Accord anticipé de substitution relatif à la mise en place d’un régime de

remboursement des frais de santé au sein d’Aésio mutuelle

ENTRE

ADREA mutuelle,

Identifiée sous le SIREN 311 799 878

Dont le siège social est situé à Paris 8^ème, 25-27 Place de la Madeleine Représentée par son Directeur Général,

UMG AESIO,

Identifiée sous le SIREN 821 965 241

Dont le siège social est situé à Paris 8^ème – 25/27 place de la Madeleine Représentée par son Directeur Général,

APREVA mutuelle,

Identifiée sous le SIREN 775 627 391

Dont le siège social est situé 30 Avenue Denis Cordonnier à Lille Représentée par son Directeur Général,

EOVI-MCD mutuelle,

Identifiée sous le SIREN 317 442 176

Dont le siège social est situé à Paris – 173, rue de Bercy Représentée par son Directeur Général,

ET

Les organisations syndicales suivantes :

ADREA mutuelle

• CFDT PSTE, représentée par, délégué syndical

• CGT, représentée par, déléguée syndicale

• UNSA, représentée par, délégué syndical

UMG AESIO

• CFE-CGC, représentée par, délégué syndical

• FO, représentée par, délégué syndical

APREVA mutuelle

• FO, représentée par, déléguée syndicale

• UNSA, représentée par, délégué syndical

EOVI-MCD mutuelle

• CFDT PSTE, représentée par, délégué syndical,

• CFE-CGC, représentée par, délégué syndical,

- CGT Eovi-Mcd mutuelle, représentée par, délégué syndical,

- FO, représentée par, déléguée syndicale,

EST CONCLU LE PRÉSENT ACCORD.

Table des matières

Préambule 3

CHAPITRE 1 - OBJET ET CHAMP D'APPLICATION 4

Article 1.1 Objet 4

Article 1.2 Champ d'application 4

CHAPITRE 2 - BENEFICIAIRES 4

Article 2.1 Les salariés 4

Article 2.2 Exclusions 4

Article 2.3 – Adhésion facultative 5

CHAPITRE 3 - GESTION DES ENGAGEMENTS 5

Article 3.1 Désignation de l’assureur de référence. 5

Article 3.2 Principes de gestion 6

Article 3.3 Garanties 6

Article 3.4 Financement du régime - Cotisations 6

Article 3.5 Réserve de stabilité 7

CHAPITRE 4 - REEXAMEN QUINQUENNAL DE L’ASSUREUR 7

CHAPITRE 5 - SORT DES GARANTIES EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL 7

CHAPITRE 6 – PORTABILITE 8

CHAPITRE 7 - APPLICATION DE L’ACCORD 8

Article 7.1 Durée et prise d’effet 8

Article 7.2 Modalités de suivi de l’accord 8

Article 7.3 Règlement des litiges 8

Article 7.4. Révision 8

Article 7.5 Dénonciation 9

Article 7.6. Publicité et dépôt 9

ANNEXE 1 – TABLEAU DE GARANTIE 11

Préambule

En application de l’article L.2261-14 du Code du Travail, les accords d’entreprise des mutuelles Eovi Mcd mutuelle, ADREA mutuelle et de l’UMG AESIO portant sur la mise en place d’un contrat de frais de santé seront automatiquement mis en cause en raison du projet de fusion par absorption de ces dernières par APREVA mutuelle qui deviendra au 1^er janvier 2021 Aésio mutuelle.

Les Parties sont donc convenues de se réunir afin de négocier ensemble, sur le fondement de l’article

L. 2261-14-3 du Code du Travail permettant de conclure par anticipation une convention ou un accord se substituant aux conventions et accords mis en cause et révisant les conventions et accords applicables dans l'entreprise dans laquelle les contrats de travail sont transférés. Cette convention ou cet accord entre en vigueur à la date de réalisation de l'événement ayant entraîné la mise en cause, à savoir au 1er janvier 2021.

