numéro 722 065 257, ayant son siège social 34-40 rue Henri Regnault (Immeuble Ampère E+), 92042 COURBEVOIE,

INVESTIR IMMOBILIER NORMANDIE, société par actions simplifiée, au capital de EUR 50.000,00, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de NANTERRE sous le numéro 789 129 129 ayant son siège social 34-40 rue Henri Regnault (Immeuble Ampère E+), 92042 COURBEVOIE,

SOGEPROM LYON, société par actions simplifiée, au capital de EUR 125.000,50, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de NANTERRE sous le numéro 519 763 452, ayant son siège social 34-40 rue Henri Regnault (Immeuble Ampère E+), 92042 COURBEVOIE

PRAGMA, société par actions simplifiée, au capital de EUR 600.000,00, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de NANTERRE sous le numéro 950 016 535, ayant son siège social 34-40 rue Henri Regnault (Immeuble Ampère E+), 92042 COURBEVOIE

PROJECTIM, société par actions simplifiée, au capital de EUR 250.000,00, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de LILLE Métropole sous le numéro 494 114 010, ayant son siège social 24-26, boulevard Carnot les Caryatides, 59650 LILLE,

SOGEPROM COTE D’AZUR, société par actions simplifiée, au capital de EUR 125.000,00, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de NANTERRE sous le numéro 538 359 811, ayant son siège social 34-40 rue Henri Regnault (Immeuble Ampère E+), 92042 COURBEVOIE,

Ci-après dénommée « l’Entreprise » ou « l’UES SOGEPROM »

Représentée par la Directrice des Ressources Humaines

d'une part

Et :

L’organisation syndicale CFDT, représentative au sein de l’UES SOGEPROM,

L’organisation syndicale CGT, représentative au sein de l’UES SOGEPROM,

d'autre part

Il est convenu ce qui suit.

PREAMBULE

Jusqu’à présent les salariés de l’UES SOGEPROM bénéficiaient du même régime global de frais de santé et de prévoyance. Ce régime connaissait des actes constitutifs juridiquement distinctes : accord collectif pour SOGEPROM SA et DUE - décisions unilatérales de l’employeur pour les filiales.

Afin de disposer d’un socle juridique commun, la Direction de SOGEPROM a initié une négociation avec les partenaires sociaux en vue de conclure un accord collectif commun à toutes les entités de l’UES SOGEPROM, objet du présent accord.

Cette négociation a également été l’occasion pour la Direction d’échanger sur la nécessité de :

• bénéficier d’un pilotage adapté des contrats de mutuelle et prévoyance existants au regard du déséquilibre constaté,

• bénéficier d’une sécurité accrue concernant l’évolution des niveaux de cotisations à anticiper,

Tout en essayant de maintenir voire augmenter le niveau de garanties octroyé au titre des frais de santé.

Il est précisé que le niveau de garantie actuel est supérieur aux garanties de la branche professionnelle de la promotion immobilière. Il en est de même du taux de prise en charge par l’Entreprise.

Dans ce contexte, la Direction a présenté le projet de régime de frais de santé et de prévoyance construit avec SOCIETE GENERALE ASSURANCES en vue d’une application au 1^er janvier 2022.

Les dispositions du présent accord se substituent de manière indivisible et entière à celles de tout accord collectif, avenant, décision unilatérale ou usage antérieurs relatifs aux frais de santé et à la prévoyance.

Article 1 - Objet

Le présent accord a pour objet de définir les conditions d’une couverture complémentaire collective et obligatoire de remboursement des frais de santé et de prévoyance au sein de l’Entreprise au profit des salariés définis à l’article 3 « Personnel bénéficiaire » ci-après.

2. Article 2 – Choix de l’organisme assureur

L’Entreprise adhère, à compter du 1^er janvier 2022, à un contrat d’assurance de groupe souscrit auprès de SOGECAP, Société anonyme d’assurance sur la vie et de capitalisation, entreprise régie par le Code des assurances, au capital de 1.263.556.110€, immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro 086 380 730 et dont le siège social est situé 17 bis place des Reflets - 92919 Paris La Défense Cedex.

3. Article 3 – Personnel bénéficiaire

Le système de garanties collectives complémentaire obligatoire frais de santé et de prévoyance s’applique à l’ensemble des salariés de l’entreprise, présents et à venir, sans condition d’ancienneté.

ArtiCle 4 – suspension du contrat de travail

Période de suspension donnant lieu à indemnisation

L’adhésion est maintenue au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu quelle que soit la cause de cette suspension pendant la période au titre de laquelle ils bénéficient :

• d’un maintien de salaire, total ou partiel,

• ou d’indemnités journalières complémentaires financée au moins en partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers,

• d’un revenu de remplacement versé par l’employeur. Ce cas concerne notamment les salariés placés en activité partielle ou en activité partielle de longue durée, dont l’activité est totalement suspendue ou dont les horaires sont réduits, ainsi que toute période de congé rémunéré par l’employeur (reclassement, mobilité…).

Dans une telle hypothèse, l’Entreprise verse la même contribution que pour les salariés actifs pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée.

Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisations.

4.2 Période de suspension ne donnant pas lieu à indemnisation

Dans les autres cas de suspension non indemnisée du contrat de travail (par exemple : congé sabbatique, congé parental d’éducation, congé individuel de formation, …), les garanties ne seront plus maintenues.

Le salarié ne sera donc plus couvert par le régime de frais de santé et de prévoyance.

ARTICLE 5 - Caractère obligatoire

Caractère obligatoire de l’adhésion des salariés

L’adhésion au régime de frais de santé et de prévoyance est obligatoire pour tous les salariés définis à l’article 3 « Personnel bénéficiaire » ci-dessus, présents dans les effectifs de l’Entreprise.

Toutefois, lors de leur embauche, les salariés ont la faculté de refuser d’adhérer au régime dans les conditions légales, soit à titre d’information dans les cas visés à l’article R.242-1-6 du Code de la Sécurité sociale

Les salariés remplissant les conditions d’une des dérogations légales doivent en faire la demande par écrit, accompagnée des justificatifs nécessaires, auprès de l’Entreprise qui en conservera la trace. Cette demande sera faite lors de la transmission des documents d’embauche. A défaut, ils seront obligatoirement affiliés au régime.

Les salariés, ayant refusé lors de leur embauche d’adhérer au régime de frais de santé et de prévoyance, pourront à tout moment revenir sur leur décision, et solliciter auprès de la Direction des Ressources Humaines, par écrit, leur adhésion au régime. Leur adhésion prendra alors effet, le 1er jour du mois qui suit leur demande. Dans ce cas, leur adhésion est irrévocable.

Article 5.2 – Caractère obligatoire de l’adhésion des ayant droits aux frais de santé

Le régime des frais de santé bénéfice à titre obligatoire aux ayants droit des salariés bénéficiaires définis à l’article 3 « Personnel bénéficiaire » ci-dessus. Sont ainsi visés les ayants droit fiscalement à charge du salarié.

Article 6 – GARANTIES des frais de sante

Les garanties de frais de santé souscrites, qui sont résumées dans le document annexé à titre informatif, ne constituent pas un engagement pour l’Entreprise. Celle-ci n’est tenue à l’égard de ses salariés qu’aux seuls paiement des cotisations selon la répartition prévue au sein de l’accord et à la couverture des garanties minimales imposées par le régime issu de la convention collective de branche applicable.

L‘effectivité des garanties relèvent de la responsabilité de l’organisme assureur ; au même titre que les modalités et exclusions de garanties.

En conséquence, le réaménagement des prestations de santé ne fera pas l’objet d’une modification du présent accord.

Le présent régime de frais de santé, et le contrat d’assurance y afférent, sont mis en œuvre conformément aux prescriptions des articles L.911-7 (relatif au panier de soins minimum), L.871-1 (relatif au contrat responsable et solidaire) et L.242-1 alinéas 6 et 7 du Code de la sécurité sociale ainsi que de l’article 83 1° Quater du Code général des Impôts et des décrets pris en application de ces dispositions.

Article 7 – FINANCEMENT

Financement des frais de santé (mutuelle) :

Le financement du régime collectif et obligatoire est assuré par des cotisations mensuelles exprimées en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS).

Pour information, le PMSS est fixé, pour l’année 2021, à 3 428 €. Il est modifié une fois par an (au 1er janvier) par voie réglementaire.

Cette cotisation est répartie entre l’Employeur et le salarié à raison de :

• 80% du montant à la charge de l’Entreprise

et

• 20% du montant à la charge du salarié.

Les salariés devront obligatoirement acquitter la cotisation correspondant à leur situation de famille réelle.

Le montant de la cotisation est susceptible d’évoluer dans le temps en fonction de la consommation médicale, des résultats techniques du contrat d’assurance et de la législation. Toute évolution ultérieure éventuelle est répartie entre l’Entreprise et le salarié dans les mêmes proportions que celles exprimées ci-dessus.

Financement des frais de prévoyance :

Le financement du système de garanties collectives de prévoyance est assuré par des cotisations exprimées en % par répartition entre l'employeur et le salarié, comme suit :

SOGEPROM : la participation est fixée à :

- 1.988 % sur la tranche A du salaire (comprise entre 0 et 1 fois le plafond de la Sécurité Sociale)

- 2.278 % sur la tranche B du salaire (comprise entre 1 et 4 fois le plafond de la Sécurité Sociale)

- 2.486 % sur la tranche C du salaire (comprise entre 4 et 8 fois le plafond de la Sécurité Sociale).

Salarié : la participation est fixée à :

- 0.272 % sur la tranche A du salaire (comprise entre 0 et 1 fois le plafond de la Sécurité Sociale)

- 1.122 % sur la tranche B du salaire (comprise entre 1 et 4 fois le plafond de la Sécurité Sociale)

- 1.224 % sur la tranche C du salaire (comprise entre 4 et 8 fois le plafond de la Sécurité Sociale).

Les salariés devront obligatoirement acquitter la cotisation correspondant à leur situation de famille réelle.

Le montant de la cotisation est susceptible d’évoluer dans le temps en fonction des résultats techniques du contrat d’assurance et de la législation. Toute évolution ultérieure éventuelle est répartie entre l’Entreprise et le salarié dans les mêmes proportions que celles exprimées ci-dessus.

Article 8 – Portabilité

Aux termes de l’article L.911-8 du Code de la sécurité sociale, un dispositif de « portabilité » permet aux salariés de bénéficier à titre gratuit, en cas de rupture de leur contrat de travail (sauf pour faute lourde) ouvrant droit à une prise en charge par le régime d’assurance chômage, d’un maintien de la couverture frais de santé et de prévoyance dont ils bénéficiaient au sein de l’entreprise, dans les mêmes conditions que les salariés en activité.

Le droit à portabilité est subordonné au respect de l’ensemble des conditions fixées à l’article L.911-8 précité et sera mis en œuvre conformément à ses dispositions.

Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail consécutifs exécutés au sein de l’entreprise. Cette durée est appréciée en mois arrondie au nombre supérieur sans pouvoir excéder douze (12) mois.

