Accord d'entreprise "ACCORD FRAIS DE SANTE AU BENEFICE DES SALARIES DE LA MUTUELLE FAMILIALE" chez MUTUELLE FAMILIALE (Siège)

ACCORD FRAIS DE SANTE AU BENEFICE DES SALARIES DE LA MUTUELLE FAMILIALE

entre les soussignés :

La Mutuelle Familiale, dont le siège social est situé 52 rue d’Hauteville 75 487 PARIS Cedex 10, représentée par Monsieur XXXXXXXXXXXX, agissant en qualité de Directeur Général,

D’une part,

et :

La Délégation Syndicale CFDT, représentée par Madame XXXXXXXXXXXX agissant en sa qualité de déléguée syndicale.

La Délégation Syndicale CGT, représenté par Monsieur XXXXXXXXXXXX agissant en sa qualité de délégué syndical.

D’autre part,

PREAMBULE

L’accord frais de santé du 1er juillet 2016 arrivant à son terme le 31 décembre 2019, les organisations syndicales représentatives et la Direction se sont réunies afin de négocier un nouvel accord applicable aux salariés de la Mutuelle et qui viendra se substituer au précédent.

Dans ce cadre, le régime frais de santé a été mis en conformité avec, d’une part, le nouveau cahier des charges du contrat responsable, et d’autre part, la nouvelle réforme du 100% santé qui a pour objet de garantir à tout un chacun un accès à des soins de qualité (en optique, en dentaire et en audiologie), intégralement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires.

Les parties au présent accord ont fait le choix de la Mutuelle Familiale comme organisme assureur.

Il a donc été décidé ce qui suit en application de l’article L.911-1 du code de la sécurité sociale après information et consultation du comité d’entreprise conformément à l’article R2312-22 du code du travail.

1. OBJET

Le présent accord a pour objet de définir les régimes Frais de santé et Frais d’obsèques dont bénéficient les salariés de la Mutuelle, et d’organiser leur adhésion.

Dans les conditions énoncées par la notice d’information afférente aux conditions générales et particulières du contrat d’assurance :

• La couverture Frais de santé a pour objet le versement, aux assurés, de prestations complémentaires aux prestations versées par le Régime de base, intervenant en remboursement des frais médico-chirurgicaux occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ;

• La couverture Frais d’obsèques a pour objet de garantir, en cas de décès d’un salarié affilié ou d’un ayant droit, le versement, aux bénéficiaires désignés, d’une allocation leur permettant de prendre en charge les frais liés au décès du défunt.

Les organisations syndicales représentatives et la Direction conviennent que la couverture de ces deux régimes est assurée par la Mutuelle Familiale.

Afin d’assurer la confidentialité des données fournies par les adhérents et ayant-droits à l’organisme assureur, qui est également l’employeur, une clause de confidentialité devra être signée par toute personne de la Mutuelle Familiale amenée à traiter/avoir connaissance des données relatives à l’application des dispositions du présent accord. La mise en place d’un niveau d’habilitation sécurisé sur les outils informatiques utilisés pour la gestion du présent accord sera également étudiée.

Conformément à l’article L. 912-2 du Code de la Sécurité Sociale, les parties signataires devront, dans un délai qui ne pourra excéder 5 ans à compter de la date d’entrée en vigueur du présent accord, réexaminer le choix de l’organisme assureur du régime tel qu’il est déterminé ci-dessus.

Il est expressément convenu que l’engagement de la Mutuelle Familiale se limite au seul paiement des taux de cotisations représentant la part employeur arrêtée à la date de signature du présent accord et ne porte pas sur les prestations servies, qui relèvent de la responsabilité exclusive de l’organisme assureur, au même titre que les modalités de limitation et exclusion des garanties.

TITRE 1 – DISPOSITIONS RELATIVES AUX RÉGIMES « FRAIS DE SANTÉ » ET « FRAIS D’OBSEQUES »

2. BÉNÉFICIAIRES

   1. Salariés éligibles

      L’adhésion aux régimes collectifs Frais de santé et Frais d’obsèques est obligatoire depuis le 1^er septembre 2016 pour l’ensemble du personnel salarié de La Mutuelle Familiale.