Les dispositions du présent accord se substituent aux dispositions et vaudront, par anticipation, accord de substitution au sens de l'article L 2261-14 du Code du travail pour les accords mis en cause du fait des opérations de transfert d’actifs ou de fusion, de même que pour l'ensemble des usages et engagements unilatéraux, ayant le même objet, en vigueur au sein des sociétés signataires du présent accord.

Il vise à harmoniser à compter du 1er janvier 2021, les règles applicables pour tous les salariés couverts par la complémentaire santé de l’entreprise. Il annule et se substitue aux accords et usages existants dans les différentes mutuelles ADREA Mutuelle, Eovi Mcd Mutuelle, APREVA Mutuelle et l’UMG Aésio.

Lors des négociations, les parties se sont attachées à ce que le régime mis en place par le présent accord soit conforme à la réglementation relative au 100 % santé et au régime frais de santé prévu par la Convention Collective de la Mutualité.

CHAPITRE 1 - OBJET ET CHAMP D'APPLICATION

Article 1.1 Objet

Le présent accord a pour objet de définir le régime des garanties collectives complémentaires obligatoires frais de santé permettant à tous les salariés d’AESIO mutuelle de bénéficier de prestations complémentaires à celles servies par les organismes de sécurité sociale.

Article 1.2 Champ d'application

L'ensemble des dispositions du présent accord s’applique à l’ensemble des salariés d’Aesio Mutuelle, sans condition d’ancienneté et se substitue intégralement aux accords relatifs à la prise en charge des frais de santé existant actuellement au sein des mutuelles ADREA, APREVA, Eovi Mcd et de l’UMG AESIO. Il est complété par des conditions générales dans une notice d’informations.

CHAPITRE 2 - BENEFICIAIRES

Article 2.1 Les salariés :

Le présent accord s’applique aux salariés d’Aésio mutuelle sans condition d’ancienneté.

Les garanties offertes aux salariés sont strictement identiques pour tous, quels que soient leur temps de travail, leur statut, leur sexe, leur âge et leur situation familiale.

Conformément aux dispositions prévues et détaillées dans cet accord, tout salarié a une obligation

d’adhérer au contrat de santé proposé par l’entreprise, à l’exception des situations détaillées au point

2. Il ne pourra de ce fait s’opposer au précompte de sa quote-part de cotisation.

Article 2.2 Exclusions

Le salarié peut refuser l’adhésion au contrat mutuelle obligatoire uniquement dans les cas suivants :

1. il est déjà bénéficiaire d’une couverture collective, pour les mêmes risques, à titre personnel ou en qualité d’avant-droit, par l'un des dispositifs suivants :

• Autre régime frais de santé collectif obligatoire (mutuelle familiale obligatoire pour laquelle l'adhésion des membres de la famille, époux(se), pacsé(e), enfants, est obligatoire au même titre que celle du salarié), répondant aux exigences du contrat responsable ;

• Contrat d'assurance de groupe dit Madelin ;

• Régime local d'Alsace-Moselle ;

• Régime complémentaire relevant de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ;

• Mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales ;

• Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF ;

• Régime de sécurité sociale des gens de mer (Enim) ; Cette demande de dispense pour ce motif peut être formulée :

• lors de son embauche ou au moment de l’entrée en vigueur du présent accord, si le salarié

est déjà couvert par un régime obligatoire ;

• au moment de la mise en place du régime obligatoire si celle-ci intervient ultérieurement au 1er janvier 2021.

  2. il est déjà couvert par une assurance individuelle frais de santé

Il peut demander lors de la mise en place du régime obligatoire frais de santé dans l’entreprise ou lors de son embauche si celle-ci est postérieure, à être dispensé d'adhérer au régime de frais de santé. Dans ce cas, la dispense n’est valable que jusqu'à l'échéance de son contrat individuel.

3. il bénéficie de la complémentaire santé solidaire (CSS)

La dispense d'adhésion joue tant qu’il bénéficie de la complémentaire santé solidaire.

4. il est en CDD de moins de 3 mois

S’il bénéficie d’une couverture santé obligatoire de moins de trois mois il peut demander à être dispensé d'adhérer au régime de frais de santé, en justifiant d'une couverture complémentaire santé individuelle respectant les contrats responsables.