Les modalités de ce maintien seront communiquées au salarié lors de la remise du certificat de travail.

A défaut de communication des justificatifs de sa prise en charge par le régime d’assurance chômage selon les modalités prévues par la notice d’information qui lui a été remise, l’ancien salarié perd le bénéfice du régime et, par conséquent, le droit aux prestations correspondantes.

Les droits garantis par le régime de prévoyance au titre de la garantie incapacité ne peuvent conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage

qu'il aurait perçues au titre de la même période.

Article 9 – Maintien des garanties DE FRAIS DE SANTE au profit des anciens salariés

Conformément à l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 (« Loi Evin »), les anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite, ou s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement sans condition de durée, les personnes garanties du chef de l’assuré décédé pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès peuvent solliciter de l’organisme assureur des garanties de frais de santé, le maintien de ces garanties sans condition de période probatoire, ni d’examen ou de questionnaire médicaux, et ce dans un délai de six (6) mois à compter de la rupture de leur contrat de travail ou en cas de portabilité, suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties ou du décès.

Les cotisations sont intégralement à la charge du bénéficiaire et fixées par l’assureur dans le respect des dispositions du décret n° 2017-372 du 21 mars 2017 relatif à l'application de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques.

Article 10 - Information DES SALARIES

• Information collective :

Conformément à l’article R. 2312-22 du Code du travail, le comité social et économique a été informé et consulté préalablement à la conclusion du présent accord et sera informé et consulté préalablement à toute modification des garanties.

• Information individuelle :

L’Entreprise transmettra à chaque salarié, et à tout nouvel embauché, une notice d'information détaillée, établie par l’organisme assureur, résumant notamment les principales dispositions du contrat d’assurance, les prestations et leurs modalités d’application.

Les salariés de l’Entreprise seront informés individuellement, selon la même méthode, de toute modification de leurs droits et obligations.

Le personnel est informé du contenu du présent accord par mise à disposition au sein de l’intranet.

Article 11 - Durée, modification, dénonciation

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée et entrera en vigueur à compter du 1er janvier 2022.

A compter de cette date, il se substitue à tout accord, avenant, décision unilatérale employeur ou usage en vigueur dans l’Entreprise ayant le même objet.

En raison de la durée indéterminée du présent accord, les Parties à la négociation s’engagent, conformément à l’article L. 2222-5-1 du code du travail, à respecter la clause de rendez-vous, telle que définie ci-après.

Les dispositions du présent accord pourront être révisées en respectant la procédure prévue à l’article L.2261-7-1 du Code du travail. La procédure de révision ne pourra être engagée que par la Direction ou l’une des parties habilitées en application des dispositions du Code du travail. Toute demande de révision devra être accompagnée d’un projet portant sur les points à réviser.

Un calendrier sera établi au cours de la première réunion de négociation qui devra se tenir dans le délai de deux (2) mois suivant la demande de révision.

Le présent accord pourra également être dénoncé par l’une ou l’autre des parties signataires moyennant un préavis de trois (3) mois. La partie qui dénonce l’accord devra notifier cette décision par lettre recommandée avec accusé de réception aux autres parties.

Les conséquences de cette dénonciation sont régies, notamment, par les articles L.2261-10 et L.2261-11 du Code du travail.

Dans l’hypothèse où une disposition légale, réglementaire ou conventionnelle viendrait modifier le cadre du présent accord ou imposer la modification de certaines de ses dispositions, les parties signataires se rencontreront dans les meilleurs délais. À cet effet, elles étudieront l’impact de ces dispositions, ainsi que les modifications à apporter au présent accord.

La résiliation par l’organisme assureur du contrat d’assurance précité entraîne de plein droit la caducité du présent accord par disparition de son objet.

12. ARTICLE 12 – DEPOT ET PUBLICATION DE L’ACCORD

La Direction notifiera, après signature, le présent accord à l'ensemble des Organisations Syndicales représentatives au niveau de SOGEPROM.

Le présent accord fera l'objet d’un dépôt sur le site de télé-procédure du Ministère du Travail et du secrétariat du greffe du conseil de prud’hommes compétent dans les conditions légales en vigueur par la Direction.

Courbevoie, le 20 octobre 2021

Pour les salariés de l’UES :

Déléguée Syndicale CFDT,

Déléguée Syndicale CGT,

Pour la Direction de l’UES :

Directrice des Ressources Humaines,

Annexe 1 : Notice d’information des Garanties de FRAIS de SANTE

ARTICLE 1 - DÉFINITIONS 3

ARTICLE 2 - OBJET DES CONTRATS RELATIFS À LA PRESENTE NOTICE D’INFORMATION 5

ARTICLE 3 - BENEFICIAIRES DU contrat obligatoire 5

3.1 - Personnel assurable 5

3.2 - Bénéficiaires 5

ARTICLE 4 - BENEFICIAIRES DU CONTRAT FACULTATIF 5

ARTICLE 5 - PRISE D’EFFET DE L’AFFILIATION ET DES GARANTIES 6

5.1 - Pour l’Assuré 6

5.2 - Pour les Ayants droit 6

ARTICLE 6 - CESSATION DE L’AFFILIATION DES GARANTIES 6

6.1 - Cessation de l’affiliation 6

6.2 - Cessation des garanties 6

6.3 - Cas particulier : Résiliation de l’adhésion au contrat facultatif 7

ARTICLE 7 - MAINTIEN DES GARANTIES PENDANT LA SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL 7

7.1 - Suspension du contrat de travail sans maintien de la rémunération 7

7.2 - Suspension du contrat de travail avec maintien de la rémunération 7

ARTICLE 8 - OBJET DE LA GARANTIE 7

8.1 - Prestations 7

8.2 - Réglement des prestations 9

ARTICLE 9 - PRESCRIPTION 9

ARTICLE 10 - RÉCLAMATION 10

ARTICLE 11 - FAUSSE DÉCLARATION 10

ARTICLE 12 - SUBROGATION 10

ANNEXE 1 : TABLEAU DES GARANTIES – CONTRAT OBLIGATOIRE 11

ANNEXE 2 : TABLEAU DES GARANTIES – CONTRAT FACULTATIF 15

ANNEXE 3 : DISPOSITIONS PARTICULIÈRES - ANCIENS SALARIÉS AFFILIÉS 16

ANNEXE 4 : DISPOSITIONS PARTICULIERES – ARTICLE 4 DE LA LOI EVIN 16

ANNEXE 5 : PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES 17

Annexe 6 : CONDITIONS GÉNÉRALES D’UTILISATION DE LA TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE (CONVENTION N° 7204568) 19

ARTICLE 1 - OBJET 19

ARTICLE 2 - DÉfinitions 19

ARTICLE 3 - Cadre juridique de la TÉlÉconsultation 19

ARTICLE 4 - Description et modalitÉ d’utilisation du service par les BÉnÉficiaires 19

ARTICLE 5 - Exclusions 20

ARTICLE 6 - ResponsabilitÉ 20

6.1 - ResponsabilitÉ d’AXA Partners 20

6.2 - ResponsabilitÉ du BÉnÉficiaire 21

ARTICLE 7 - RÉclamations et différends 21

7.1 - Traitement des rÉclamations 21

ARTICLE 8 - Protection des données personelles 21

DÉfINITIONS

Pour l’application des Contrats relatifs à la présente Notice d’Information, les termes suivants sont utilisés.

Sauf disposition spécifique prévue à la garantie, les définitions ci-après s'entendent à la date des soins.

• Accident :

  Toute atteinte à l'intégrité physique, non intentionnelle et provenant de l'action fortuite, soudaine, violente et imprévisible d'une cause extérieure au Bénéficiaire.

• Ascendants : Père et mère de l’Assuré ou du Conjoint, Partenaire de PACS ou Concubin de l’Assuré.

• Assuré/Affilié : Personne physique, affiliée au contrat relatif à la présente Notice d’information, sur la tête de laquelle repose le risque et membre de la Catégorie Assurée.

• Ayant droit : Personne physique qui bénéficie des garanties du contrat relatif à la présente Notice d’information du fait de l’Affilié à titre obligatoire ou facultatif. Les Ayants droit à titre obligatoire sont définis en article 3.2 et les Ayants droit à titre facultatifs sont définis à l’article 4 de la présente notice.

• Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BR ou BRSS) : Montant de référence défini par la Sécurité Sociale pour rembourser les frais médicaux.

• Bénéficiaire des garanties : Le salarié affilié au contrat et ses Ayants droit.

• Catégorie assurée : Ensemble des salariés de l’Entreprise souscriptrice appartenant à la Catégorie Assurée et répondant aux conditions d'affiliation.

• Concubin : Personne vivant en concubinage avec l'Assuré sous réserve que l'Assuré et son Concubin :

  • soient libres de tout lien matrimonial c'est-à-dire célibataires, veufs ou divorcés,

  • n'aient pas conclu de Pacte Civil de Solidarité.

    Le concubinage est au sens de l'article 515-8 du Code civil une union de fait caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité entre deux personnes physiques majeures qui vivent en couple.

Le Concubin est éligible sous réserve de la fourniture d’un certificat de concubinage délivré par la mairie, à défaut un justificatif de domicile commun.

• Conjoint : Epoux ou épouse de l'Assuré(e), non divorcé(e) et non séparé(e) de corps judiciairement ou par consentement mutuel.

  Le Partenaire de PACS ou le Concubin sont assimilés au Conjoint.

• Contrat obligatoire : Contrat à affiliation obligatoire pour la Catégorie Assurée (contrat n°99 050) intervenant en complément du régime obligatoire de la Sécurité Sociale.

• Contrat facultatif : Contrat surcomplémentaire à adhésion facultative (contrat n°99 052) pour la Catégorie Assurée. Ce contrat intervient en complément du régime général de la Sécurité Sociale et du Contrat obligatoire.

• Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : Dispositifs prévus par une ou plusieurs conventions nationales signée par l'UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) et au moins une des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé, ayant pour objet la maîtrise de leurs dépassements d'honoraires : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO pour les spécialités chirurgicales ou de gynécologie-obstétrique).

  Les professionnels de santé conventionnés exerçant en secteur 2 ou titulaires d'un droit de dépassement ayant choisi un de ces dispositifs sont consultables sur ameli­direct.fr.

• Enfants à charge : Enfants de l’Affilié ou de son Conjoint devant remplir l’une des conditions suivantes :

• à charge au sens de la Sécurité Sociale (ou à celle de son Conjoint) et âgés de moins de 18 ans ;

• âgés de moins de 28 ans poursuivant des études secondaires ou supérieures, ou sous contrat de professionnalisation (alternance, apprentissage) ;

• âgés de moins de 28 ans et étant à la recherche d’un premier emploi, inscrits à l’Assurance Chômage et ayant terminé leurs études depuis moins de six (6) mois (les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l’issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d’emploi) ;

• quel que soit leur âge, s’ils perçoivent une des allocations pour adulte handicapés (loi du 30 juin 1975), sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21^ème anniversaire.