      Cependant, en l’état des dispositions réglementaires en vigueur à la date de conclusion du présent accord et sous réserve de l’évolution de celles-ci, qui s’imposeront alors aux parties signataires et aux salariés bénéficiaires de l’accord, les salariés concernés par l’un des cas de dispense mentionnés ci-après auront la faculté de refuser leur adhésion au régime.

      Toute demande de dispense d’adhésion au régime de remboursement de frais de santé devra être formulée par écrit (cf annexe 2 au présent accord : modèle de demande de dispense d’adhésion) par les salariés concernés auprès de la Direction des Ressources Humaines, accompagnée des pièces justificatives requises le cas échéant, dans un délai de 8 jours à compter de la date d’embauche ou du changement de situation. A défaut, ils seront obligatoirement affiliés au régime.

      La demande de dispense écrite devra comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix.

      A) des cas de dispense d’adhésion d’ordre public prévus par les articles L. 911-7 et D. 911-2 du Code de la Sécurité sociale :

• Les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission pour lesquels l’adhésion à la couverture collective et obligatoire frais de santé mise en place dans l’entreprise serait inférieure à trois mois, sous réserve qu’ils justifient bénéficier par ailleurs d’une couverture Frais de santé répondant au cahier des charges des contrats responsables. Cette durée s'apprécie à compter de la date de prise d'effet du contrat de travail et sans prise en compte de l'application, le cas échéant, de l'article L. 911-8. Les salariés souhaitant se prévaloir de ce cas de dispense d’affiliation pourront également demander à bénéficier du « versement santé » prévu par l’article L. 911-7-1 du Code de la Sécurité sociale ;

• A tout moment : les salariés bénéficiaires d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 861-3 ( Complémentaire Santé Solidaire - CSS). La dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;

• Au jour de leur embauche : les salariés couverts par une assurance individuelle de Frais de santé. La dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;

• Au jour de leur embauche ou à la date d’effet de la couverture invoquée : les salariés qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations servies au titre d'un autre emploi en tant que bénéficiaire de l'un ou l'autre des dispositifs suivants :

• Dispositif de garanties remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 ;

• Dispositif de garanties prévu par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ou par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;

• Contrats d'assurance de groupe issus de la Loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle ;

• Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code de la sécurité sociale ;

• Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 ;

• A tout moment : les ayants-droit du salarié qui bénéficient d’un des dispositifs suivants :

• Dispositif de garanties remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l'article L. 242-1 ;

• Dispositif de garanties prévu par le décret n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ou par le décret n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;

• Contrats d'assurance de groupe issus de la Loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle ;

• Régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du code de la sécurité sociale ;

• Régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946.

  B) des cas de dispense d’adhésion mis en place par le présent accord, en application de l’article R. 242-1-6 du Code de la Sécurité sociale :

• Au jour de leur embauche : les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tous documents d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ;

• Au jour de leur embauche : les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat à durée déterminée ou d'un contrat de mission d'une durée inférieure à douze mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

• Au jour de leur embauche : les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au système de garanties les conduirait à s'acquitter d'une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute.

  Le Salarié ne bénéficie plus de la dispense d’adhésion :

• à la date à laquelle il ne remplit plus les conditions ouvrant droit au bénéfice de l’une des dispenses d’adhésion définies ci-dessus ;

• à la date à laquelle il souhaite renoncer à sa dispense d’adhésion, à condition d’en faire la demande par écrit à son employeur. Son adhésion prend alors effet à la date de sa demande sans rétroactivité.

Il est convenu entre les Parties qu’une page intranet sera créée afin d’apporter des informations complémentaires aux salariés sur les cas de dispense d’adhésion visés par le présent accord.

2. Ayants-droit éligibles

Les ayants-droit du salarié inscrits aux régimes Frais de santé et Frais d’obsèques sont bénéficiaires desdits régimes.