Tout salarié concerné peut demander en contrepartie à bénéficier du chèque santé lui permettant de souscrire une assurance individuelle frais de santé respectant le cahier des charges du contrat responsable.

Dans tous les cas, la dispense d’adhésion doit résulter d’une demande écrite du salarié et explicite

précisant :

• Le cadre dans lequel le salarié demande à être dispensé,

• La dénomination de l’organisme assureur auprès duquel il a souscrit le contrat lui permettant

de solliciter cette dispense ;

• Le cas échéant, l’échéance du contrat individuel.

Cette demande devra être présentée dans les 15 jours de l’embauche ou dans les 15 jours suivant l’information des salariés de la mise en place de ce régime obligatoire. Toute demande de dérogation incomplète et / ou tout retour de justificatif hors délai entrainera l’adhésion svstématique du salarié au régime collectif de la couverture santé.

Article 2.3 – Adhésion facultative

• Les ayants droit du salarié :

Les ayant-droits du salarié ont également la possibilité adhérer au régime complémentaire frais de santé selon les conditions générales.

Les salariés qui souhaitent ajouter ou retirer un ayant droit devront signifier ce changement à la Direction des Richesses Humaines. Ces modifications seront prises en compte selon les conditions légales et statutaires en vigueur, notamment par rapport à la date de prise d’effet.

• Les salariés retraités :

Les salariés bénéficiaires du contrat santé tel que défini dans le présent accord ont la faculté, à leur départ en retraite, de maintenir leur adhésion au régime complémentaire santé. Ils doivent en faire la demande auprès de la Direction des Richesses humaines dans les 6 mois suivant le terme de leur contrat de travail.

CHAPITRE 3 - GESTION DES ENGAGEMENTS

Article 3.1 Désignation de l’assureur de référence.

La gestion des prestations et des cotisations est confiée à Aésio mutuelle.

Article 3.2 Principes de gestion

La mutuelle en charge de la gestion des remboursements des soins établira un compte de résultat une fois par an au minimum qui devra préciser :

• au crédit, le montant des cotisations versées,

• au débit, le montant des prestations versées.

Une présentation sera faite au Comité Social Economique ainsi que toute modification statutaire ayant trait aux cotisations et/ou prestations de ces comptes.

Article 3.3 Garanties

Le contenu des garanties est précisé en annexe 1 et les modalités générales de mise en œuvre sont

décrites dans les conditions générales qui s’en suivent.

Le contenu des garanties et leurs modalités de mise en œuvre sont conformes à la définition des contrats dits « responsables », fixée par l’article L.871-1 du code de la sécurité sociale et ses textes d’application.

Article 3.4 Financement du régime - Cotisations

Le financement des garanties de complémentaire santé est assuré conjointement par l’emploveur et

les salariés. Le principe de cofinancement répond à la notion de solidarité.

Le précompte sur le salaire des parts salariales des cotisations s’impose à tout salarié adhérent. La structure et le montant de cotisations pour l’année 2021 est la suivante :

• Salarié(e) seul(e) : 96 euros mensuels

• Salarié(e) + enfant(s) : 117,72 euros mensuels

• Conjoint : 74,28 euros mensuels

La tarification fait l’objet d’une différence pour le régime Alsace/Lorraine :

• Salarié(e) seul(e) : 76,80 euros mensuels

• Salarié(e) + enfant(s) : 94,18 euros mensuels

• Conjoint : 59,42 euros mensuels

La cotisation de base (cotisation salarié) est obligatoire pour le salarié et fait l’objet d’une prise en charge par l’emploveur à hauteur de 85 euros mensuels pour le régime général et 68 euros pour le régime Alsace/Lorraine au titre de l’année 2021 (soit 88,54 % de la cotisation salarié), elle sera déduite du montant global de la cotisation, quelle que soit la structure de cotisation choisie.

Pour les couples dont les deux membres sont bénéficiaires du présent régime à titre obligatoire, les deux devront acquitter la cotisation de base.