• Franchise médicale (article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale) : La Franchise médicale est une somme déduite des remboursements effectués par la Sécurité Sociale sur les frais pharmaceutiques, les auxiliaires médicaux, les frais de transports sanitaires à l'exception des transports d'urgence.

  La franchise médicale n'est pas remboursée par l'Assureur.

• Maladie : Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente.

• Maternité : Etat de la femme lui permettant de bénéficier des prestations de la Sécurité sociale en lien avec cet état.

• Parcours de soins : Passage par un médecin traitant choisi par le Bénéficiaire des garanties avant d'être orienté vers un autre médecin, sauf en cas d'urgence, d'éloignement du domicile ou lorsqu'un accès direct à un spécialiste est autorisé (ophtalmologue, gynécologue ainsi que, pour les patients âgés de moins de 26 ans, psychiatre et neuropsychiatre). Le parcours de soins concerne tous les Assurés à partir de 16 ans.

• Partenaire : Personne liée à l'Assuré par un Pacte Civil de Solidarité (contrat conclu par deux personnes physiques majeures pour organiser leur vie commune selon l'article 515-1 du Code civil).

  Le Partenaire est éligible sous réserve de la fourniture d’une copie dudit pacte. 

• Participation forfaitaire (article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale) : Montant forfaitaire non remboursé par la Sécurité sociale. Cette participation forfaitaire, à la charge des Bénéficiaires, concerne les consultations, les actes des médecins et les actes biologiques.

  La participation forfaitaire n'est pas remboursée par l'Assureur.

• Plafond annuel de la Sécurité Sociale (PASS) : Somme de référence fixée annuellement par arrêté publié au Journal Officiel qui sert au calcul des tranches de cotisations sociales. Certaines prestations sont exprimées en pourcentage de sa valeur mensuelle. Son évolution est consultable sur www.securite-sociale.fr.

• Prestations en nature : Remboursement des dépenses de frais de soins (frais médicaux, frais chirurgicaux, pharmaceutiques, ...) ou de prestations (séjour en établissement hospitalier) exposées par les Bénéficiaires des garanties.

• Couverture Santé : constitué du Contrat obligatoire et du Contrat facultatif.

• Reste à charge : Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'Assuré social après le remboursement de la Sécurité sociale.

• Secteur conventionné : Ensemble des professionnels de santé ayant adhéré à la convention passée entre leurs représentants et la Sécurité sociale et pratiquant des tarifs contrôlés. A l'intérieur de ce secteur conventionné, les professionnels du secteur 1 s'engagent à respecter les bases de remboursement de la Sécurité sociale. Ceux du secteur 2 sont autorisés par convention à dépasser les bases de remboursements de la Sécurité sociale.

• Secteur non conventionné : Ensemble des professionnels de santé n'ayant pas adhéré à la convention passée entre leurs représentants et la Sécurité sociale et pratiquant des honoraires libres. Le remboursement des actes par la Sécurité sociale est alors effectué sur une base minorée.

• Sécurité Sociale : Régime général, spécial ou local de Sécurité sociale dont dépendent les Bénéficiaires.

• Service Médical Rendu (SMR) : Critère utilisé en santé publique pour classer les médicaments en 4 niveaux (majeur, modéré, faible, insuffisant) et fixer leur taux de remboursement par la Sécurité sociale.

• Souscripteur : Personne morale qui a conclu le contrat d'assurance avec l'Assureur au bénéfice des salariés appartenant à la Catégorie Assurée.

• Ticket Modérateur (TM) : Participation de l'Assuré aux tarifs définis par la Sécurité sociale pour rembourser les frais médicaux. Cette participation peut être réduite ou supprimée dans certains cas mentionnés à l'article R.322-8 du code de la Sécurité sociale.

OBJET DES CONTRATS RELATIFS À LA PRESENTE NOTICE D’INFORMATION

L’objet de la Couverture Santé est d’accorder au personnel salarié de l’Entreprise souscriptrice appartenant à la Catégorie assurée mentionnée aux articles 3 et 4 de la présente Notice d’Information la couverture de tout ou partie des frais de santé engagés en cas d'Accident, de Maladie ou de Maternité.

Le Contrat obligatoire est qualifié de contrat solidaire et responsable.

Par « solidaire » on entend un contrat dont l'affiliation des Assurés n'est pas soumise à des formalités d'acceptation médicale et dont les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l'état de santé de l'Assuré.

Par « responsable » on entend un contrat qui répond à l'ensemble des conditions mentionnées aux articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Code de la Sécurité sociale.

Le Contrat facultatif ne répond pas aux caractéristiques des contrats solidaires et responsables.

3. BENEFICIAIRES DU contrat obligatoire

   1. Personnel assurable

Sont obligatoirement affiliés au titre du Contrat obligatoire l’ensemble des salariés de l’Entreprise souscriptrice, sous réserve des cas de dispense admis par les réglementations sociales et fiscales en vigueur ou s'ils sont expressément prévus dans l'acte juridique instituant le régime de frais de santé de l'entreprise.

Le contrat de travail doit être en vigueur et non suspendu pour une cause autre que Maladie, Accident, activité partielle.

BENEFICIAIRES

Outre les assurés définis à la « catégorie de personnel assuré », sont également considérés comme "bénéficiaires", s’ils sont affiliés :

• Le Conjoint non divorcé ni séparé judiciairement ou par consentement mutuel et bénéficiant d’un régime de Sécurité sociale

• Les enfants de l’Assuré ou ceux de son Conjoint :

• à charge au sens de la Sécurité sociale (ou à celle de son Conjoint) et âgés de moins de 18 ans ;

• âgés de moins de 28 ans poursuivant des études secondaires ou supérieures, ou sous contrat de professionnalisation (alternance, apprentissage) ;

• âgés de moins de 28 ans et étant à la recherche d’un premier emploi, inscrits à l’Assurance Chômage et ayant terminé leurs études depuis moins de six (6) mois (les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l’issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d’emploi) ;

• quel que soit leur âge, s’ils perçoivent une des allocations pour adulte handicapés (loi du 30 juin 1975), sous réserve que cette allocation leur ait été attribuée avant leur 21^ème anniversaire.

• Ses Ascendants dès lors que ces derniers justifient vivre au domicile de l’assuré, n’exercent aucune activité professionnelle et ne perçoivent aucun revenu propre tel que défini dans le cadre de l’imposition sur le revenu.

• Les Ascendants de son conjoint, de son partenaire lié par un PACS ou de son concubin dès lors que ces derniers justifient vivre au domicile de l’assuré, n’exercent aucune activité professionnelle et ne perçoivent aucun revenu propre tel que défini dans le cadre de l’imposition sur le revenu.

Bénéficiaires du Contrat facultatif

Sont éligibles au Contrat facultatif les Assurés couverts par le Contrat obligatoire.

Pour bénéficier du Contrat facultatif, l’Assuré doit compléter le bulletin individuel d’adhésion pour lui-même et les mêmes Ayants droit que ceux bénéficiant du Contrat obligatoire.

Les salariés en préavis de licenciement et les anciens salariés bénéficiant du maintien des garanties du Contrat obligatoire pour contrat de travail rompu ne peuvent plus adhérer au Contrat facultatif.

5. PRISE D’EFFET DE L’AFFILIATION ET DES GARANTIES

   3. Pour l’Assuré

L'admission dans l'assurance du Contrat obligatoire a lieu dès la date d'entrée dans la Catégorie Assurée et, au plus tôt, à la date d'effet des contrats relatifs à la présente Notice d’Information.

L'admission dans l'assurance du Contrat facultatif a lieu :

• dès la date d’effet du Contrat obligatoire, lorsque la demande d’adhésion est reçue dans les trente (30) jours qui suivent ladite date ;

• dès la date d’entrée dans l’entreprise ou dans le groupe assurable, lorsque la demande d’adhésion est reçue dans les trente (30) jours qui suivent ladite date ;

• dès le premier janvier de chaque année, lorsque la demande est reçue avant le 1er novembre de l’année précédente, dans les cas non visés ci-dessus.

  4. Pour les Ayants droit

Pour les Ayants droit, l’admission au Contrat obligatoire prend effet selon le cas :

• à la date d'admission à l'assurance de l’Assuré lorsque ces derniers figurent sur le bulletin individuel d'affiliation initial de l'Assuré ;

• à la date à laquelle au moins un membre de la famille de l'Assuré répond à la définition d’Ayant droit tel que figurant en article 3.2 et que la demande d’affiliation est reçue dans les trente (30) jours qui suivent ladite date accompagnée du justificatif correspondant ;

• dans tous les autres cas : le premier jour du mois civil qui suit la réception de la demande de l'Assuré.

Pour les Ayants droit, l’admission au Contrat facultatif prend effet selon le cas :

• dès l’adhésion à l’assurance du salarié lorsqu’ils sont Ayants droit au titre du Contrat obligatoire,

• dès la date à laquelle l’intéressé répond à la définition d’Ayant droit et bénéficie du Contrat obligatoire.

En tout état de cause, les Ayants droit couverts sont ceux figurant sur l'attestation de tiers payant délivrée par l'Assureur. Ils bénéficient des mêmes garanties que celles de l'Assuré.

6. CESSATION DE L’AFFILIATION DES GARANTIES

   5. Cessation de l’affiliation

L'affiliation à la Couverture Santé prend fin pour chaque Assuré :

• à la date à laquelle il cesse d'appartenir à la Catégorie de personnel visée à l’article 3 de la présente Notice d’Information ;

• en cas de suspension du contrat de travail, à la date à laquelle il cesse de bénéficier d'un maintien partiel ou total de salaire (y compris les prestations en espèces de la Sécurité Sociale et le cas échéant complémentaires versées par un organisme Assureur) ou d’un revenu de remplacement versé par l’employeur ;

• à la date de rupture de son contrat de travail, quel qu'en soit le motif, sous réserve de ses droits à portabilité ;

• le jour de la liquidation de sa pension d'assurance vieillesse d'un régime obligatoire quel qu'en soit le motif, sauf lorsque l'Assuré en cumul emploi retraite a satisfait aux formalités d'affiliation ;

• à la date de résiliation des contrats relatifs à la présente Notice d’Information.

  Dès que le contrat est résilié, il ne peut être maintenu dans ses effets à titre individuel.

  6. Cessation des garanties

Les garanties prennent fin :

• pour l'Assuré : à la date de cessation de son affiliation ;

• pour les Ayants droit :

• à la même date que celle de l'Assuré ;

• à la date à laquelle ils ne répondent plus à la définition d'Ayant droit ;

• à la date où la cotisation les concernant n'est plus réglée, lorsque la cotisation les concernant est acquittée séparément par le salarié ;

• le mois suivant la demande de radiation formulée par l’Assuré pour les Ayants droit à titre facultatif. La radiation de l'assurance des Ayants droit intervient alors le dernier jour du mois civil qui suit la réception de la demande. Toute radiation est définitive, les Ayants droit ne pourront pas être réintégrés ultérieurement.