Sont considérés comme ayants-droit du salarié :

• Son conjoint ou concubin ou son partenaire d’un pacte civil de solidarité ;

• Ses enfants à charge ;

• Les enfants des salariés jusqu’au 31 décembre de l’année de leur 28^ème anniversaire dès lors qu’ils relèvent d’une des situations sui­vantes :

  • handicapés sur présentation de la carte d’in­validité ou de la notification d’attribution de la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH),

  • étudiants sur présentation de la carte d’étudiant,

  • apprentis sous contrat salarié ou relevant d’un contrat salarié de qualification ou d’insertion, sur présentation du contrat,

  • sans activité vivant sous le toit du membre par­ticipant et sur présentation de l’attestation de Pôle Emploi, adressée chaque trimestre.

Pour les Frais de santé, les enfants du salarié sont couverts à titre obligatoire et le conjoint (concubin ou partenaire d’un pacte civil de solidarité) est couvert à titre facultatif.

Pour les Frais d’obsèques, les ayants-droit du salarié sont couverts à titre obligatoire.

3. Périodes de suspension du contrat de travail

• Suspension de contrat de travail indemnisée

Conformément à la réglementation en vigueur, le bénéfice des régimes et de la contribution patronale est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pendant toute la période au titre de laquelle ils bénéficient d’un maintien de salaire, total ou partiel, ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l’employeur.

Ce maintien suppose que pendant la période de suspension, le salarié acquitte sa quote-part de cotisation sauf dispositions d’exonération de cotisation prévues par la notice d’information afférente aux conditions générales et particulières du contrat d’assurance.

Dans l’hypothèse où le précompte de la part salariale ne pourrait être opéré en raison de l’absence de rémunération directe versée par l’employeur, le salarié devra régler directement sa part de la cotisation à la Mutuelle.

• Suspension de contrat de travail non indemnisée

  Le bénéfice des régimes est suspendu à compter du premier jour d’absence non indemnisée ou non maintenue, pour toute absence supérieure à 30 jours calendaires.

  Les salariés dont l’absence est supérieure à 30 jours calendaires et qui souhaitent continuer à bénéficier des régimes, seront tenus d’en faire la demande par écrit auprès de la Direction des Ressources Humaines, au minimum un mois calendaire avant le premier jour de l’absence. Dans ce cas, le salarié est seul responsable du paiement de la cotisation totale (part patronale et part salariale pour le régime Frais de santé, la totalité de la part patronale pour le régime Frais d’obsèques) correspondant au maintien de garanties. L’employeur n’assure pas le maintien de sa contribution patronale.

3. FINANCEMENT

   4. Régime Frais de santé

      1. Adhésion obligatoire

         Le régime Frais de santé dont bénéficient les salariés de la Mutuelle Familiale est financé par une cotisation exprimée en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS). Les enfants des salariés, tels que définis à l’article 2.2 du présent accord, bénéficient obligatoirement de ce régime.

         Pour information, le PMSS est fixé, pour l’année 2019, à 3377 euros. Il est modifié une fois par an (au 1er janvier), par voie règlementaire.

         Au 1^er janvier 2020, le montant de la cotisation mensuelle est fixé à 112,75 euros pour le régime général, ce qui correspond à 3,339% du PMSS 2019. Pour le régime local, le montant de la cotisation mensuelle est fixé à 58,91 euros, soit 1,744% du PMSS 2019.

         Pour les années suivantes, à partir du 1^er janvier 2021, le montant de la cotisation mensuelle sera fixé par référence à 3,339% du PMSS pour le régime général, et 1,744% pour le régime local.

         Le financement du régime Frais de santé obligatoire est assuré conjointement par l'employeur et les salariés, selon la répartition suivante :

         Part employeur : 88,69 %

         Part salariale : 11,31 %

         La part salariale de cotisations est précomptée chaque mois sur la feuille de paie du salarié.

         Le salarié devra obligatoirement acquitter la cotisation correspondant à sa situation de famille réelle.

         Le salarié informera la Mutuelle Familiale des changements intervenus dans sa situation familiale ou matrimoniale.

