Accord d'entreprise "LE REGIME COMPLEMENTAIRE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE" chez DIVISION MASONEILAN - DRESSER PRODUITS INDUSTRIELS (Siège)
Cet avenant signé entre la direction de DIVISION MASONEILAN - DRESSER PRODUITS INDUSTRIELS et le syndicat CGT-FO et CFDT et CFE-CGC le 2019-12-24 est le résultat de la négociation sur les dispositifs de couverture maladie et la mutuelle.
Périmètre d'application de la convention signée entre l'entreprise et le syndicat CGT-FO et CFDT et CFE-CGC
Numero : T01420002897
Date de signature : 2019-12-24
Nature : Avenant
Raison sociale : DRESSER PRODUITS INDUSTRIELS
Etablissement : 70205283800167 Siège
Couverture santé : les points clés de la négociation
La négociation s'est portée sur le thème Couverture santé complémentaire, couverture maladie
UN REGIME COMPLEMENTAIRE DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE (2020-12-17)
UN REGIME SUR-COMPLEMENTAIRE DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTE (2020-12-17)
Conditions du dispositif couverture santé pour les salariés : le texte complet de l'avenant du 2019-12-24
AVENANT A L'ACCORD D'ENTREPRISE DU
18 DECEMBRE 2017 FORMALISANT
UN RÉGIME COMPLÉMENTAIRE DE
REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTÉ
Dresser Produits Industriels SAS
24 Décembre 2019
PRÉAMBULE
En 2017, le groupe General Electric a décidé d'harmoniser les régimes de remboursement de frais de santé de ses différentes filiales françaises. Ainsi, les entités françaises détenues à plus de 50% par General Electric (US) ont eu la possibilité d'adhérer à un accord groupe à compter du 1 er janvier 2018.
L'accord groupe propose quatre niveaux de couverture (dits « Modules ») dont, en fonction des entités, l'un est défini comme le régime de base obligatoire et les Modules supérieurs sont accessibles aux salariés via des options facultatives.
Les entités BHGE ne remplissaient pas les conditions techniques permettant d'entrer dans l'accord groupe au 1 er janvier 2018. Cependant, afin de limiter les écarts avec les autres entités du groupe, il a été décidé que les entités BHGE mettraient en place localement des régimes fournissant des prestations identiques à celles de l'accord groupe GE, tout en conservant la structure actuelle de leurs cotisations.
Le présent écrit a essentiellement pour but d'intégrer en annexe l'évolution des garanties lié à la réforme 100% Santé.
| Page 2 / 30 |
Article 1. Objet
Le présent écrit formalisant le régime de remboursement de frais de santé de DPI SAS a pour objet d'organiser l'adhésion des salariés bénéficiaires au contrat d'assurance collective souscrit par l'Entreprise.
Conformément aux modalités prévues à l'article L. 912-2 du Code de la sécurité sociale, le choix de l'organisme assureur et/ou de l'intermédiaire fera l'objet d'un réexamen quinquennal. Ces dispositions n'interdisent pas, avant le réexamen, la modification, la résiliation ou le non-renouvellement par l'employeur du contrat de garanties collectives, et la modification corrélative de la présente décision.
Article 2. Information
En sa qualité de souscriptrice, l'Entreprise remet à chaque salarié concerné et à tout nouvel embauché des notices d'information détaillées pour chaque régime (régime socle « Module 2 » et régimes optionnels facultatifs dits « Modules » 3 et 4), établies par l'organisme assureur. Il en sera de même à chaque modification ultérieure des contrats.
Article 3. Salariés bénéficiaires
Art. 3.1. Généralités
Régime socle obligatoire (« Module 2 »)
Sont bénéficiaires de ce régime l'ensemble des salariés de l'Entreprise.
Régimes optionnels facultatifs (« Module 3 ou 4 »)
Afin de bénéficier de prestations plus importantes, l'ensemble des salariés de l'Entreprise a la possibilité d'adhérer individuellement à des options facultatives correspondant aux Modules 3 ou 4. Dans ce cadre, le surcoût sera uniquement à la charge du salarié et la durée d'affiliation ne pourra être inférieure à 3 ans.