  7. Cas particulier : RÉsiliation de l’adhÉsion au Contrat facultatif

L’Assuré adhérent au Contrat facultatif peut en demander sa radiation après une durée minimale d’adhésion d’un (1) an ou plus tôt en cas de changement de situation de famille (divorce, veuvage, rupture de PACS, rupture de concubinage ou diminution importante des ressources du ménage).

L’assuré devra adresser sa demande au service paye avant le 10 du mois en cours pour une date d’effet au 1^er du mois en cours.

La cessation de la garantie au Contrat facultatif entraîne sa radiation et celle de ses Ayants droit. La radiation d’un des Ayants droit au titre du Contrat obligatoire entraîne leur radiation au titre du Contrat facultatif à la même date.

Toute radiation est définitive sauf en cas de changement de situation de famille.

7. MAINTIEN DES GARANTIES PENDANT LA SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL

   8. Suspension du contrat de travail sans maintien de la rémunération

Les garanties de la Couverture Santé peuvent être maintenues sur demande expresse du Souscripteur, à l'ensemble des salariés affiliés dont le contrat de travail est suspendu sans maintien total ou partiel de leur rémunération notamment : congé parental d'éducation (« temps partiel »), congé pour création d'entreprise, congé individuel de formation, congé de présence parentale (« temps partiel ou discontinu »), congé de solidarité familiale, congé sabbatique.

Suspension du contrat de travail avec maintien de la rÉmunération

En cas de suspension du contrat de travail donnant lieu à :

• un maintien total ou partiel de salaire,

• des indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers ;

• un revenu de remplacement versé par l’employeur

les garanties définies au Contrat obligatoire sont maintenues au bénéfice du salarié.

Ce maintien est opéré pendant toute la période de suspension de son contrat de travail indemnisée sous réserve du paiement de la cotisation correspondante dans les conditions applicables aux salariés actifs.

Ces dispositions sont étendues aux salariés en congé parental d’éducation « temps plein » et en congé de présence parentale « temps plein et continu ».

OBJET DE LA GARANTIE

La garantie a pour objet le remboursement, dans la limite des frais réellement engagés par les Bénéficiaires des garanties, de tout ou partie des dépenses occasionnées par suite de Maladie, de Maternité ou d’Accident et ayant donné lieu au versement de prestations en nature par la Sécurité Sociale.

Les actes pris en considération sont ceux référencés par la Sécurité Sociale aux nomenclatures définissant les actes, produits et prestations pris en charge et leurs conditions de remboursement.

Sauf mention spécifique mentionné dans le tableau de garanties figurant en Annexe 1 de la présente Notice d’Information, l’Assureur ne prend pas en charge les actes non pris en charge ou pris en charge et non remboursés par la Sécurité sociale, qu’ils soient référencés ou non par cet organisme.

Si leur prise en charge est expressément prévue dans le tableau de garanties, les actes doivent être prescrits et pratiqués par un professionnel de santé diplômé d’Etat dans sa spécialité et disposant d’un numéro de SIRET.

Prestations

Le montant des remboursements, déterminé acte par acte, est mentionné dans le tableau de garanties figurant en Annexe 1 de la présente Notice d’Information. En cas d’adhésion au Contrat facultatif le montant des remboursements tiendra également compte des garanties figurant en Annexe 2.

Les garanties prises en compte par l’Assureur pour le calcul de ses remboursements sont celles en vigueur à la date des soins retenue par la Sécurité sociale. Pour les soins, produits et prestations non remboursés par la Sécurité sociale, la date de prise en compte est celle mentionnée sur la facture établie par le praticien.

Les forfaits, limites et plafonds annuels ou biannuels s’entendent par Bénéficiaire des garanties. Ils ne peuvent être ni dépassés, ni reportés sur l'année d'assurance suivante, hormis dans le cadre de la prise en charge du Ticket Modérateur édictée pour les contrats responsables à l’article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale.

Délai de reconstitution des droits

Les droits à prestations, notamment les forfaits et les plafonds, sont reconstitués chaque 1^er janvier à l'exception :

• des garanties optiques (hors lentilles et opérations de la vision au laser) qui sont reconstituées tous les deux (2) ans à compter de la date d’acquisition de l’équipement, qu’elles relèvent du 100% Santé ou non, sauf pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue pour lesquels un renouvellement anticipé est possible ;

• des garanties sur les audioprothèses qui sont reconstituées tous les quatre (4) ans à compter de la date d’acquisition de l’équipement, qu’elles relèvent du 100% Santé ou non.

Maternité

Le forfait est réglé en remboursement des dépenses engagées à l’occasion de la naissance ou de l’adoption d’un ou de plusieurs enfants, sur présentation de l’extrait d’acte de naissance du (ou des) enfant(s) ou du jugement d’adoption.

Cure thermale

La garantie cure thermale, sous réserve que la cure thermale soit prise en charge par la Sécurité sociale et dans la limite de vingt-un (21) jours, soit dix-huit (18) jours de soins répartis en six (6) jours par semaine de cure par an et par Bénéficiaire, a pour objet le remboursement du forfait de surveillance médicale, du forfait thermal, des frais de transport et d’hébergement (dépenses extra légales au sens de la Sécurité sociale), dans les conditions mentionnées dans le tableau de garanties figurant en Annexe 1 de la présente Notice d’Information.

Prestations de prévention

La garantie portée par le Contrat obligatoire a pour objet de prendre en charge des actes de prévention complémentaires à ceux prévus dans le cadre du contrat responsable.

Le montant du remboursement de ces actes est mentionné dans le tableau de garanties figurant en Annexe 1 de la présente Notice d’Information.

Actes effectués à l’étranger

Les soins et traitements pratiqués à l’étranger ne sont pas pris en charge par l’Assureur sauf lorsqu’ils ont dû être exécutés à l’étranger en cas d’urgence ou au cours d’une villégiature en quelque pays que ce soit, sous réserve que la Sécurité sociale soit intervenue et selon la codification qu’elle a appliquée. Le remboursement des actes pris en charge est alors limité à 400% de la base de remboursement.

Assurances cumulatives

Si les risques couverts par les contrats relatifs à la présente Notice d’Information sont ou viennent à faire l’objet d’autres assurances, les Bénéficiaires des garanties doivent en faire la déclaration à l’Assureur lors de l’affiliation et pendant toute la durée de celle-ci.

Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une Maladie, une Maternité ou un Accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’Assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l’article L.861-3 du Code de la Sécurité sociale.

Les garanties de même nature produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie, quelle que soit leur date de souscription. Dans cette limite, les Bénéficiaires peuvent obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de leur choix.

La contribution de chaque organisme est ensuite déterminée conformément aux dispositions de l’article L.121-4 du Code des assurances.

Exclusions

Ne sont pas pris en charge par l’Assureur :

• les actes référencés ou non par la Sécurité Sociale et non remboursés par cet organisme, sauf mention particulière dans le tableau de garanties figurant en Annexe 1 de la présente Notice d’Information ;

• les dépassements d’honoraires non déclarés à la Sécurité Sociale par le professionnel de santé ;

• les soins effectués antérieurement à la date d’effet du contrat obligatoire ou facultatif ou antérieurement à la date d’effet de l’affiliation des Bénéficiaires des garanties ;

• les soins effectués postérieurement à la date de résiliation du contrat obligatoire ou facultatif ou à la date de cessation des garanties des Bénéficiaires des garanties ;

• en cas d'hospitalisation ou de cure thermale, les frais annexes et non médicaux tels que notamment : le forfait internet, le téléphone, la télévision, les boissons ;

• la participation forfaitaire, les franchises médicales, la majoration du Ticket Modérateur prévues par le Code de la Sécurité sociale (contrat solidaire et responsable) s’agissant du Contrat obligatoire ;

• les frais engagés pour le séjour dans les établissements ou services suivants : hélio-marins ou de thalassothérapie ,de gériatrie, de retraite ainsi que les séjours dans les centres hospitaliers pour personnes âgées dépendantes ;

• les frais d’interventions ou de traitements à but esthétique, de rajeunissement ou préventif, lorsque ces frais ne sont pas pris en charge par le Régime Obligatoire ;

• les cures de sommeil, d’amaigrissement, de rajeunissement, de désintoxication ;

• les séjours en maison de repos ou de convalescence, sauf s’ils font suite à une hospitalisation et sont médicalement ordonnés. Par année d’adhésion et par Assuré, l’intervention est limitée à 30 jours ;

• les consultations et visites de psychiatre ou de neuropsychiatre au-delà de 52 consultations par an et par Assuré ;

• les frais de séjour sont limités à 90 jours par année civile pour les hospitalisations pour affections psycho-pathologiques en secteur public ou privé.

  Ces exclusions s’entendent hors forfaits journaliers garantis à hauteur des frais réels.

  11. RÈglement des prestations

Les demandes de remboursement doivent être adressées à l’Assureur dans les deux (2) ans suivant la date des soins ou la réception de la facture d'hospitalisation par les Bénéficiaires des garanties.

Le remboursement de l'Assureur intervient sur présentation des décomptes de la Sécurité sociale sauf lorsqu'ils sont transmis informatiquement au gestionnaire par cet organisme (télétransmission ou flux Noémie).

Les Bénéficiaires des garanties doivent également joindre un justificatif de frais réels (original de la facture et/ou de la prescription médicale) si :

• ils ne sont pas indiqués sur le décompte délivré par la Sécurité sociale ;

• cet organisme n'intervient pas ;

• ils sont consécutifs à une hospitalisation ou une cure thermale ;

• ils concernent des prothèses dentaires, auditives, de l'appareillage, de l'optique.

L'Assureur se réserve la possibilité de demander toute autre justificatif qui lui paraîtrait nécessaire ou de missionner, le cas échéant, un médecin expert afin de contrôler les déclarations qui lui sont faites.

Si à l'occasion d'une demande de remboursement, les Bénéficiaires des garanties fournissent intentionnellement des documents faux ou dénaturés, ces derniers s'exposent à des poursuites pénales, à la nullité de leur affiliation ainsi qu'à la perte de tous droits à remboursement et seront tenus au remboursement des sommes indûment perçues.

En tout état de cause, les demandes de remboursements sont prescrites au terme d'un délai de deux (2) ans à compter de la date des soins.

Prise en charge hospitalière

En cas d'hospitalisation médicale ou chirurgicale de plus de 24 heures consécutives, l'Assureur peut délivrer une prise en charge hospitalière au profit des Bénéficiaires des garanties.

Ainsi, l'Assureur se substitue aux Bénéficiaires des garanties, après intervention de la Sécurité sociale, pour le règlement des frais restant à leur charge auprès de l'établissement concerné, dans les conditions prévues par la présente Notice d’Information et à l'exclusion de tous les frais annexes, conformément au paragraphe Exclusions et de toute avance de prestations en nature à la charge de la Sécurité sociale.