         L’employeur s’engage, en respect de l’Avenant n°19 du 26 mai 2015 à la Convention collective nationale de la Mutualité à prendre en charge la cotisation salariale pour les salariés à temps partiel ainsi que pour les apprentis, dont l’adhésion au régime conduirait ces derniers à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10% de leur rémunération brute.

      2. Adhésion facultative

         Les salariés ont la possibilité d’étendre le bénéfice de leur couverture Frais de santé à leur conjoint (concubin ou partenaire d’un pacte civil de solidarité), tel que défini à l’article 2.2 du présent accord. Dans ce cas, ils prennent en charge l’intégralité de la cotisation supplémentaire afférente à cette couverture.

         Au 1^er janvier 2020, le montant de la cotisation mensuelle correspondant à l’adhésion facultative du conjoint est fixé à 71,38 euros pour le régime général, ce qui correspond à 2,114% du PMSS 2019. Pour le régime local, le montant de la cotisation mensuelle est fixé à 37,60 euros, soit 1,113% du PMSS 2019.

         Pour les années suivantes, à partir du 1^er janvier 2021, le montant de la cotisation mensuelle correspondant à l’adhésion facultative du conjoint sera fixé par référence à 2,114% du PMSS pour le régime général, et 1,113% pour le régime local.

   5. Régime Frais d’obsèques

Le régime Frais d’obsèques dont bénéficient les salariés de la Mutuelle Familiale est financé par une cotisation exprimée en pourcentage du Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (PMSS).

Les ayants droit des salariés, tels que définis à l’article 2-2 du présent accord, bénéficient obligatoirement de ce régime.

Le montant de la cotisation mensuelle est fixé à 0,06% du PMSS, ce qui correspond, à titre indicatif, pour l’année 2019, à 2,03 euros.

Le financement du régime Frais d’obsèques obligatoire est assuré par l’employeur.

4. ACTION SOCIALE

   En application des dispositions prévues par l’Avenant n° 19 du 26 mai 2015 relatif aux garanties Frais de santé de la Convention collective nationale de la mutualité, les partenaires sociaux ont décidé de mettre en place des mesures relatives à l’action sociale.

   Les salariés bénéficieront des services d’assistance et d’aide sociale développés par La Mutuelle Familiale à l’attention de ses adhérents.

5. MAINTIEN DES GARANTIES

   6. Maintien temporaire dans le cadre de la portabilité

      Les salariés garantis collectivement, dans les conditions visées ci-dessus, bénéficient du maintien à titre gratuit des couvertures Frais de santé et Frais d’obsèques en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage, selon les conditions suivantes :

• le maintien des garanties est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d’indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois ;

• le bénéfice du maintien des garanties est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;

• les garanties maintenues au bénéfice de l’ancien salarié sont celles en vigueur dans l’entreprise ;

• l’ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;

• l’employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l’organisme assureur de la cessation du contrat de travail mentionnée au premier alinéa.

  Ces dispositions sont applicables dans les mêmes conditions aux ayants-droit du salarié (enfants et conjoints) qui bénéficient effectivement des garanties mentionnées au premier alinéa à la date de la cessation du contrat de travail.

  7. Maintien facultatif en vertu des dispositions de la Loi n°89-1009 dite « EVIN »

     En application de l’article 4 de la Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, la couverture Frais de santé sera maintenue par l’organisme assureur, dans le cadre d’un nouveau contrat reprenant les mêmes garanties que celles prévues pour les salariés en activité :

• au profit des anciens salariés bénéficiaires d’une rente incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois suivant la rupture de leur contrat de travail ou dans les 6 mois suivant l’expiration de la période de portabilité dont ils bénéficient ;

• au profit des personnes garanties du chef de l’assuré décédé, pendant une durée minimale de 12 mois à compter du décès, sous réserve que les assurés en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.

  L’obligation de proposer le maintien de la couverture Frais de santé à ces anciens salariés (ou à leurs ayants droit) dans le cadre de l’application de l’article 4 de la loi Evin incombe à l’organisme assureur.

  Les cotisations du régime proposé en application de l’article 4 de la Loi Evin ne pourront pas dépasser les limites fixées par décret.