Art. 3.2. Suspension du contrat de travail
L'adhésion des salariés est maintenue en cas de suspension de leur contrat de travail, quelle qu'en soit la cause, dès lors qu'ils bénéficient, pendant cette période, d'un maintien de salaire, total ou partiel, d'indemnités journalières complémentaires ou de
Page 3 / 30
rentes d'invalidité financées au moins en partie par l'employeur. Dans ce cas, les cotisations salarié et employeur continuent d'être appelées par l'intermédiaire de la fiche de paye.
L'adhésion des salariés peut également être maintenue en cas de congé parental d'éducation à temps plein pendant une durée de six mois maximum. Le salarié doit préciser ce choix dans la lettre adressée à son employeur pour demander son congé parental. Dans ce cas, la cotisation mensuelle sera calculée sur la base du dernier salaire mensuel connu auquel seront ajoutés la prime d'ancienneté et le cas échéant un prorata de 13ème mois, prime de vacances ou 13ème mensualité. Les cotisations salarié et employeur pour toute la période de la suspension de contrat seront appelées sur la dernière fiche de paye avant le démarrage de la suspension de contrat.
Dans les autres cas de suspension de contrat de travail (notamment en cas de congé de sabbatique, congé pour création d'entreprise, congé parental d'éducation à temps plein après les six mois, etc.) les garanties sont suspendues. Les salariés concernés ont toutefois la faculté de continuer à adhérer aux régimes à titre individuel, dans les mêmes conditions qu'en activité, sous réserve de s'acquitter de l'intégralité de la cotisation correspondante (part salarié et part employeur) et dans les conditions prévues aux contrats d'assurance.
Pour ce faire, le salarié est tenu d'adresser, dans les trente jours suivants la suspension de son contrat, par mandat SEPA ses numéros IBAN et BIC au gestionnaire ainsi qu'une autorisation de prélèvement de sa cotisation.
Art. 3.3. Bénéficiaires des régimes d'accueil facultatifs
Des régimes d'accueil facultatifs sont accessibles aux personnes remplissant les conditions définies en annexe 6 du présent écrit. La couverture comporte au minimum un régime choisi parmi les Modules 1, 2, 3 et 4, pouvant être complété par un régime sur-complémentaire.
La gestion de ces régimes d'accueil fait l'objet de statistiques et d'un compte de résultat distincts. Aucun transfert de recettes ou de charges ne pourra avoir lieu entre les régimes des actifs et les régimes d'accueil. En particulier, aucune mutualisation des résultats techniques ne pourra avoir lieu entre les régimes des actifs et les régimes d'accueil.
| Page 4 / 30 |
Article 4. Adhésion
Art. 4.1. Régime socle (Module 2) : caractère obligatoire de l'adhésion
L'adhésion au régime socle (Module 2) est obligatoire pour tous les salariés bénéficiaires mentionnés aux Art. 3.1 et Art. 3.2 du présent écrit. Les salariés concernés ne pourront s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations. Il est précisé que les populations couvertes sous l'empire des accords précédemment en vigueur chez DPI SAS ne sont pas modifiées. Aussi, le régime modulaire institué, s'il couvre obligatoirement les salariés de DPI SAS, couvre également les enfants à charge et, pour Courbevoie, le conjoint.
Par ailleurs, à leur initiative, les salariés peuvent se dispenser d'adhérer à la couverture frais de santé obligatoire, constituée du régimes socle (Module 2) s'ils respectent les conditions prévues aux articles L. 911-7, III alinéas 2 et 3, et D. 911-2 du Code de la sécurité sociale.
Ces demandes de dispense doivent être formulées par écrit dans un délai d'un mois suivant les événements visés à l'article D. 911-5 du Code de la sécurité sociale auprès de l'administration des ressources humaines (HROps/OneHR), et être accompagnées, le cas échéant, de tous justificatifs nécessaires. Ces cas de dispenses sont repris dans l'annexe 3.
À défaut de respecter les prescriptions détaillées ci-dessus, le salarié, sera automatiquement affilié au régime obligatoire susmentionné.
Art. 4.2. Régimes optionnels facultatifs (modules 3 ou 4)
Tous les salariés bénéficiaires mentionnés à l'article 3 ont la possibilité, s'ils le souhaitent d'adhérer individuellement au module 3 ou 4, afin de bénéficier de prestations supérieures.
Les conditions d'exercice de cette option sont détaillées à l'annexe 5.