Tiers payant

Les contrats relatifs à la présente Notice d’information permettent à l'Assuré et à ses Ayants droit de bénéficier du mécanisme de tiers payant (dispense d'avance de frais) sur les actes pratiqués par les professionnels de santé au moins à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale.

La carte de tiers payant délivrée par l'Assureur doit être détruite sans délai par l'Assuré et/ou ses Ayants lorsqu’ils cessent de bénéficier de ces contrats.

A défaut, les Bénéficiaires rembourseront à l'Assureur les sommes indûment perçues.

PRESCRIPTION

Toutes actions dérivant des Contrats relatifs à la présente Notice d’Information sont prescrites par deux (2) ans à compter de l'événement qui y donne naissance.

Toutefois, ce délai ne court :

• En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l'Assureur en a eu connaissance ;

• En cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.

Quand l'action de l'Assuré contre l'Assureur a pour cause le recours d'un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l'Assuré ou a été indemnisé par ce dernier.

Conformément à l’article L.114-2 du Code des assurances, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription telle que :

• la reconnaissance par le débiteur du droit de celui contre lequel il prescrivait (article 2240 du code civil) ;

• l’acte d'exécution forcée (article 2244 du code civil) ;

• la citation en justice, même en référé (article 2241 du code civil).

En outre, l'interruption de la prescription de l'action peut résulter de l'envoi d'une lettre recommandée ou d'un envoi recommandé électronique avec accusé de réception qui est adressée à l’Entreprise adhérente par l’Assureur, en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation, et par l’Entreprise adhérente, l’Assuré, son bénéficiaire des garanties ou ses Ayants droit à l’Assureur, en ce qui concerne le règlement de l'indemnité.

RÉCLAMATION

Pour toute communication sur les adhésions, la vie du contrat ou les prestations, se référer aux coordonnées suivantes :

Henner – UG 50

TSA 51935

92894 Nanterre Cedex 9

Téléphone : 03 28 76 20 76 (non surtaxé)

Fax : 03 28 76 37 01

Mail : santesogecap@henner.fr

Toute réclamation est à également à adresser à l’adresse ci-dessus.

L’Assureur s’engage à répondre à toute réclamation sous dix (10) jours ouvrés, sauf cas exceptionnels. Dans le cas contraire, l’Assureur accusera réception de la réclamation dans ces dix (10) jours et une réponse définitive sera apportée dans un délai maximal de soixante (60) jours à compter de la réception de la demande.

Si un désaccord persistait, et dans un délai qui ne peut être supérieur à un (1) an à compter de la réception de la demande écrite adressée à l’Assureur, l’Adhérent ou l’Assuré pourra demander l’avis de la Médiation de l’Assurance dont les coordonnées sont les suivantes :

La Médiation de l’Assurance

www.mediation-assurance.org

TSA 50110

75441 PARIS CEDEX 09

Et ceci, sans préjudice des autres voies d’actions légales.

La « charte de la médiation de l’Assurance » est disponible sur le site www.mediation-assurance.org.

FAUSSE DÉCLARATION

Les déclarations de l’Entreprise souscriptrice et des Assurés servent de base à l'application des garanties.

Les garanties et le tarif sont établis sur la base des déclarations de l’Entreprise souscriptrice, qui engage sa responsabilité de ce fait.

Toute réticence ou fausse déclaration de l’Assuré modifiant l'objet du risque ou en diminuant l'opinion pour l'Assureur entraînerait l'application des articles L.113-8 et L.113-9 du Code des assurances.

SUBROGATION

Conformément aux dispositions de l'article L.121-12 du Code des assurances, l'Assureur est subrogé dans les droits et actions des Bénéficiaires contre les tiers responsables à concurrence de toute prestation à caractère indemnitaire versée en application du contrat.

Pour le paiement des prestations à caractère forfaitaire en cas d’accident de la circulation, les accidents scolaires, les accidents de travail et ceux causés par un tiers responsable ou par un sport pratiqué sous licence sportive, lesquelles constituent une avance sur indemnités de la part de l’organisme complémentaire, cette dernière est subrogée jusqu’à concurrence desdites prestations, dans les droits et actions des Bénéficiaires des garanties contre les tiers responsables.

ANNEXE 1 : TABLEAU DES GARANTIES – Contrat Obligatoire

GARANTIES EXPRIMÉES EN COMPLÉMENT DES PRESTATIONS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE (HORS CENTRE DE REEDUCATION FONCTIONNELLE, ETABLISSEMENT OU SERVICE PSYCHIATRIQUE, MAISON DE SANTE)
Hospitalisation
Hospitalisation chirurgicale et médicale (hors centre de rééducation fonctionnelle, établissement ou service psychiatrique, maison de santé)
Frais de séjour pour hospitalisation conventionnés	450% BRSS
Frais de séjour pour hospitalisation non conventionnés	90% FR dans la limite de 500% BRSS
Honoraires médicaux (hors chirurgien-dentiste)
- Médecin DPTM	450% BRSS
- Médecin non DPTM	120% BRSS
- Honoraires paramédicaux	400% BRSS
Forfait sur les actes lourds	100% FR
Chambre particulière (y compris maternité)	7% PMSS / jour
Lit accompagnant (enfant de moins de 16 ans)	3% PMSS / jour
Forfait hospitalier journalier	100% FR
Frais de transport	100% TM
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
- Généralistes DPTM	400% BRSS
- Généralistes non DPTM	130% BRSS
- Spécialistes DPTM	400% BRSS
- Spécialistes non DPTM	130% BRSS
Actes techniques dispensés par le médecin (DPTM)	400% BRSS
Actes techniques dispensés par le médecin (non DPTM)	130% BRSS
Actes de radiologie et échographie (DPTM)	400% BRSS
Actes de radiologie et échographie (non DPTM)	130% BRSS
Auxiliaires médicaux remboursées par la SS	400% BRSS
Analyses et travaux de laboratoire	400% BRSS
Médicaments, vaccins, substituts nicotiniques et préparations magistrales, remboursés par la Sécurité sociale	100% TM
Vaccins prescrits non remboursés par la SS (tous vaccins)	6% PMSS / an / bénéficiaire
Substituts nicotiniques prescrits par un médecin et non remboursés par la Sécurité sociale	100 € / an / bénéficiaire
Prothèses non dentaires et non auditives
Appareillage pris en charge par la SS	300% BRSS
MATERIEL MEDICAL Dispositifs médicaux (orthopédie, prothèse, petit appareillage) remboursés par la Sécurité sociale, hors optique et audiologie	300% BRSS
Ostéodensitométrie non prise en charge par la Sécurité sociale	50 € / an / bénéficiaire
DENTAIRE
Soins dentaires (consultations médicales, soins conservateurs, actes d’imagerie dentaire, d’endodontie, de prophylaxie, de chirurgie dentaire, actes techniques médicaux)
Soins dentaires réalisés par un chirurgien-dentiste et un stomatologue	300% BRSS
Radiologie dentaire	300% BRSS
Prothèses dentaires
Prothèses 100% Santé
Prothèses fixes, couronnes transitoires, inlay-core	100% PLV
Prothèses amovibles définitives et transitoires, leurs actes de réparation et de suppléments	100% PLV
Prothèses à tarifs maîtrisés limités à 100 % PLV - MR et à tarifs libres
Prothèses fixes : couronnes et bridges	500% BRSS
Prothèses amovibles	500% BRSS
Couronnes provisoires	500% BRSS
Actes inlays core remboursés par la SS	500% BRSS
Actes d'inlays / onlays remboursés par la SS	400% BRSS
Implantologie
Implant dentaire (racine + pilier) prise en charge par la SS	500% BRSS
Implant dentaire (racine + pilier) non prise en charge par la SS	21% PMSS / implant / an / bénéficiaire (Dans la limite de 3 implants / an)
Parodontologie prise en charge par la SS	300% BRSS
Parodontologie non prise en charge par la SS	10% PMSS / an / bénéficiaire
Orthopédie dento-faciale
Orthodontie prise en charge par la SS	500% BRSS
Orthodontie prise non prise en charge par la SS (sauf actes hors nomenclature)	500% BRSS (reconstituée sur la base d’un TO90)

GARANTIES EXPRIMÉES EN COMPLÉMENT DES PRESTATIONS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
OPTIQUE
Paire de lunettes
Dans la limite de l’acquisition par le bénéficiaire d’un équipement composé de deux verres et d’une monture, par période de deux ans. Par exception, les cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu dans la liste mentionnée à l’article L.165-1 du code de la Sécurité sociale, notamment pour les enfants de moins de 16 ans et en cas d’évolution de la vue. Est également prévue la prise en charge à hauteur des dépenses réelles, sous déduction des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire, limité au Prix Limite de Vente (PLV), sous déduction des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire de la prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents.
Pour les assurés presbytes ne pouvant ou ne souhaitant pas avoir des verres progressifs, il est possible de faire réaliser un équipement pour la vision de près et un équipement pour la vision de loin toutes les périodes de 2 ans.
Equipement 100% Santé
Monture + Verres de Classe A Frais d’adaptation Suppléments pour monture de lunettes à coque < 6 ans	100% des frais réels limités aux Prix Limites de Vente (PLV), sous déduction des prestations de la Sécurité sociale
Equipements à tarifs libres
- Equipement simple (y compris monture)	cf. grille optique ci-après 100% du ticket modérateur
Monture + Verres de Classe A Frais d’adaptation Suppléments pour monture de lunettes à coque < 6 ans
- Equipement complexe (y compris monture)	cf. grille optique ci-après 100% du ticket modérateur
EQUIPEMENTS OPTIQUE DE CLASSE B Monture + Verres de Classe B Frais d’adaptation Suppléments pour monture de lunettes à coque < 6 ans et autres suppléments
Lentilles de contact y compris jetables, remboursées ou non par la Sécurité sociale	10% PMSS
Chirurgie réfractive non prise en charge par la Sécurité sociale (pour chaque œil et par an)	20% PMSS / an / bénéficiaire
AIDES AUDITIVES
Le renouvellement de la prise en charge ne peut intervenir avant une période de 4 ans suivant la date de délivrance précédente. Ce délai de renouvellement s’entend pour chaque oreille indépendamment.
Equipement 100% santé (dits de Classe I)
Aides auditives	100% des frais réels sous déduction des prestations de la Sécurité sociale, limités au Prix Limite de Vente (PLV), sous déduction des prestations de la Sécurité sociale
Appareil de classe II
Aides auditives jusqu'à 20 ans ou patient atteint de cécité	500% BRSS
Aides auditives plus de 20 ans	500% BRSS
PREVENTION ET CONFORT
Actes de prévention dans le cadre du contrat responsable	Oui
Consommables, piles ou accessoires pris en charge par la Sécurité sociale	100% TM
Médecine douce (ostéopathe, chiropracteur, acupuncture, microkinésithérapie, homéopathie, étiopathie, nutrition & psychologie) par bénéficiaire et par an	250€ / an / bénéficiaire
Consultation de diététicien prescrite pour un enfant de moins de 12 ans non prise en charge par la Sécurité sociale	40€ / an / bénéficiaire
AUTRES POSTES DE SOINS
ALLOCATION NAISSANCE / ADOPTION	21% PMSS (Doublement en cas de naissance multiple)
CURE THERMALE PRISE EN CHARGE PAR LA SECURITE SOCIALE
HONORAIRES Médecins signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	300% BRSS
Médecins non-signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	130% BRSS
FRAIS DE SEJOUR	20% PMSS
GARANTIES ANNEXES
TIERS PAYANT	OUI
ASSISTANCE	OUI
TELECONSULTATION 24/7	OUI Cf annexe 6 de la Notice d’Information