  La couverture Frais de santé mise en place en application de l’article 4 de la Loi Evin fera l’objet d’un contrat collectif facultatif Frais de santé souscrit auprès de l’organisme assureur La Mutuelle Familiale. Au titre de ce contrat, les ayants droits des salariés (enfants, conjoint) pourront être couverts moyennant le paiement des cotisations correspondantes.

  TITRE 2 – DISPOSITIONS GÉNÉRALES RELATIVES A L’APPLICATION DE L’ACCORD

6. Respect des dispositions légales et règlementaires en vigueur

   La couverture Frais de santé mise en place par la Mutuelle Familiale est décrite dans la notice d’information afférente au contrat d’assurance. Elle est conforme :

• à la définition des contrats dits « responsables », fixée par l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application ;

• au dispositif du 100% santé tel que défini par l’article 51 de la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 et ses textes d’application ;

• aux dispositions relatives au « panier de soins minimum » définies aux articles L. 911-7 et D. 911-1 du Code de la Sécurité sociale.

  En cas d’évolution de la législation en vigueur, le présent accord sera mis en conformité avec les nouvelles dispositions, après information préalable des partenaires sociaux et, en tout état de cause, au plus tard à la date d’effet requise par la réglementation, par voie d’avenant au présent accord.

7. ÉVOLUTION DES COTISATIONS ET DES RÉGIMES

   A compter du 1^er janvier 2021, la cotisation sera réajustée en fonction des résultats du régime de l’année N, au 1^er janvier de l’exercice N+1. Dans ce cadre, il est expressément convenu entre les parties que toute évolution ultérieure des cotisations décidée par l’organisme assureur du régime sera automatiquement applicable à La Mutuelle Familiale et sera répercutée entre l’entreprise et les salariés dans les mêmes proportions que celles susvisées.

   De même, toute évolution législative ou réglementaire ultérieure, ou toute nouvelle disposition prise par les organismes d’Assurance Maladie, nécessitant la mise en conformité du régime seront, selon le contexte et les contraintes règlementaires, automatiquement répercutées sur les régimes par l’organisme assureur, sans remise en cause des termes du présent accord.

   Afin de s’inscrire dans l’esprit de mutualisation et de partage des excédents éventuels aux adhérents, il est proposé de faire bénéficier aux salariés de l’intégralité des gains constatés au 31/12 de l’année N, lors de la présentation des comptes, sous forme de diminution temporaire des cotisations salariales, si le rapport sinistres primes est inférieur ou égal à 95%, pour la quote-part inférieure à 95%.

8. INFORMATION DES SALARIES

   En sa qualité de souscripteur, la Mutuelle Familiale remettra à chaque salarié et à tout nouvel embauché, une Notice d’information détaillée établie par l’organisme assureur, résumant notamment les garanties et leurs modalités d’application. Il en sera de même lors de chaque modification de garanties.

   Il appartient à l’employeur de conserver la preuve de cette remise.

9. DUREE ET ENTREE EN VIGUEUR DE L’ACCORD

   Le présent accord est conclu pour une durée de trois ans et prendra effet le 1^er janvier 2020.

10. DENONCIATION ET REVISION DE L’ACCORD

Le présent accord pourra être dénoncé à tout moment par l'une ou l'autre des parties signataires, par lettre recommandée avec accusé de réception, sous réserve de respecter un préavis de trois mois et dans le respect des conditions légales et en particulier des articles L.2261-10 et suivants du Code du travail.

Les parties ont la faculté de réviser le présent accord selon les dispositions prévues aux articles L 2261-7 et L 2261-8 du Code du travail.

Chaque partie signataire devra informer les autres parties par lettre recommandée avec accusé de réception de sa volonté de réviser l'accord et une réunion devra se tenir dans un délai d’un mois à compter de la date de réception de cette demande.

11. ADHESION 

Conformément aux dispositions des articles L. 2261-3 et suivants du Code du travail, toute organisation syndicale de salariés représentative au sein de la Mutuelle, qui n’est pas signataire du présent accord, peut y adhérer ultérieurement.

