AVENANT N°X À L’ACCORD D’ENTREPRISE

RELATIF AU RÉGIME DE COUVERTURE DES FRAIS DE SANTÉ

L’article 3 « cotisations » de l’accord conclu avec effet au 1^er janvier 2010, modifié par avenants successifs est annulé et remplacé à la date d’effet du présent avenant par le nouvel article 3 ci-après :

« Le financement des garanties collectives frais de santé souscrites auprès de l’organisme désigné en annexe 1 est pris en charge par l’entreprise et les salariés dans les conditions suivantes :

Taux contractuel 2021

• Régime général : 3,92 % du PMSS ;

• Régime Alsace-Moselle : 2,55 % du PMSS.

Taux appliqué en 2021 par l’organisme désigné en annexe 1

• Régime général : 2,955 % du PMSS ;

• Régime Alsace-Moselle : 1,922 % du PMSS.

La part salariale pour l’année 2021 est de :

• 33,76 euros pour le régime général, compte tenu d’une prise en charge par l’employeur de 66,67% de cette cotisation mensuelle ;

• 21,96 euros pour le régime Alsace-Moselle compte tenu d’une prise en charge par l’employeur de 66,67% de cette cotisation mensuelle ;

L’assiette est le plafond mensuel de la sécurité sociale. Ce plafond est révisé chaque année, à ce jour au
1^er janvier. Ces taux sont susceptibles d’être ajustés au 1^er janvier de chaque année en fonction des résultats du contrat. Les contributions patronales et salariales au régime sont prélevées sur le salaire mensuel brut. » 

Le présent avenant prendra effet le 1^er janvier 2021. Toutes autres dispositions de l’accord « frais de santé » du
1^er janvier 2010 et de ses avenants successifs, non expressément modifiées par le présent avenant, demeurent valables et pleinement applicables.

Le présent avenant sera déposé auprès de la DIRECCTE, Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi et adressé au secrétariat greffe du conseil de Prud’hommes. Un exemplaire sera également remis à chacune des parties signataires.

Fait à Boulogne-Billancourt, le 3 décembre 2020.

ANNEXE 1 – TABLEAU DES GARANTIES PREVIFRANCE

Tableau de garanties M2310 en vigueur au 01/01/2021

Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (BR) ou en euros. Les remboursements exprimés en BR, les forfaits équipements optiques et aides auditives sont pris en charge par la Mutuelle, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire (AMO) ; ils incluent la part de remboursement de l’AMO. Les remboursements sont limités aux frais engagés et aux montants indiqués dans le tableau de garantie sur présentation des factures acquittées.

Cette garantie est conforme à la législation en vigueur sur les contrats responsables. Elle sera automatiquement adaptée en fonction des évolutions législatives et règlementaires. Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, votre contrat ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l’assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d’honoraires.

Mentions complémentaires

La réglementation impose la différenciation de la prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins ayant adhéré ou non à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM /OPTAM-CO) ; si le médecin n’a pas adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, votre contrat ne pourra prendre en charge ses dépassements d'honoraires que minoré de 20% BR par rapport à ceux d'un médecin ayant adhéré et dans tous les cas à hauteur maximale de 100 % BR.

Les forfaits hors équipement optique et aides auditives sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l'autre.

1. HOSPITALISATION

   • Le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers est pris en charge sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY). Elle s'applique aussi si les

séjours en cures thermales ou médicales, en colonie sanitaire, en maison d'enfants ou les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction sont effectués dans un établissement hospitalier.

• Le forfait journalier facturé par des établissements médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge.

• Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours en unités et centres de longue durée.

• La chambre particulière est prise en charge à partir d’une nuit d’hospitalisation uniquement dans les secteurs précisés dans le tableau de garanties ; la prise en charge s’exerce à concurrence du tarif plafond et du nombre de jours indiqués.

• Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation. L’indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties.

• Est réputé "accident de la circulation", l'accident :

  • provoqué par un objet, un véhicule, un animal ou un piéton, lorsque le membre participant ou l’un de ses ayants droit circule à pied sur une voie publique ou privée, - survenu à l'occasion d'un parcours effectué par le membre participant ou l’un de ses ayants droit, soit en tant que passager d'une ligne régulière de transport par voie de fer, d'air ou d'eau, soit en tant que passager ou conducteur d'un véhicule sur voie de terre,

Il est précisé que les accidents survenant lors de la pratique d'une activité sportive nécessitant l'utilisation de véhicules à moteur ne sont pas considérés comme des accidents de la circulation.

2. OPTIQUE

   • Un équipement optique est composé d’une monture et de 2 verres.

     • Un verre simple est un verre dont la sphère est comprise entre -6,00 et + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00.

     • Un verre complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -6,00 à + 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -6,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -6,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 ou dont la sphère est comprise entre -4,00 et + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0,00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 ou dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00.

     • Un verre très complexe est un verre dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 ou dont la sphère est comprise entre -8,00 et 0 et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 ou dont la sphère est inférieure à -8,00 et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie ou dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00.

   • Le forfait équipement optique s’entend part AMO et ticket modérateur inclus. En application du décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 et 2019-21 du 11 janvier 2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans pour les moins de 16 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, période calculée à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique. Dans tous les cas, le remboursement

maximum pour une monture est de 100€.

• L'équipement 100% Santé est composé d'une monture et de 2 verres à prix limités (classe A) sans reste à charge pour l'adhérent. Si celui-ci choisit un équipement à prix libres (classe B), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garantie. L'adhérent peut aussi choisir des verres de Classe A avec une monture de Classe B ou inversement.

• Les « Avantages Adhérents » sont attribués en complément du forfait équipement, dans les limites des plafonds des « Contrats Responsables », soit pour un équipement simple : 420€, un équipement complexe : 700€, un équipement très complexe : 800€, un équipement simple et complexe : 560€, un équipement simple et très complexe : 610€, ou un équipement complexe et très complexe : 750€.

• Le forfait concernant les lentilles non remboursées par l’assurance maladie obligatoire est versé sur prescription médicale et sur facture acquittée.

3. DENTAIRE

   • Les soins et prothèses 100% santé sont sans reste à charge pour les adhérents. Ceux-ci peuvent toujours choisir des soins à reste à charge maitrisés ou à tarif libre. Dans ce cas, les remboursements s'effectueront sur la base des taux ou montants indiqués dans le tableau de garanties.

   • Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et l’implantologie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agréé, si leur remboursement est prévu dans la garantie souscrite.

4. AIDES AUDITIVES

   • A compter du 1er janvier 2021, l’équipement 100% Santé prévoit des aides auditives à prix limités (Classe I) sans reste à charge pour l’adhérent. Si celui-ci choisit une aide auditive à tarif libre (classe II), le remboursement se fera sur la base des montants indiqués dans le tableau de garanties. En application du décret 2019-21 du 11/01/2019 régissant les « contrats responsables », la Mutuelle rembourse un forfait aide auditive tous les 4 ans.

   • Les avantages Adhérent sont attribués en complément du forfait aide auditive, dans les limites des plafonds des « contrats responsables ».

5. LES PLUS

   • Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle rembourse les prestations indiquées soit sur prescription médicale et sur facture acquittée du praticien ou de

l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, soit s’il s’agit de séances sur facture acquittée du praticien agréé dans la discipline.

• La prime de naissance est versée lors de l’inscription de l’enfant dans les 6 mois de sa naissance ou de l’adoption.

Exemples de remboursement (à titre indicatif, sans valeur contractuelle)