Pour les retraités et bénéficiaires de la loi Evin, la cotisation pour l’année 2021 est fixée à :

• Retraité et conjoint : 96,00 euros mensuels

• Enfant : 41,91 euros mensuels

La tarification fait l’objet d’une différence pour le régime Alsace/Lorraine :

• Retraité et conjoint : 76,80 euros mensuels

• Enfant : 33,53 euros mensuels

Ces taux de cotisation sont majorés de 25% la 2^ème année et de 50% la 3^ème année. A compter de la 4^ème année d’adhésion, l’évolution des tarifs n’est plus encadrée, les taux de cotisation peuvent être revalorisés tous les ans sans majoration plafonnée.

Les montants de cotisations sont fixés par Aesio Mutuelle et peuvent faire l’objet de révision chaque année en fonction des décisions de son conseil d’administration et d’une volonté d’équilibre financier du régime.

Le montant de la participation de l’emploveur pourra être revu dans le cadre des Négociations

Annuelles Obligatoires.

La tarification intègre un taux de chargement à hauteur de 6 %, réparti ainsi :

• Des frais de gestion et assurance : 5,50 %

• Un fond d’action sociale dédiée : 0,50 %

Le fond d’action sociale dédiée est destiné à envisager les aides exceptionnelles pour les salariés en cas de dépenses de santé exceptionnelles à leur charge et n’entrant pas dans la garantie, il sera géré par Aésio mutuelle. Un comité paritaire validera les orientations.

Article 3.5 Réserve de stabilité

Il est convenu entre les parties de mettre en place une réserve de stabilité afin d’éviter une trop forte variation des cotisations en cas d’alternance de résultats excédentaires et déficitaires.

Cette réserve sera utilisée en cas de déficit du contrat pour temporiser l’augmentation alors rendue

nécessaire. Elle est mise en place en respect des conditions de la politique de souscription.

Cette réserve n’est pas transférable en cas de changement d’assureur.

CHAPITRE 4 - REEXAMEN QUINQUENNAL DE L’ASSUREUR

Conformément aux dispositions légales prévues à l’article L 912-2 du code de la sécurité sociale, le

choix de l’assureur sera revu tous les 5 ans à compter de la signature de l’accord.

A cet effet, les parties se réuniront au plus tard six mois avant l’échéance quinquennale précitée à l’initiative de la partie la plus diligente.

CHAPITRE 5 - SORT DES GARANTIES EN CAS DE SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL

En cas de suspension du contrat de travail ne donnant pas lieu à un maintien total ou partiel de rémunération par l’emploveur ou au versement d’indemnités journalières complémentaires, financées au moins pour partie par l’emploveur (congé parental, congé sabbatique, congé sans solde, congé pour création d’entreprise, etc…), la suspension du contrat de travail n’entraine pas la suspension du bénéfice du présent régime pour le salarié concerné, si celui-ci souhaite conserver cette couverture, à condition qu’il règle directement à l’emploveur, par prélèvement automatique sur son compte bancaire, la part de cotisation étant à sa charge, l’emploveur finançant la part patronale.

En cas de suspension du contrat de travail avec maintien total ou partiel de rémunération par l’emploveur ou au versement d’indemnités journalières complémentaires, financées au moins pour partie par l’emploveur, versées directement par l’emploveur ou par l’intermédiaire d’un tiers (en cas de maladie, maternité, etc..), la suspension du contrat de travail n’entraine pas la suspension du

bénéfice du présent régime pour le salarié concerné, et l’emploveur précomptera sur la rémunération

maintenue la part de cotisation à la charge du salarié, l’emploveur maintenant la part patronale.

CHAPITRE 6 – PORTABILITE

Les salariés visés à l’article 1.3 bénéficient du maintien à titre gratuit de la couverture objet du présent accord en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à la prise en charge par le régime d’assurance chômage, selon les conditions suivantes prévues à l’article L 911-8 du code de la sécurité sociale :

1. Le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder douze mois ;

2. Le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;

3. Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'entreprise ;

4. Le maintien des garanties ne peut conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage qu'il aurait perçues au titre de la même période ;

5. L'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;

6. L'employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa.

La portabilité est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement des garanties à la date de la cessation du contrat de travail.