L’adhésion est valable à partir du jour qui suivra celui de sa notification au Secrétariat du Greffe du Conseil de Prud’hommes compétent. La notification devra également être faite dans le délai de huit jours par lettre recommandée aux parties signataires.

L’adhésion ultérieure d’une organisation syndicale représentative ne peut être partielle et devra nécessairement intéresser l’accord dans son entier.

12. PUBLICITE 

Le présent accord donnera lieu à dépôt dans les conditions prévues à l’article L. 2231-5 et suivants du Code du travail, à savoir, dépôt sur support électronique à la DIRECCTE d’Ile-de-France ; et un exemplaire au Secrétariat du Greffe du Conseil des Prud’hommes de Paris en version papier signé.

Un exemplaire du présent accord sera transmis aux représentants du personnel conformément aux dispositions de l’article R.2262-2 du Code du travail.

Fait à Paris le

En 4 exemplaires originaux, dont un pour chaque partie¹

Pour la Mutuelle Familiale

XXXXXXXXXXXX – Directeur Général

Pour l’Organisation syndicale CGT

XXXXXXXXXXXX – Délégué syndical CGT

Pour l’Organisation syndicale CFDT

XXXXXXXXXXXX – Déléguée syndicale CFDT

ANNEXE 1 – Tableau de garanties

LMF - SALARIES - 2020

VOS PRESTATIONS SANTE, COMPATIBLES RESTE A CHARGE 0

La participation de l'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) correspond à un pourcentage de la Base de Remboursement (BR) ou au montant en euros de celui-ci. La BR est la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé par l'AMO en France. Les tarifs desdits remboursements sont fixés par convention entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS).

La Mutuelle Familiale applique la règlementation sur les contrats responsables. Les montants mentionnés dans les tableaux ci-après s’appliquent si l’assuré respecte le parcours de soins coordonnés. Les garanties issues de la règlementation sur le Reste à Charge 0 en santé (cf. optique et dentaire) sont consultables sur le décret n°2019-21 du 11 janvier 2019 et sur notre site mutuelle-familiale.fr.

La participation de La Mutuelle Familiale est exprimée soit en pourcentage de la BR soit en euros. Pour tout acte ou frais de santé pris en charge par l'AMO et ne figurant pas dans les tableaux ci-après, La Mutuelle Familiale rembourse le Ticket modérateur (partie des dépenses de santé à la charge du patient après le remboursement de l'AMO). Conformément à la règlementation sur les contrats responsables, La Mutuelle Familiale pratique le tiers payant.

Soins courants
Remboursements AMO + Mutuelle	LMF-SALARIES 2020
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux	150 % BR
Honoraires médicaux
Visites, téléconsultation, consultations, médecins généralistes Médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1) Médecins non signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)	150 % BR 130 % BR
Visites, téléconsultation, consultations, médecins spécialistes Médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1) Médecins non signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)	180 % BR 160 % BR
Actes Techniques Médicaux ou petite chirurgie
Médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1) Médecins non signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)	200 % BR 180 % BR
Médicaments
Médicaments à SMR (service médical rendu) majeur, modéré et faible (65%, 30% et 15%) Pharmacie prescrite non remboursée par l’AMO (dont vaccin anti grippe) ~ forfait par année civile ~	100 % BR 45 €
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de laboratoire	100 % BR
Imagerie médicale (radiographie, scanner, IRM, échographie...)
Médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1) Médecins non signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)	200 % BR 180 % BR
Matériel médical
Fournitures médicales, pansements gros et petits Autres prothèses médicales et appareillages ~ forfait par année civile ~	150 % BR 200 % BR + 150 €
Transport
Transport en ambulance, VSL	100 % BR