Catégories de verres : GARANTIES EXPRIMÉES EN COMPLÉMENT DES PRESTATIONS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
CATEGORIES	TYPES DE VERRES (cf. article R871-2 du code de la Sécurité sociale)	LIMITE DE REMBOURSEMENT PAR EQUIPEMENT (Verres et monture)
a)	Par équipement à verres simples foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries Par équipement à verres simples foyer sphéro-cylindriques dont - le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries, la sphère est comprise entre -6,00 et 0 dioptries - la Somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à +6,00 dioptries	420 €, par équipement
b)	Par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au c)	560 €, par équipement
c)	Par équipement à verres simples foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries Par équipement à verres simples foyer sphéro-cylindriques dont - le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries, la sphère est comprise entre - 6,00 et 0 dioptries - le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptries, la sphère est inférieure à - 6,00 dioptries - la Somme sphère + cylindre est supérieure à +6,00 dioptries (1) Par équipement à verres multifocaux ou progressifs, sphéro-cylindriques dont - la sphère est comprise entre +4,00 et -4,00 dioptries - le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries, la sphère est comprise entre -8,00 à 0 dioptries - la Somme sphère + cylindre est inférieure ou égale à +8,00 dioptries	700 €, par équipement
d)	Par équipement comportant un verre mentionné au a) et un verre mentionné au f)	610 €, par équipement
e)	Par équipement comportant un verre mentionné au c) et un verre mentionné au f)	750 €, par équipement
f)	Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries Par équipement à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont - le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptries, la sphère est inférieure à -8,00 dioptries - le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries, la sphère est comprise entre - 8,00 et 0 dioptries - la Somme sphère + cylindre est supérieure à +8,00 dioptries	800 €, par équipement
Pour l’application des montants indiqués ci-dessus, la prise en charge des montures au sein de l’équipement est plafonnée à 100 euros.

Lexique :

100% Santé : Garantie à hauteur des Frais réels générés dont bénéficient certains équipements et soins (optiques, audio-prothétiques et dentaires prothétiques), conformément à l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité Sociale et à la réforme « 100% Santé ».
AM : Assurance Maladie
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale (ou Assurance Maladie). Il s’agit du tarif des prestations médicales qui sert de base au Régime Obligatoire pour effectuer ses remboursements.
BR-MR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale (ou Assurance Maladie) sous déduction du montant remboursé par la Sécurité sociale (ou Assurance Maladie).
DPTAM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée est applicable à l'ensemble des spécialités de médecins. Il s’agit d’un engagement du médecin envers la Sécurité sociale, visant à encadrer la prise en charge des dépassements d’honoraires. Ce dispositif recouvre le C.A.S (Contrat d’accès aux soins), l’OPTAM et l’OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) (CO pour chirurgie et obstétrique).
FR : Frais réels
FR-SS : Frais réels sous déduction du remboursement de la Sécurité sociale (ou Assurance Maladie)
MR : Montant remboursé par la Sécurité sociale. Une garantie exprimée en "- MR" signifie qu'elle est exprimée y compris Sécurité sociale
RO : Régime Obligatoire de la Sécurité sociale
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale s’élevant à 3 428€ en 2021.
TM : Le Ticket Modérateur est la différence entre la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et le remboursement effectué par le Régime Obligatoire (avant application sur celui-ci d’une participation forfaitaire ou d’une franchise). Le montant du Ticket Modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail etc.), le Régime Obligatoire, le respect du parcours des soins coordonnés ou si l’Assuré est atteint d’une affection de longue durée.

ANNEXE 2 : TABLEAU DES GARANTIES – Contrat Facultatif

GARANTIES EXPRIMEES EN COMPLEMENT DES PRESTATIONS DE LA SECURITE SOCIALE ET DU CONTRAT OBLIGATOIRE
Hospitalisation y compris maternité (1)
CHIRURGIE (ADC) hors chirurgie dentaire Médecins non-signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	450% BRSS
FRAIS MEDICAUX
CONSULTATIONS, VISITES GENERALISTES Médecins non-signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	300% BRSS
CONSULTATIONS, VISITES SPECIALISTES Médecins non-signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	400% BRSS
ACTES D'IMAGERIE (ADI) - RADIOS Médecins non-signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	400% BRSS
ACTES DE SPECIALITES - ACTES TECHNIQUES MEDICAUX (ATM) - ACTES D’ECHOGRAPHIE (ADE) Médecins non-signataires des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée	400% BRSS
FRAIS D'OPTIQUE
MONTURE	326 €
VERRES	cf. grille optique ci-après
Dans la limite de deux verres, par an et par Adulte à compter de la date d’adhésion du bénéficiaire, sauf en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue, et de deux paires de verres par enfant de moins de 18 ans.

1. Dans le cadre d’une hospitalisation, les suppléments tels que taxes, droits d'entrée, suppléments alimentaires, boissons, chauffage, éclairage, blanchissage, garde, téléphone, télévision et pourboires ne sont jamais remboursés par l’Assureur.

Les frais d’hospitalisation liés à l’accouchement ne sont pas pris en charge, à l’exception des frais de chambre particulière, dans les limites de remboursements définies ci-dessus.

Les séjours en sanatorium ou en préventorium ou dans des établissements tels qu’aérium, maison de repos, maison d'enfants à caractère sanitaire, agréés par la Sécurité sociale sont compris dans la garantie.

La participation forfaitaire de 18 euros est prise en charge pour l’ensemble des frais intervenant au cours d’une hospitalisation dans un établissement de santé, lorsqu’il est effectué un acte thérapeutique ou un acte diagnostique dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, affecté à un coefficient égal ou supérieur à 60 ou supérieur à 120 euros.

TYPES DE VERRES	LIMITE DE REMBOURSEMENT PAR VERRE
VERRES SIMPLE FOYER SPHERIQUES
Sphère de -6,00 et +6,00 Sphère de -6,25 et -10,00 ou de +6,25 et +10,00 Sphère hors zone de -10,00 et +10,00	457,66€ 719,18€ 915,32€
VERRES SIMPLE FOYER SPHERO-CYLINDRIQUES
Cylindre inférieur ou égal à +4,00, sphère de -6,00 à +6,00 Cylindre inférieur ou égal à +4,00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00 Cylindre supérieur à +4,00, sphère de -6,00 à +6,00 Cylindre supérieur à +4,00, sphère hors zone de -6,00 à +6,00	523,04€ 784,56€ 588,42€ 915,32€
VERRES MULTIFOCAUX OU PROGRESSIFS SPHERIQUES
Sphère de -4,00 à +4,00 Sphère hors zone de -4,00 à +4,00	980,70€ 1176,84€
VERRES MULTIFOCAUX OU PROGRESSIFS SPHERO-CYLINDRIQUES
Quelle que soit la puissance du cylindre : Sphère de -8,00 à +8,00 Sphère hors zone de -8,00 à +8,00	980,70€ 1176,84€

Lexique :

BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale (ou Assurance Maladie). Il s’agit du tarif des prestations médicales qui sert de base au Régime Obligatoire pour effectuer ses remboursements.
DPTAM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée est applicable à l'ensemble des spécialités de médecins. Il s’agit d’un engagement du médecin envers la Sécurité sociale, visant à encadrer la prise en charge des dépassements d’honoraires. Ce dispositif recouvre le C.A.S (Contrat d’accès aux soins), l’OPTAM et l’OPTAM-CO (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) (CO pour chirurgie et obstétrique).

ANNEXE 3 : DISPOSITIONS PARTICULIÈRES - ANCIENS SALARIÉS AFFILIÉS

En application des dispositions relatives à la portabilité de la couverture santé telles que visées à l’article L.911-8 du Code de la Sécurité sociale (loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi), les anciens salariés affiliés au Contrat obligatoire dont la rupture du contrat de travail ouvre droit à une allocation d’assurance chômage, à l’exception des salariés licenciés pour faute lourde, bénéficient du contrat sans contrepartie de cotisation.

Adhésion – Effet des garanties

Les garanties des contrats relatif à la présente Notice d’information sont maintenues à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage dans la limite de la durée du dernier contrat de travail, ou des derniers contrats de travail consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, et ne peut excéder douze (12) mois.

Cessation des garanties

Pour chaque ancien salarié éligible, la garantie cesse obligatoirement :

• en cas de reprise d’une activité professionnelle rémunérée, salariée ou non ;

• à la fin de la période au cours de laquelle le service des allocations d’assurance chômage cesse de lui être accordé ;

• en l’absence de production des justificatifs de prise en charge par le régime d’assurance chômage ;

• à la date d’attribution de la pension vieillesse ou d’une pension pour inaptitude du régime général de la Sécurité sociale ;

• dès que sa situation ne correspond plus à l’une de celles définies par la présente annexe.

Pour chaque membre de la famille de l’ancien salarié éligible, la garantie cesse obligatoirement ;

• lorsqu’il ne remplit plus les conditions nécessaires pour bénéficier des Contrats relatifs à la présente Notice d’information ;

• à la date à laquelle l’Assuré cesse lui-même d’être garanti.

En cas de décès de l’Assuré licencié, le bénéfice des contrats est maintenu à chaque membre de la famille qui en bénéficiait à la date du décès pendant une durée de 12 mois.

Les garanties prennent fin, en tout état de cause :

• en cas de résiliation des contrats relatifs à la présente Notice d’information ;

• à l’issue de la période de maintien à laquelle l’ancien salarié peut prétendre et, au plus, à l’issue d’une période maximale de 12 mois décomptée à partir de la date de cessation du contrat de travail ;

• en cas de résiliation de l’adhésion par l’ancien salarié licencié, selon l’un des modes de résiliation prévue à l’article L.113-14 du Code des assurances (soit par lettre ou tout autre support durable ; soit par déclaration faite au siège social ou chez le représentant de l’Assureur ; soit par acte extra-judiciaire). A des fins de preuve il est recommandé de résilier par le biais du recommandé.

ANNEXE 4 : DISPOSITIONS PARTICULIERES – ARTICLE 4 DE LA LOI EVIN

Les anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi d’un revenu de remplacement, et Ayants droit d’un salarié décédé affiliés aux contrats relatifs à la présente Notice d’information peuvent bénéficier de garanties identiques, sous réserve du paiement de la cotisation correspondante.