CHAPITRE 7 - APPLICATION DE L’ACCORD

Article 7.1 Durée et prise d’effet

Le présent accord est conclu pour une durée indéterminée. Il prend effet à compter du 1^er janvier 2021.

Article 7.2 Modalités de suivi de l’accord

Une commission de suivi composée des signataires du présent accord pourra se réunir annuellement à la demande de l’une des parties. Elle aura pour objet de veiller à la bonne application du présent accord.

Article 7.3 Règlement des litiges

Les litiges pouvant survenir à l’occasion de l’interprétation des dispositions du présent accord se régleront si possible à l’amiable après entente des parties, dans le cadre de la commission de suivi susvisée. A défaut, le litige pourra être porté devant la juridiction compétente.

Article 7.4. Révision

Conformément aux dispositions de l’article L. 2261-7-1 du Code du Travail, le présent accord pourra

faire l’objet à tout moment d’une révision.

Sont habilitées à engager la procédure de révision :

1° Jusqu'à la fin du cycle électoral au cours duquel cette convention ou cet accord a été conclu, une ou plusieurs organisations syndicales de salariés représentatives dans le champ d'application de la convention ou de l'accord et signataires ou adhérentes de cet accord ;

2° A l'issue de cette période, une ou plusieurs organisations syndicales de salariés représentatives dans le champ d'application de l'accord.

Toute modification du présent accord donnera lieu à l’établissement d’un avenant signé par une ou plusieurs parties signataires. Ce dernier sera soumis aux mêmes formalités de dépôt que celles donnant lieu à la signature du présent accord.

Le présent accord constitue un tout indivisible. Article 7.5 Dénonciation

Le présent accord pourra être dénoncé à tout moment par l’une ou l’autre des parties signataires sous

réserve du respect d’un préavis de trois mois, conformément aux articles L. 2222-6 et L. 2261-9 et suivants du Code du travail. La dénonciation est notifiée par courrier recommandé avec accusé de réception par son auteur aux signataires de l’accord, et doit faire l’objet d’un dépôt, en application de l’article L. 2231-6 du Code du travail.

Le présent accord constituant un tout indivisible, la ou les parties signataire(s) devront donc en dénoncer la totalité le cas échéant.

Article 7.6. Publicité et dépôt

Cet accord est rédigé en nombre suffisant d’exemplaires originaux pour envoi par mail et remise à chacune des parties signataires. Il est convenu qu’une copie soit transmise aux organisations svndicales non-signataires.

Le présent accord sera déposé, à la diligence et aux frais de l’entreprise, en deux exemplaires (1 version papier et 1 version électronique) auprès de la Direction Régionale des Entreprises, de la Concurrence, de la Consommation, du Travail et de l'Emploi de Paris conformément aux articles L. 2231-6 et D.2231- 7 du Code du travail, et un exemplaire original auprès du Secrétariat greffe du Conseil de Prud’hommes de Paris.