Cette adhésion fait l'objet d'une cotisation supplémentaire, distincte de celle destinée à financer les régimes obligatoires et financée intégralement par le salarié.
Article 5. Prestations
À titre informatif, les prestations du régime socle et celles des options ouvertes aux salariés sont décrites dans l'annexe 1. Elles ne constituent, en aucun cas, un engagement pour l'Entreprise, qui n'est tenue, à l'égard de ses salariés, qu'au seul paiement des cotisations.
Par conséquent, les prestations figurant à l'annexe 1 relèvent de la seule responsabilité de l'organisme assureur, au même titre que les modalités, limitations et exclusions de garanties.
Article 6. Cotisations
Art. 6.1. Régime socle (Module 2)
Les cotisations correspondent à un pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) pour l'Etablissement de Courbevoie ou à un pourcentage de la rémunération brute (Tranche A) pour l'Etablissement de Condé sur Noireau et ceci quand bien même un pourcentage de rémunération brute est appliqué de manière uniforme au niveau du Groupe à compter du 1er janvier 2018.
Par ailleurs, il est rappelé que :
La Tranche A est égale à la partie de la rémunération comprise entre 0 et 1 plafond de la Sécurité Sociale et,
La Tranche B correspond à la partie de la rémunération comprise entre 1 et 4 plafonds de la Sécurité Sociale.
On désigne par « cadres » les salariés relevant des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947 et par « non cadres » les autres salariés.
Les taux de cotisation totale sont les suivants :
La ventilation entre la part patronale et la part salariale est la suivante : Etablissement de Courbevoie :
|
86,06% 86,06%
13,94 % 13,94%
Etablissement de Condé :
Les cotisations du régime d'accueil sont mentionnées à l'annexe 2.
Art. 6.2. Régimes optionnels facultatifs
Les cotisations des régimes optionnels facultatifs (Modules 3 et 4) sont exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) selon la tarification suivante :
Module 3 : 0,337% PMSS.
Module 4 : 0,674% PMSS.
Ces cotisations sont intégralement à la charge du salarié qui les choisit.
Art. 6.3. Ayants droit
Les cotisations susmentionnées couvrent le salarié et ses éventuels ayants droit, tels que définis dans l'annexe 4. Cette annexe définit notamment la notion de « couple ».
Lorsque les deux membres d'un couple travaillent dans l'Entreprise, l'un d'entre eux peut demander à l'administration des ressources humaines à être dispensé d'adhérer aux régimes définis au présent écrit. Il sera alors couvert en qualité d'ayant droit mais sera néanmoins automatiquement affilié en cas de séparation ou de départ de l'Entreprise de l'autre membre du couple.
Le couple de salariés décide lui-même lequel des deux conjoints sera affilié aux régimes et lequel aura la qualité d'ayant droit.
Les salariés ont l'obligation d'informer la société de tout changement intervenu dans leur situation matrimoniale.
Page 7 / 30
Art. 6.4. Évolution ultérieure des cotisations
Il est expressément convenu que l'obligation de la société, en application du présent écrit, se limite au seul paiement des cotisations rappelées ci-dessus, pour leurs montants et taux arrêtés à cette date.
En conséquence, en cas d'évolution des cotisations, due notamment à un changement de législation ou à un mauvais rapport sinistres à primes, l'obligation de la société sera limitée au paiement des cotisations définies ci-dessus.
La cotisation globale est susceptible d'être révisée à l'occasion des renouvellements annuels du (ou des) contrat(s) d'assurance, en fonction des résultats et de l'équilibre financier constatés sur le régime « remboursement frais médicaux » ou en cas de changement législatif ou réglementaire.
En tout état de cause, les éventuelles évolutions futures des cotisations, liées notamment aux résultats du régime (à la hausse ou à la baisse), seront réparties entre l'employeur et les salariés et seront discutées préalablement entre les signataires du présent accord.
Article 7. Portabilité des régimes
Les régimes mentionnés au présent chapitre sont maintenus dans les conditions prévues à l'article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale.
Article 8. Durée et effet
L'engagement de l'entreprise est à durée indéterminée. Il prend effet le I er janvier 2020.