Adhésion – Effet des garanties

La demande d’affiliation doit intervenir dans un délai de six (6) mois à compter de la date de rupture du contrat de travail, ou le cas échéant dans les six (6) mois suivant l’expiration de la période de maintien temporaire des garanties dans le cadre du dispositif de portabilité.

Elle prend effet :

• dès le jour où l’ancien salarié cesse de bénéficier des garanties prévues par les contrats lorsque la demande est reçue par l’Assureur dans les trois (3) mois au plus tard suivant la date de cette cessation du contrat de travail ou suivant l’expiration de la période de maintien temporaire des garanties dans le cadre du dispositif de portabilité visé à l’Annexe 3 ;

• le lendemain de sa demande d’affiliation si elle est reçue après le délai précité.

Passé le délai de six (6) mois, l’affiliation n’est plus recevable.

L'affiliation s'effectue sans condition de période probatoire ni d'examen ou de questionnaire médical.

La cotisation applicable est déterminée dans les limites prévues par la loi n°89-1009 du 31 décembre 1989 et ses décrets d'application.

Cas particulier : les personnes garanties du chef de l’Assuré décédé

Ces personnes peuvent bénéficier du maintien de la couverture pendant une durée de 12 mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six (6) mois suivant le décès. La garantie prend effet, au plus tard, au lendemain de la demande.

Cessation des garanties

Les garanties prennent fin en tout état de cause :

• soit en cas de non-paiement des cotisations dans les conditions visées à l’article L.141-3 du Code des assurances ;

• soit en cas de demande de résiliation adressée par l’ancien salarié ou l’ayant droit de l’ancien salarié décédé selon l’un des modes de résiliation prévue à l’article L.113-14 du Code des assurances précité, avant le 31 octobre, la résiliation prenant effet le 1^er janvier suivant.

Par ailleurs, conformément aux dispositions de l’article L.113-15-2 du Code des assurances, la résiliation peut être demandée à tout moment à l’issue de sa première année d’adhésion. La résiliation prend effet un (1) mois après que l’Assureur en a reçu notification par l'Assuré.

• La demande devra mentionner de manière explicite l’exercice du droit de résiliation infra-annuelle et être adressée à l’Assureur par l’un des modes de résiliation prévu à l’article L.113-14 du Code des assurances. L’Assureur accusera alors réception de cette résiliation par écrit.

• A défaut de mention explicite du fondement de la demande, celle-ci sera présumée relever de l’exercice du droit de résiliation infra-annuelle.

• A noter : En cas de souhait de résiliation en vue de souscrire un nouveau contrat, le nouvel Assureur pourra effectuer les formalités de résiliation si une demande expresse en ce sens est effectuée.

ANNEXE 5 : PROTECTION DES DONNEES PERSONNELLES

Cette annexe a pour objectif de vous informer de la manière dont vos informations personnelles sont collectées et traitées par SOGECAP, en tant que responsable de traitement.

Le Groupe SOGECAP a nommé un délégué à la protection des données personnelles joignable aux coordonnées dpo.assurances@socgen.com ou,

Groupe SOGECAP
Délégué à la Protection des données
17 Bis Place des Reflets
92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX

Toutes les données sont obligatoires sauf mention particulière figurant dans votre documentation.

Pourquoi collectons-nous vos données personnelles ?

Dans le cadre de l’exécution de votre contrat, les données personnelles que nous collectons sont nécessaires à :

• votre identification, l'identification des Assurés et des bénéficiaires ;

• l’étude vos besoins spécifiques afin de proposer des contrats adaptés ;

• l'examen, l'acceptation, la tarification, la surveillance des risques

• la réalisation de toute opération nécessaire à l'exécution et la gestion des contrats et des éventuels sinistres ;

• la gestion des impayés et leur recouvrement ;

• la gestion des recours, des réclamations et des contentieux ;

• la gestion des demandes liées à l'exercice des droits indiqués au paragraphe "quels sont vos droits?" ;

• la réalisation d’études actuarielles et statistiques.

Vos données sont également traitées pour répondre aux dispositions légales, réglementaires et administratives en vigueur telles que la lutte contre le blanchiment.

Pour vous apporter les meilleurs services et continuer de les améliorer, nous traitons vos données dans le cadre de :

• la mise en place d'actions de prévention ;

• la gestion de notre relation commerciale afin de réaliser des animations commerciales telles que des actions de fidélisation, des enquêtes de satisfaction, des sondages.

Dans notre intérêt légitime, nous utilisons également vos données pour vous proposer des offres commerciales pour des produits et services du groupe SOGECAP analogues ou complémentaires à ceux souscrits, personnalisés selon vos besoins, ainsi que celles de nos partenaires.

Vous pouvez vous y opposer à tout moment ou modifier vos choix (cf. paragraphe « quels sont vos droits ? »).

Afin de préserver la mutualité de nos Assurés et dans notre intérêt légitime, nous mettons en œuvre un traitement de lutte contre la fraude à l’assurance pouvant conduire à l’inscription sur une liste de personnes présentant un risque de fraude. Cette inscription pourra entraîner une réduction ou le refus du bénéfice d’un droit, d’une prestation, d’un contrat ou service proposés par les entités du Groupe SOGECAP.

Qui peut accéder à vos données ?

Vos données personnelles sont destinées, dans la limite de leurs attributions, à nos services en charge de la gestion commerciale ou de la gestion et exécution des contrats de chacune de vos garanties, à nos délégataires de gestion, intermédiaires en assurance, partenaires, mandataires, sous-traitants, ou aux autres entités du groupe SOGECAP dans le cadre de l’exercice de leurs missions.

Elles peuvent également être transmises, s’il y a lieu, aux organismes d’assurance des personnes impliquées ou offrant des prestations complémentaires, co-Assureurs, réassureurs, organismes professionnels et fonds de garanties, ainsi qu’à toutes personnes intervenant au contrat tels qu’avocats, experts, auxiliaires de justice et officiers ministériels, curateurs, tuteurs, enquêteurs, professionnels de santé, aux organismes sociaux lorsqu’ils interviennent dans le règlement des sinistres et prestations.

Des informations vous concernant peuvent également être transmises à toutes personnes intéressées au contrat (Souscripteur, Entreprise adhérente, Assuré et Bénéficiaires du contrat, et leurs Ayants droit et représentants), ainsi qu’à toutes personnes habilitées au titre de Tiers Autorisés notamment les juridictions, arbitres, médiateurs, autorités de tutelle et de contrôle et tous organismes publics habilités à les recevoir ainsi qu’aux services en charge du contrôle tels les commissaires aux comptes, auditeurs ainsi que services en charge du contrôle interne.

Dans quels cas transférons-nous vos données hors de l’Union Européenne ?

Les données nécessaires à l'exécution de votre contrat peuvent être transférées dans le cadre de l’exécution des contrats, de la gestion des actions ou contentieux liés à l’activité de l’entreprise vers des pays non-membres de l’Espace Économique Européen, dont les législations en matière de protection à caractère personnel diffèrent de celles de l’Union Européenne.

Par ailleurs, en raison notamment de la dimension internationale du Groupe Société Générale auquel appartient le responsable de traitement et des mesures prises pour assurer l’utilisation et la sécurité des réseaux informatiques, les traitements visés au paragraphe "pourquoi collectons-nous vos données ? " sont susceptibles d’impliquer des transferts de données à caractère personnel vers des pays non-membres de l’Espace Économique Européen.

Dans ces cas, les transferts de vos données bénéficient d'un cadre précis et exigeant (clauses contractuelles types, décision d'adéquation accessibles sur le site de la CNIL « transférer des données hors UE »), conforme aux modèles adoptés par la Commission européenne, ainsi que des mesures de sécurité appropriées.

Combien de temps sont conservées vos données personnelles ?

Sauf précision apportée dans vos documents d'adhésion, vos données à caractère personnel sont conservées le temps de la relation commerciale ou contractuelle, et jusqu’à expiration des délais de prescriptions légaux.

Quels sont vos droits ?

Vous disposez d’un droit :

• d’accès (possibilité de demander si et quelles informations nous détenons sur vous),

• de rectification (possibilité de demander la rectification des informations inexactes vous concernant),

• d'effacement (possibilité de demander la suppression de vos données dès lors que certaines conditions sont remplies),

• de limitation du traitement,

• à la portabilité de vos données.

Vous pouvez également:

• définir des directives relatives à la conservation, à l'effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès,

• retirer votre consentement si le traitement de vos données repose uniquement sur celui-ci, étant entendu que ce retrait peut entraîner l’impossibilité pour SOGECAP de fournir ou d’exécuter le produit ou le service demandé ou souscrit.

  Vous bénéficiez du droit de vous opposer :

• pour des raisons tenant à votre situation particulière, à ce que des données à caractère personnel vous concernant fassent l'objet du traitement que nous mettons en œuvre. Dans cette hypothèse, le caractère particulier de votre situation devra être clairement argumenté.

• sans avoir à motiver votre demande, à ce que vos données soient utilisées ou transmises à des tiers à des fins de prospection commerciale.

• à des opérations de prospection par téléphone en vous inscrivant sur la liste d’opposition selon les modalités décrites sur le site www.bloctel.gouv.fr ou par courrier, à l’adresse suivante :

Société Opposetel - Service Bloctel

6 rue Nicolas Siret - 10 000 TROYES

Vous ne pourrez plus être démarché téléphoniquement par SOGECAP ou l'un de ses partenaires sauf en cas de relations contractuelles préexistantes.

Ces droits peuvent être exercés, en justifiant de votre identité, par lettre simple à l’adresse suivante :

SOGECAP Sante Collective - TSA 63500

59 668 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX

Ou, depuis le formulaire en ligne disponible sur le site :

https://www.assurances.societegenerale.com

Afin de permettre un traitement efficace de votre demande, nous vous remercions d'indiquer clairement le droit que vous souhaitez exercer ainsi que tout élément facilitant votre identification (numéro d'Assuré/d'adhérent, numéro de contrat).

Vous avez également le droit d’introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) :

CNIL - Place de Fontenoy - TSA 80715

75 334 PARIS CEDEX 07

Pour mieux connaître les traitements mis en œuvre par le groupe SOGECAP, retrouvez sa politique de protection des données accessible à l’adresse : https://www.assurances.societegenerale.com

Dispositions spécifiques aux enregistrements téléphoniques

SOGECAP pourra procéder à l'enregistrement des conversations et de vos échanges avec le ou les collaborateurs assurant la gestion des contrats, des sinistres et des réclamations quel que soit le support (emails, fax, entretiens téléphoniques, etc.) aux fins d'amélioration de la qualité de service.

Les enregistrements téléphoniques sont conservés dans des conditions propres à en assurer la sécurité et la confidentialité.