Fait à Paris, le 30 octobre 2020

Pour ADREA mutuelle Pour l’UMG AESIO

Pour APREVA mutuelle Pour EOVI-MCD mutuelle

Pour la CFDT PSTE - ADREA mutuelle Pour la CGT – ADREA mutuelle

Pour l’UNSA – ADREA mutuelle Pour la CFE-CGC UMG AESIO

Pour FO - UMG AESIO Pour FO – APREVA mutuelle

Pour l’UNSA – APREVA mutuelle Pour la CFDT-PSTE – EOVI-MCD mutuelle

Pour la CFE-CGC - EOVI-MCD mutuelle Pour la CGT Eovi-Mcd - EOVI-MCD mutuelle

Pour FO – EOVI-MCD mutuelle

ANNEXE 1 – TABLEAU DE GARANTIE

PRESTATIONS	REMBOURSEMENTS	PRÉCISIONS
	ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE (AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS	ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)	TOTAL
HOSPITALISATION
Honoraires, actes et soins
- Médecins signataires D.P.T.M.	80% B.R.	420% B.R.	500% B.R.	Actes de chirurgie, anesthésie, obstétrique, et autres actes pratiqués en hospitalisation.
- Médecins non signataires D.P.T.M.	80% B.R.	120% B.R.	200% B.R.
Participation du patient	Néant	Frais Réels	Frais Réels	Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Séjours
- Frais de séjour	80% B.R.	420% B.R.	500% B.R.	Pour les établissements non conventionnés, dans la limite du tarif d’autorité de la Sécurité Sociale.
- Forfait journalier hospitalier	Néant	Frais Réels	Frais Réels
- Chambre particulière avec nuitée	Néant	100 € / jour	100 € / jour	Hors ambulatoire. Dans la limite des tarifs signés par convention. Durée illimitée en Médecine, Chirurgie, Maternité, Soins de suite et de réadaptation convalescence, rééducation, …). Durée limitée à 60 jours par séjour en Psychiatrie.
- Chambre particulière en chirurgie ambulatoire (sans nuitée) avec actes de chirurgie et d’anesthésie	Néant	100 € / jour	100 € / jour	Hors box d’hospitalisation .
- Frais d'accompagnement	Néant	50 € / jour	50 € / jour	Hors ambulatoire. Nuitées, repas, pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à la restauration ou à l’hébergement et du bulletin d'hospitalisation. Frais maisons de parents pour enfant hospitalisé. Versés sous condition que l’hospitalisé soit inscrit au contrat.
Autres prestations
- Fécondation In Vitro	Néant	90 €	90 €	Forfait par année civile et par bénéficiaire.
- Amniocentèse	Néant	60 €	60 €	Forfait par année civile et par bénéficiaire.
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations, visites des médecins généralistes et spécialistes
- Médecins signataires D.P.T.M.	70% B.R.	230% B.R.	300% B.R.
- Médecins non signataires D.P.T.M.	70% B.R.	130% B.R.	200% B.R.
Sages-femmes	60% B.R. ou 70% B.R.	240% B.R. ou 230% B.R.	300% B.R.
Honoraires paramédicaux
- Auxiliaires médicaux dont infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues	60% B.R.	40% B.R.	100% B.R.
Analyses et examens de laboratoire	60% B.R.	240% B.R.	300% B.R.
Actes d'imagerie
- Médecins signataires D.P.T.M.	70% B.R.	230% B.R.	300% B.R.	Radiographie, scanner, IRM - Échographie ou doppler.
- Médecins non signataires D.P.T.M.	70% B.R.	130% B.R.	200% B.R.
Actes techniques médicaux et de chirurgie
- Médecins signataires D.P.T.M.	70% B.R.	230% B.R.	300% B.R.	Dont actes d’anesthésie pratiqués au cabinet du médecin.
- Médecins non signataires D.P.T.M.	70% B.R.	130% B.R.	200% B.R.
Participation du patient	Néant	Frais Réels	Frais Réels	Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €.
Médicaments
- Médicaments à Service Médical Rendu important	65% B.R.	35% B.R.	100% B.R.
- Médicaments à Service Médical Rendu modéré	30% B.R.	70% B.R.	100% B.R.
- Médicaments à Service Médical Rendu faible	15% B.R.	85% B.R.	100% B.R.
Matériel médical
- Accessoires, appareillages, orthopédie	60% B.R.	240% B.R.	300% B.R.
- Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants mammaires (suite mastectomie, cancer du sein)	100% B.R.	150% B.R. + 300 €	250% B.R. + 300 €	Forfait par année civile et par bénéficiaire.
- Véhicule pour personne en situation de handicap	100% B.R.	200% B.R.	300% B.R.
Transports
- Transports prescrits remboursés par l’A.M.O.	65% B.R.	35% B.R.	100% B.R.
Autres prestations
- Acupuncteurs, auriculothérapeutes, chiropracteurs, cryothérapie prescrite, diététiciens, ergothérapeutes, étiopathes, homéopathes, hypnothérapeutes, ostéopathes, pédicures- podologues, sophrologues, phytothérapeutes, psychologues, psychothérapeutes, psychomotriciens, sexologues	Néant	160 €	160 €	Forfait par année civile et par bénéficiaire. Praticiens titulaires d’un diplôme d’État reconnu dans leurs spécialité et inscrits au répertoire ADELI.
- Pharmacie prescrite ou non et non remboursée par l’A.M.O.	Néant	100 €	100 €	Forfait par année civile et par bénéficiaire.
- Ostéodensitométrie non remboursée par l’A.M.O.	Néant	100 €	100 €	Forfait par année civile et par bénéficiaire.
- Examens de biologie médicale prescrits non remboursés par l'A.M.O.	Néant	200 €	200 €	Forfait par année civile et par bénéficiaire.
- Cures thermales remboursées par l’A.M.O. : soins, transport, hébergement	65% B.R.	35% B.R. + 10% PMSS	100% B.R. + 10% PMSS	Forfait par année civile et par bénéficiaire. Pour le transport et l’hébergement non remboursés par l’A.M.O., versé sur présentation de justificatifs de dépenses.