¹ : OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie et Obstétrique

Pack Bien-être
Remboursements AMO + Mutuelle	LMF-SALARIES 2020
Prestations Bien-être
Cure thermale remboursée par l’AMO : soins + transport + hébergement ~ soins + transport + hébergement : forfait par année civile ~	100 % BR + 300 €
Médecines douces : chiropractie-ostéopathie-acupuncture –sophrologie - psychologie-psychanalyse - Pédicurie –Médecine non conventionnelle réalisée par un praticien diplômé d'Etat (DE) ~ 4 séances par année civile ~	40 €/séance
Prestations Prévention
Contraception non remboursées (pilules et stérilet) sur prescription médicale ~ forfait par année civile ~	70 €
Sevrage tabagique sur prescription médicale ~ forfait par année civile ~	50 €
Diététicien ~forfait par année civile ~	50 €
Conseiller en environnement intérieur, sur prescription médicale ~ forfait par année civile ~	50 €
Ateliers de prévention accessibles à tous sur inscription, inclus dans toutes les garanties
Ateliers Santé : en petits groupes, pour des échanges privilégiés sur des thèmes variés : alimentation, sommeil, activité physique, mémoire, bien-être, alternatives cosmétiques, produits ménagers… Conférences : animées par des professionnels de santé (médecin du sport, toxicologue, éco-infirmier, kiné… Stands, dépistages, animations santé et expositions : Journée Nationale de l’Audition, Journée Mondiale du Diabète, Octobre Rose… + des conseils santé sur mapreventionsante.fr

Hospitalisation La prise en charge de l’hospitalisation est limitée aux établissements conventionnés par l’assurance maladie – à l’exclusion des établissements médicaux sociaux Prise en charge du TM en établissement non conventionné (hors établissements médicaux sociaux)
Remboursements AMO + Mutuelle	LMF-SALARIES 2020
Forfait journalier hospitalier (hors établissements médico-sociaux)	Frais réels
Frais de séjour
Frais de séjour en hospitalisation médicale et chirurgicale, maternité, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation, maison de convalescence	100 % BR
Participation forfaitaire pour les actes médicaux dont le prix est supérieur à 120 €	Frais réels
Honoraires
Honoraires (chirurgie, anesthésie, obstétrique)  Médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1) Médecins non signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)	280 % BR 200 % BR
Chambre particulière
Chambre particulière en hospitalisation médicale et chirurgicale (MCO/SSR/Ambulatoire) Frais d’accompagnement pour les – de 16 ans et + de 70 ans	65 € par jour 65 € par jour
Maternité
Honoraires (anesthésie -dont péridurale-, obstétrique)  Médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1) Médecins non signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)	280 % BR 200 % BR
Fécondation in vitro, amniocentèse, IVG ~ forfait global par année civile ~	150 €
Chambre particulière	65 € par jour
Allocation naissance ou adoption ~ forfait familial par enfant né ou adopté ~	150 €
Autres
Actes Techniques Médicaux ou petite chirurgie Médecins signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1) Médecins non signataires de l’OPTAM/OPTAM CO(1)	200 % BR 180 % BR
Transport en ambulance, VSL	100 % BR

¹ : OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie et Obstétrique

Dentaire
Remboursements AMO + Mutuelle	LMF-SALARIES 2020
RAC 0 : Prothèses dentaires – dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF)
Actes prothétiques à entente directe sans reste à charge	Frais réels
Panier maîtrisé : Prothèses dentaires (dont bridges) – dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF)
Actes prothétiques à entente directe limitée (dont bridges)	200 % BR
Panier libre : Prothèses dentaires remboursées par l’AMO
Inlay Core	400 % BR
Inlay - Onlay ~ par acte ~	400 % BR
Prothèses dentaires fixes ou amovibles remboursées par le RO	470 % BR
Autres actes dentaires et soins prothétiques
Consultations et soins dentaires	150 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par le RO ~ forfait par dent limité à 3 par année civile ~	150 €*
Implant ~ forfait par implant dans la limite de 2 implants par année civile ~	300 €*
Parodontologie non remboursée par l’AMO ~ forfait global par an ~	300 €*
Orthodontie remboursée par l'AMO ~ forfait par semestre de date à date ~	300 % BR
Orthodontie non remboursée par l'AMO ~ forfait global par semestre de date à date ~	Forfait de 150 €*