Si vous souhaitez écouter l’enregistrement d’un entretien, vous pouvez en faire la demande par courrier adressé à :

SOGECAP - Santé Collective

Directeur de la Relation Client

17 Bis Place des Reflets - 92919 PARIS LA DEFENSE CEDEX

Annexe 6 : CONDITIONS GÉNÉRALES D’UTILISATION DE LA TÉLÉCONSULTATION MÉDICALE (Convention N° 7204568)

PREÉAMBULE

En qualité de Bénéficiaire du contrat frais de santé collectif souscrit auprès de SOGECAP, vous bénéficiez au titre de votre couverture frais de santé de la prise en charge par cette dernière des coûts du service de Téléconsultation Médicale organisée par AXA Partners.

Ainsi, vous bénéficiez gratuitement de l’accès au service de Téléconsultation Médicale dans les conditions et selon les modalités définies ci-après.

Objet

Les présentes Conditions Générales d’Utilisation ont pour objet de définir les conditions et modalités d’utilisation du service de Téléconsultation Médicale. L’utilisation de ce service par le Bénéficiaire vaut acceptation par lui des présentes Conditions Générales d’Utilisation du service de Téléconsultation Médicale fourni par AXA Partners.

13. DÉfinitions

Dans les présentes Conditions Générales d’Utilisation, les mots ou expressions commençant par une majuscule ont la signification qui suit :

« AXA Partners » : désigne la société AXA Assistance France, SA au capital de 2 082 094 €, immatriculée au RSC de Nanterre sous le numéro 311 338 339 et dont le siège social est situé 6, rue André Gide - 92320 Chatillon.

« Bénéficiaire[s] » : désigne un patient bénéficiant de la prise en charge des coûts du service de Téléconsultation Médicale fourni par AXA Partners au titre de son contrat frais de santé.

« Equipe Médicale » : structure d’assistance médicale qu’AXA Partners met à disposition et adapte à chaque cas particulier.

« Equipe de médecins » : Médecin ou Infirmier(e) Diplômé(e) d’Etat (IDE) salariés d’AXA Partners

« Médecin » : Médecin généraliste

« Téléconsultation » : consultation médicale par téléphone.

14. Cadre juridique de la TÉlÉconsultation

Le service de Téléconsultation Médicale est un service de télémédecine organisé par AXA Partners conformément au décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine.

Ce service a pour objet de permettre à un Bénéficiaire en tant qu’assuré d’un organisme d’assurance partenaire d’AXA Partners de recevoir gratuitement des consultations à distance par des professionnels médicaux salariés d’AXA Partners, l’ensemble des frais correspondant étant directement pris en charge par l’organisme d’assurance du Bénéficiaire, SOGECAP, au titre de ses garanties frais de santé dans le cadre d’un accord de prise en charge conclu avec AXA Partners référencé 7204568.

15. Description et modalitÉ d’utilisation du service par les BÉnÉficiaires

L’utilisation du service de Téléconsultation Médicale est réservée exclusivement aux Bénéficiaires d’une garantie frais de soins en vigueur comprenant la prise en charge du service de Téléconsultation médicale d’AXA Partners et assuré par un organisme ayant conclu un accord de prise en charge en vigueur avec AXA Partners.

Le service de Téléconsultation Médicale est accessible par le biais de la plate-forme téléphonique d’AXA Partners composée d’Infirmier(e)s Diplômé(e)s d’Etat (IDE) et de Médecins inscrits au Conseil de l’Ordre des Médecins.

Pour bénéficier de ce service vous devez contacter le numéro suivant : Depuis la France : 3633 (coût d’un appel local) Depuis l’étranger : +331 55 92 22 31 (coût d’un appel depuis l’étranger)  Plate-forme disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Vous pouvez également accéder à ce service, via le site internet www.bonjourdocteur.com accessible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, et bénéficier d’une téléconsultation médicale immédiate ou sur rendez-vous de 8 h à 18 h.

Les services fournis sont de trois types :

• Téléconsultation,

• Information générale sur la santé,

• Orientation.

  12. TÉlÉconsultation

En cas d’absence ou d’indisponibilité du médecin traitant et en dehors de toute urgence, chaque Bénéficiaire peut contacter les services d’AXA Partners, afin de bénéficier du service de Téléconsultation.

Un(e) infirmier(e) diplômé(e) d’état (IDE) réceptionnera son appel. Après l’avoir informé des modalités de fourniture du service de Téléconsultation et avoir recueilli son consentement, l’IDE enregistrera sa demande et le mettra en relation avec un Médecin d’AXA Partners qui procédera à la Téléconsultation.

A l’issue de la Téléconsultation, le Médecin d’AXA Partners lui apportera une réponse médicale adaptée à sa situation pathologique. Cette réponse pourra s’effectuer sous forme :

• de conseils au Bénéficiaire ;

• d’orientation vers son médecin traitant ;

• d’orientation vers un des spécialistes suivants, dans le respect du parcours de soins :

• un gynécologue ;

• un ophtalmologue ;

• un psychiatre ou un neuropsychiatre si le Bénéficiaire a entre 16 et 25 ans ;

• un stomatologue ;

• d’une prescription écrite médicamenteuse ;

• d’une prescription écrite d’examens complémentaires.

Le Médecin d’AXA Partners est seul décisionnaire de la suite à donner à l’issue de la Téléconsultation. Dans le cas où l’Équipe Médicale d’AXA Partners identifierait une urgence médicale, le Bénéficiaire sera réorienté immédiatement vers les services d’urgence.

Suite à la Téléconsultation et avec son autorisation, un compte-rendu de consultation pourra être adressé à son médecin traitant, si le Médecin d’AXA Partners estime qu’il y a un intérêt médical à cette transmission.

Dans certains cas, un examen physique peut être nécessaire pour établir un diagnostic.

Le cas échéant, le Médecin d’AXA Partners réorientera le Bénéficiaire vers son médecin traitant.

Lorsqu’il s’agit d’une Téléconsultation pour un enfant mineur ou pour un majeur sous tutelle du bénéficiaire du contrat, l’appel doit être effectué par le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur.

13. Service d’information médical accessoire

L’Équipe Médicale d’AXA Partners peut communiquer aux Bénéficiaires des informations, 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24. Elle donne alors tout renseignement d’ordre général non personnalisé.

Dans cette hypothèse, l’intervention de l’Équipe Médicale se limite à donner des informations objectives sans que l’objet de ce service ne soit de favoriser une automédication.

14. Orientation

L’Équipe Médicale d’AXA Partners peut aider un Bénéficiaire à exercer son libre choix en matière médical en lui conseillant une sélection de médecins spécialistes et/ou d’établissements de santé, dans le respect du parcours de soins.

16. Exclusions

Sont exclus de la Téléconsultation :

• Les Téléconsultations lorsque l’Équipe Médicale d’AXA Partners identifie une urgence médicale ;

• Les demandes de Téléconsultations avec un médecin autre qu’un Médecin généraliste ;

• Les prescriptions pour un renouvellement de traitement dans le cas de pathologies chroniques ;

• Les prescriptions d’arrêt de travail ;

• Les certificats médicaux.

17. ResponsabilitÉ

    15. ResponsabilitÉ d’AXA Partners

Les obligations souscrites par AXA Partners dans le cadre de l’activité de Téléconsultation médicale aux termes des présentes Conditions Générales d’Utilisation sont constitutives d’obligations de moyens.

En outre, AXA Partners ne saurait être tenu pour responsable des interruptions de service et/ou dommages résultant :

• de défaillances ou interruptions des réseaux téléphoniques et/ou informatiques ;

• de modifications de la situation du Bénéficiaire et notamment de son état de santé qui ne leur auraient pas été signifiées lors de la Téléconsultation ;

• d’un cas de force majeure ou du fait d’un tiers.

  16. ResponsabilitÉ du BÉnÉficiaire

Le Bénéficiaire est responsable de l’exactitude et de l’actualisation des renseignements demandés lors de la Téléconsultation pour permettre à AXA Partners d’assurer ses engagements dans de bonne condition.

18. RÉclamations et différends

    17. Traitement des rÉclamations

En cas de réclamation dans le cadre du Contrat, le Client ou les Bénéficiaires peuvent s’adresser, sous pli confidentiel, à :

AXA PARTNERS Direction Médicale 6, rue André Gide 92320 Châtillon

AXA Partners s’engage à accuser réception sous dix (10) jours ouvrables à compter de la réception de la réclamation, sauf si une réponse est apportée dans ce délai.

Une réponse sera adressée dans un délai maximum de deux (2) mois, sauf si la complexité nécessite un délai supplémentaire.

Si le désaccord persiste, le Bénéficiaire peut faire appel au Médiateur, personnalité indépendante, en écrivant à l’adresse suivante :

La Médiation de l’Assurance TSA 50110 75441 Paris Cedex 09

Ou en complétant le formulaire de saisine directement sur le site internet :

www.mediation-assurance.org

Ce recours est gratuit. L’avis du Médiateur ne s’impose pas et laissera toute liberté au Bénéficiaire pour saisir éventuellement le Tribunal français compétent.

Le Médiateur formulera un avis dans le délai prévu dans la Charte quatre-vingt-dix (90) jours à compter de la réception du dossier complet.

18. Différends

Tous les litiges auxquels les présentes Conditions Générales d’Utilisation pourraient donner lieu, concernant tant sa validité, son interprétation, son exécution, ses conséquences et leurs suites seront soumis aux tribunaux compétents dans les conditions de droit commun. La loi applicable est la loi française.

19. Protection des données personelles

Conformément aux dispositions sur la réglementation applicable en matière de protection des données à caractère personnel, et conformément à la politique de protection des données à caractère personnel publiée sur le site internet d’AXA Partners, AXA Partners informe chaque Bénéficiaire en sa qualité de responsable du traitement que :

• La base légale du traitement est l’exécution du contrat du Bénéficiaire (Cf. article 6.1) du Règlement européen sur la protection des données.

• Les réponses aux questions qui sont posées au Bénéficiaire lors de son appel par l’Equipe Médicale, après obtention de son accord pour la collecte de ses données de santé, sont nécessaires au traitement de son dossier.

• Les destinataires des données sont les Médecins et IDE d’AXA Partners, les pharmacies, et avec son accord le médecin traitant et l’hébergeur de données de santé agréé ;

• Les données enregistrées sur le Bénéficiaire sont :

• Données d’identification des personnes (nom, prénom, adresse, date et lieu de naissance, sexe, numéro de téléphone, email)

• La localisation de la personne

• Les données de santé (pathologie, antécédents familiaux, soins, comportement à risque, médecin traitant)

• Les données sont conservées pendant 20 ans.

• Le Bénéficiaire peut accéder aux données le concernant. Il dispose également d’un droit d’opposition, d’un droit de rectification, d’un droit de portabilité, d’un droit à la limitation et à l’effacement de ses données dans les conditions prévues par la loi.

• Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de ses données dans ce dispositif, le Bénéficiaire peut contacter le délégué à la protection des données (DPO).

Contacter le DPO par voie électronique : dpo.axapartnersfrance@axa-assistance.com Contacter le DPO par courrier postal : AXA PARTNERS Délégué à la Protection des données 6, rue André Gide – 92320 Châtillon

L’intégralité de la politique de confidentialité est disponible sur le site : axa-assistance.fr ou sous format papier, sur demande.