PRESTATIONS	REMBOURSEMENTS	PRÉCISIONS
	ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE (AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS	ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)	TOTAL
DENTAIRE
- Soins, actes et consultations	70% B.R.	30% B.R.	100% B.R.
- Stomatologie	70% B.R.	180% B.R.	250% B.R.
- Implants remboursés par l’A.M.O.	70% B.R.	55% B.R. + 1 000 €	125% B.R. + 1 000 €	Forfait par implant, limité à 2 implants par année civile et par bénéficiaire. Forfait commun aux postes suivants : Implants remboursés par l’A.M.O. Implants non remboursés par l’A.M.O.
- Orthodontie remboursée par l'A.M.O.	70% B.R. ou 100% B.R.	380% B.R. ou 350% B.R.	450% B.R.
Soins et prothèses 100 % santé (tels que définis règlementairement) Panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé. Le professionnel de santé a l’obligation de vous proposer au moins un équipement « 100 % santé » et d’établir un devis.
- Prothèses	70% B.R.	Frais Réels moins 70% B.R.	Frais Réels
Prothèses hors 100 % santé Panier de remboursement selon la localisation dentaire et le matériau utilisé
Panier à honoraires maitrisés
- Inlays onlays	70% B.R.	180% B.R.	250% B.R.	Actes soumis à des honoraires limites de facturation.
Prothèses dentaires Inlay core	70% B.R.	380% B.R.	450% B.R.	Actes soumis à des honoraires limites de facturation.
Panier à honoraires libres
- Inlays onlays	70% B.R.	180% B.R.	250% B.R.
Prothèses dentaires Inlay core	70% B.R.	380% B.R.	450% B.R.
Actes non remboursés par l'A.M.O.
- Orthodontie	Néant	250% B.R.	250% B.R.	Base de remboursement reconstituée.
- Implants	Néant	1 000 €	1 000 €	Forfait par implant, limité à 2 implants par année civile et par bénéficiaire. Forfait commun aux postes suivants : Implants remboursés par l’A.M.O. Implants non remboursés par l’A.M.O.
- Parodontologie	Néant	500 €	500 €	Forfait par année civile et par bénéficiaire.
- Prothèses	Néant	300 €	300 €	Forfait par prothèse, limité à 3 prothèses par année civile et par bénéficiaire.
OPTIQUE
1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L 165-1 du C ode de la Sécurité Sociale). 1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans.
Équipements 100 % santé (tels que définis réglementairement) (verres et/ou montures) Classe A Leprofessionneldesantéa l’obligationdevousproposerau moins un équipement « 100 % santé » et d’établir un devis.
- Monture	60% B.R.	Frais Réels moins 60% B.R.	Frais Réels
- Verres (tous types de correction)	60% B.R.	Frais Réels moins 60% B.R.	Frais Réels
- Prestations d'appairage	60% B.R.	Frais Réels moins 60% B.R.	Frais Réels	Prestation appliquée lorsqu'un équipement comporte des verres de corrections différentes.
Équipements hors 100 % santé (verres et/ou monture) Classe B - Tarifs libres
Adultes et enfants de 16 ans et plus : âge apprécié à la date des soins
- Monture	60% B.R.	100 € moins 60% B.R.	100 €	Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
- Verre simple	60% B.R.	100 € moins 60% B.R.	100 €	Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
- Verre complexe	60% B.R.	250 € moins 60% B.R.	250 €	Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
- Verre très complexe	60% B.R.	350 € moins 60% B.R.	350 €	Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Enfants moins de 16 ans : âge apprécié à la date des soins
- Monture	60% B.R.	100 € moins 60% B.R.	100 €	Forfait par monture et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
- Verre simple	60% B.R.	80 € moins 60% B.R.	80 €	Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
- Verre complexe	60% B.R.	150 € moins 60% B.R.	150 €	Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
- Verre très complexe	60% B.R.	350 € moins 60% B.R.	350 €	Forfait par verre et par bénéficiaire. Y compris Ticket Modérateur.
Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prescription	60% B.R.	40% B.R.	100% B.R.
Lentilles
- Lentilles remboursées par l'A.M.O.	60% B.R.	40% B.R. + 180 €	100% B.R. + 180 €	Forfait par année civile et par bénéficiaire valant pour ces deux rubriques. Sur prescription médicale. Y compris produits d’entretien.
- Lentilles non remboursées par l’A.M.O.	Néant	180 €	180 €
Chirurgie réfractive non remboursée par l’A.M.O.	Néant	1 000 €	1 000 €	Forfait par année civile, par œil et par bénéficiaire.