*Remboursements cumulés dans la limite globale de 30% du PMSS par année civile pour les actes non remboursés par l’AMO (Bonus global de +10% si aucune consommation sur les 2 exercices civils précédents)

Optique Tiers-payant et tarifs préférentiels sur les équipements optiques du réseau Kalivia
Remboursements AMO + Mutuelle	LMF-SALARIES 2020
RAC 0 : Equipement optique remboursé dans la limite du Prix Limite de Vente (PLV) (classe A)
Monture	Frais réels
Verre	Frais réels
Prestation d’appairage / verres filtrés / adaptation	Frais réels
Adaptation ordonnance en renouvellement	Frais réels
Panier libre : Equipements optiques remboursés par l'AMO relevant du panier libre (classe B)
Monture	100 €
Verre simple (1)	125 €
Verre complexe (2)	175 €
Verre très complexe (3)	210 €
Adaptation ordonnance en renouvellement ~ dans la limite du PLV ~	Frais réels
Autres
Lentilles acceptées ou refusées par l’AMO ~ forfait par année civile ~	250 €
Chirurgie réfractive ~ forfait par année civile ~	350 €

Renouvellement de l’équipement optique :

• Adultes et enfants de 16 ans et plus : tous les 2 ans de date à date,

• Enfants de moins de 16 ans : 1 an de date à date,

• Enfants de moins de 6 ans : 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage.

1. Verres simples A : verres unifocaux sphère de -6,00 à +6,00 - ou verres unifocaux cylindre < ou égal +4,00 et sphère -6,00 à 0 – ou verres unifocaux sphère positive et somme sphère + cylindre < ou égale à 6,00 (cf. décret n°2019-21 du 11 janvier 2019)

2. Verres complexes C : autres verres unifocaux – verres multifocaux ou progressifs sphère de -4,00 à +4,00 - ou verres multifocaux cylindre < ou égal à +4,00 et sphère de -8,00 à 0 – ou verres multifocaux ou progressifs sphère positive et somme sphère + cylindre < ou égale à 8,00 (cf. décret n°2019-21 du 11 janvier 2019)

3. Verres très complexes F : autres verres multifocaux ou progressifs (cf. décret n°2019-21 du 11 janvier 2019)

Aides auditives Tiers-payant et tarifs préférentiels sur les équipements audio du réseau Kalivia
Remboursements AMO + Mutuelle	LMF-SALARIES 2020
Aides auditives remboursées par l’AMO - dans la limite des Prix Limites de Vente 2020
Age inférieur ou égal à 20 ans ~ forfait par année civile ~ par oreille ~	195 % BR + 500 €
Age supérieur à 20 ans ~ forfait par année civile ~ par oreille ~	195 % BR + 500 €

ANNEXE 2

Modèle de demande de dispense d’adhésion

Je soussigné(e) …………….., reconnait avoir pris connaissance du contenu et des modalités d’application du régime frais de santé mis en place par mon employeur – document intitulé (nom du document et date d’effet le cas échéant – à renseigner par l’employeur).

Par la présente, je demande conformément à l’article 2.1 de l’accord frais de santé, à être dispensé(e) d’adhésion au motif que …………………………………………………………. (indiquer la cause de la demande de dispense) et vous prie de trouver, ci-joint, le justificatif y afférent.

(Préciser le cas échéant, le cadre dans lequel cette dispense est formulée (ex : salarié devient bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire), la dénomination de l’organisme assureur ou la date de la fin de ce droit (ex : échéance du contrat individuel)).

Je reconnais avoir été préalablement informé(e) par mon employeur des conséquences de mon choix. Je ne bénéficierai pas, ni mes ayants-droit, des garanties frais de santé mises en place dans l’entreprise, et je ne pourrai pas bénéficier du maintien de ces garanties en cas de rupture de mon contrat de travail.

Fait à ……………………………………….., le ………………………………………..

signature

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1. Un exemplaire pour le Conseil de prud’hommes et un exemplaire pour chacun des signataires. Le dépôt à la DIRECCTE se fait sur support électronique.↩