PRESTATIONS	REMBOURSEMENTS	PRÉCISIONS
	ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE (AMO) DANS LE PARCOURS DE SOINS	ASSURANCE MALADIE COMPLÉMENTAIRE (AMC)	TOTAL
AIDES AUDITIVES
Une aide auditive tous les 4 ans par oreille de date à date
Équipements 100 % santé (tels que définis réglementairement) Classe I - Soumis à des prix limites de vente Leprofessionneldesantéa l’obligationdevousproposerau moins un équipement « 100 % santé » et d’établir un devis.
- Aides auditives	60% B.R.	Frais Réels moins 60% B.R.	Frais Réels	Appareillage auditif.
Équipements hors 100 % santé Classe II - Tarifs libres
- Aides auditives jusqu’à 20 ans inclus ou atteint de cécité	60% B.R.	40% B.R. + 300 €	100% B.R. + 300 €	Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins. Cécité : entendue comme une acuité visuelle inférieur à 1/20ème après correction.
- Aides auditives plus de 20 ans	60% B.R.	40% B.R. + 950 €	100% B.R. + 950 €	Appareillage auditif. Age apprécié à la date des soins.
Accessoires, entretien, piles, réparations	60% B.R.	40% B.R. + 100 €	100% B.R. + 100 €	Forfait par année civile, par oreille et par bénéficiaire.
AUTRES FORFAITS
- Prime de naissance ou d’adoption	Néant	400 €	400 €	Versée une fois par enfant, sur présentation de l’acte de naissance ou d’adoption.
- Indemnité de frais d’obsèques	Néant	750 €	750 €	Versé sur présentation de justificatif de dépenses.
ADREA Assistance : voir notice d’informations. Tous les actes de préventions pris en charge par l’A.M.O. sont remboursés à 100% B.R.

B.R. = Base de Remboursement (tarif officiel Assurance Maladie)

P.M.S.S. = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (à titre indicatif : 3 428 € au 01/01/2020) Le Service Médical Rendu est évalué par la Haute Autorité de Santé

D.P.T.M. : Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée (pour plus de détails sur les D.P.T.M. en vigueur : voir Annexe du contrat « Qu’est -ce qu’une garantie responsable ? »)

Soins à l’étranger : les prestations exprimées en forfait, prenant en charge des actes non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, n’ouvrent droit à aucun remboursement de la Mutuelle si les actes ont été engagés à l’étranger

• Les pourcentages s’appliquent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins.

• En fonction du type d’acte, les prestations sont définies par rapport à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ou à la Tarification à l’Activité (TAA).

• Le taux du régime général de la Sécurité sociale peut varier en fonction de la situation personnelle (en cas d’A.L.D. par exemple) ou du régime obligatoire d’affiliation (Régimes spéciaux), sans que cette variation au titre ALD ou régimes spéciaux ne

puisse être répercutée sur le montant total de remboursement.