Il pourra à tout moment être modifié ou dénoncé après mise en oeuvre de la procédure prévue par la jurisprudence, à la date de la présente décision unilatérale, concernant la modification et la dénonciation des usages et décisions unilatérales de l'employeur.
| Page 8 / 30 |
À Condé Sur Noireau, le 24 Décembre 2019
Pour la direction de DPI SAS
Pour la CFDT
Pour la CFE-CGC
Pour FO
| Page 9 / 30 |
Annexe 1 : Description synthétique des quatre modules et de la
sur-complémentaire obligatoire
Frais de séjour
Dans un établissement conventionné 300% BRSS
Dans un établissement non conventionné Limité au tarif d'autorité Honoraires
Médecins u secteur 1 ou adhérents DPTAM 300% BRSS
Médecins ln adhérents DPTAM ou non conventionnés TM + 100% BRSS
Forfait journalier hospitalier 100% FR
Participation du patient (actes techniques médicaux supérieurs à 1200 100% FR
Chambre particulière (hors box d'hospitalisation) 2,5% PMSS / jour (y compris maternité et
ambulatoire)
Frais d'accompagnant (enfant de moins de 16 ans, hors ambulatoire) 1,5% PMSS / jour
wi6imégire6./61it:à à k;-1
Honoraires médicaux
Consultations, visites généralistes - Secteur 1 ou adhérent DPTAM 150% BRSS
Consultations, visites généralistes - Non adhérents DPTAM ou non
TM + 100% BRSS
conventionnés
Consultations, visites spécialistes - Secteur 1 ou adhérent DPTAM 200% BRSS
Consultations, visites spécialistes - Non adhérents DPTAM ou non
TM + 100% BRSS
conventionnés
Actes de chirurgie / technique - Secteur 1 ou adhérent DPTAM 200% BRSS
Actes de chirurgie / technique - Non adhérents DPTAM ou non conventionnés TM + 100% BRSS Analyses & Examens de laboratoires
Pris en charge par la Sécurité sociale 150% BRSS Honoraires paramédicaux
Pris en charge par la Sécurité sociale 150% BRSS Imagerie médicale
Radiologie / Echographie - Secteur 1 ou adhérents DPTAM 200% BRSS
Radiologie / Echographie - Non adhérents DPTAM ou non conventionnés TM + 100% BRSS
| Page 10 / 30 |
|
TM
|
AIDES AUDITIVES (Jusqu'au 31 décembre 2020)
|
|
AIDES AUDITIVES (A compter du 1er Janvier 2021) - Prise en charge d'une prothèse 1 oreille I période de 4 ans
Equipements « 100 % santé »o}de classe I 100% PLV (SS + complémentaire santé)
|
||
|---|---|---|
| 400% BRSS + 500E / oreille dans la limite de 1700 - SS | ||
|
|
* tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des aides auditives de classe 1 à prise en charge renforcée dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale
DENTAIRE
Soins et prothèses dentaires 100% Santé *
Soins (hors 100% Santé)
Hors stomatologue : 30% BRSS Stomatologue : 250% BRSS
Inlay Onlay tarifs maîtrisés ' pris en charge par la Sécurité sociale 250% BRSS dans la limite du HLF - MR
Inlay Onlay tarifs libres pris en charge par la Sécurité sociale 250% BRSS
| Plafond dentaire à 80% PMSS ! an / bénéficiaire (cf. actes soulignés) TM + 25% BR au-delà du plafond pour les prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale et Inlays-Core |
Prothèses (hors 100% Santé) (ensemble des actes prothétiques inscrits à la "CAM)
|
350% BRSS dans la limite du HLF - MR 225% BRSS* dans la limite du HLF - MR 350% BRSS* |
Inlays-Core tarifs libreF pris en charge par la Sécurité sociale 225% BRSS*
Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale (1) 280% BRR Orthodontie
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 250% BRSS
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale (1) 280% BRR
Implantologie 20% PMSS / implant limité à 3 implants / an / bénéficiaire
| 50% FR limité à 500€ I an / bénéficiaire | ||
|---|---|---|
| Parodontologie | ||
* tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dans la limite des honoraires de facturation et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale. À compter du 01/01/2020 pour les couronnes et bridges et dès le 01/01/2021 pour les autres prothèses du panier dentaire.
** cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autre que les "Soins et prothèses 100% Santé" dont les honoraires de facturation sont limités et sous déduction du Montant remboursé par la Sécurité sociale
*** cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités.
|
Voir grille optique module 1 |
Lentilles correctrices
|
|
Autres prestations optique
Chirurgie réfractive non prise par la Sécurité sociale 50% FR limité à 500E ceil + 12% PMSS / oeil
FACULTE DE PRISE EN CHARGE :
** tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de classe A à prise en charge renforcée, dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale
***en cas de panachage, le montant de remboursement de l'équipement sur la classe A est déduit de la garantie de l'équipement sur la classe B
AUTRES POSTES
TRANSPORTS
Transports pris en charge par la Sécurité sociale TM
MATERNITÉ
|
300€ / enfant 100€ 5% PMSS I an / bénéficiaire |
| Page 12 / 30 |
Chiropracteur - Acupuncteur - Ostéopathe - Etiopathe - Kinésithérapie méthode Mézières
Psychomotricien
GARANTIE ASSISTANCE
Garantie Assistance Vie Quotidienne
ACTES DE PREVENTION
Ostéodensitométrie non prise en charge par la Sécurité sociale (hors nomenclature)
Scanner dentaire
Analyses non prises en charge par la Sécurité sociale (hors nomenclature)
Contraception non prise en charge par la Sécurité sociale Vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale
(1) Les actes non remboursés doivent être inscrits à la nomenclature et codifiés par le dentiste pour être pris en charge
GARANTIES
En complément des prestations versées par la Sécurité
sociale
| HOSPITALISATION |  |
MEDICALE ET CHIRURGICALE (y compris maternité) |
Frais de séjour
Dans un établissement conventionné
Dans un établissement non conventionné
Honoraires
Médecins i secteur 1 ou adhérents DPTAM
Médecins n adhérents DPTAM ou non conventionnés
Forfait journalier hospitalier
Participation du patient (actes techniques médicaux supérieurs à
Chambre particulière (hors box d'hospitalisation)
Frais d'accompagnant (enfant de moins de 16 ans, hors ambulatoire)
Honoraires médicaux
Consultations, visites généralistes - Secteur 1 ou adhérent DPTAM
Consultations, visites généralistes - Non adhérents DPTAM ou non conventionnés
Consultations, visites spécialistes - Secteur 1 ou adhérents DPTAM
Consultations, visites spécialistes - Non adhérents DPTAM ou non conventionnés
Actes de chirurgie / technique - Secteur 1 ou adhérents DPTAM
| Page 13 / 30 |
Actes de chirurgie / technique - n adhérents DPTAM ou non
TM + 100% BRSS
conventionnés
Analyses & Examens de laboratoires
Pris en charge par la Sécurité sociale 200% BRSS Honoraires paramédicaux
Pris en charge par la Sécurité sociale 200% BRSS Imagerie médicale
Radiologie I Echographie - Secteur 1 ou adhérents DPTAM 300% BRSS
Radiologie / Echographie - Non adhérents DPTAM ou non conventionnés TM + 100% BRSS Médicaments
Frais pharmaceutiques pris en charge par la Sécurité sociale TM Matériel médical *,rs aides auditives)
Appareillages et orthopédie pris en charge par la Sécurité sociale 300% BRSS
Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants
300% BRSS
mammaires (suite mastectomie, cancer du sein)
AIDES AUDITIVES (Jusqu'au 31 décembre 2020,
|
500% BRSS + 500£ I oreille 500% BI- |
AIDES AUDITIVES (A compter du 1er Janvier 2021) - Prise en charme d'une erothèse / oreille / période de 4 ans
|
innoL DI II icc ,mplémentaire santé) 500% BRSS + 500E / oreille .ans la limite de 1700 € - SS J0% BR |
* tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des aides auditives de classe 1 à prise en charge renforcée dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale
DENTAIRE
Soins et prothèses dentaires 100% Santé *
Soins (hors 100% Santé)
Soins
Inlay Onlay i tarifs maîtri pris en charge par la Sécurité sociale
100% des Honoraires Limites de Facturation (Sécurité sociale + Complémentaire santé)
Hors stomatologue : 30% BRSS
Stomatologue : 350% BRSS
350% BRSS 4e111S 'urine du HLF - MR
Inlay Onlay tarifs libres pris en charge par la Sécurité sociale 350% BRSS
Plafond dentaire à 90% PMSS / an I bénéficiaire (cf. actes soulignés) TM + 25% BR au-delà du plafond pour les prothèses
dentaires remboursées par la Sécurité sociale et Inlays-CoteProthèses (hors 100% Santé) (ensemble des actes prothétiques inscrits CCAM)
Prothèses dentaires à tarifs maîtrisés ** prises en charge par la Sécurité sociale
Inlays-Core 1 tarifs maîtrisés ** pris en charge par la Sécurité sociale
Prothèses dentaires à tarifs libres — prises en charge par la Sécurité sociale
| Page 14 / 30 |
Inlays-Core a tarifs lihrac **'' pris en charge par la Sécurité sociale 250% BRSS*
Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale (1) 350% BRR Orthodontie
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 335% BRSS
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale (1) 350% BRR
Implantologie 27,5% PMSS / implant limité à 3 implants / an / bénéficiaire
Parodontologie 50% FR limité à 500€ / an / bénéficiaire
* tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dans la limite des honoraires de facturation et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale. A compter du 01/01/2020 pour les couronnes et bridges et dès le 01/01/2021 pour les autres prothèses du panier dentaire.
** cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autre que les "Soins et prothèses 100% Santé" dont les honoraires de facturation sont limités et sous déduction du Montant remboursé par la Sécurité sociale
*** cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités.
OPTIQUE 0)
|
100% des Prix Limites de Vente (Sécurité sociale + Complémentaire Santé) |
||
|---|---|---|---|
|
|
Voir grille optique module 2 |
|---|---|
|
|
|
7% PMSS / an / bénéficiaire (TM au-delà) 7% PMSS / an / bénéficiaire |
Chirurgie réfractive non prise par la Sécurité sociale 50% FR limité à 500€ / oeil + 15% PMSS / oeil
FACULTE DE PRISE EN CHARGE
** tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de classe A à prise en charge renforcée, dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale
*** en cas de panachage, le montant de remboursement de l'équipement sur la classe A est déduit de la garantie de l'équipement sur la classe B
AUTRES POSTES
| Page 15 / 30 |
TRANSPORTS
Transports pris en charge par la Sécurité sociale
MATERNITÉ
Forfait maternité par enfant, y compris en cas d'adoption
Forfait fécondation in vitro
CURE THERMALE
Prise en charge par la Sécurité sociale, dans la limite des frais réels
MEDECINE DOUCE
Chiropracteur - Acupuncteur - Ostéopathe - Etiopathe - Kinésithérapie méthode Mézières
Psychomotricien
GARANTIE ASSISTANCE
Garantie Assistance Vie Quotidienne
ACTES DE PREVENTION
Ostéodensitométrie non prise en charge par la Sécurité sociale (hors nomenclature)
Scanner dentaire
Analyses non prises en charge par la Sécurité sociale (hors
nomenclature)
Contraception non prise en charge par la Sécurité sociale
Vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale
(1) Les actes non remboursés doivent être inscrits à la nomenclature et codifiés par le dentiste pour être pris en charge
Frais de séjour
Dans un établissement conventionné
Dans un établissement non conventionné
Honoraires
Médecins au secteur 1 ou adhérents DPTAM
Médecins non adhérents DPTAM ou non conventionnés
Forfait journalier hospitalier
Participation du patient (actes techniques médicaux supérieurs à 120E)
Chambre particulière (hors box d'hospitalisation)
Frais d'accompagnant (enfant de moins de 16 ans, hors ambulatoire) 3% PMSS / jour
Page 16 / 30
| SOINS COU" • | u | |
|---|---|---|
Honoraires médicaux
Consultations, visites généralistes - Secteur 1 ou adhérents DPTAM
Consultations, visites généralistes - Non adhérents DPTAM ou non conventionnés
Consultations, visites spécialistes - Secteur 1 ou adhérents DPTAM
Consultations, visites spécialistes - Non adhérents DPTAM ou non conventionnés
Actes de chirurgie / technique - Secteur 1 ou adhérents DPTAM
Actes de chirurgie / technique - Non adhérents DPTAM ou non conventionnés
Analyses & Examens de laboratoires
Pris en charge par la Sécurité sociale
Honoraires paramédicaux
Pris en charge par la Sécurité sociale
Imagerie médicale
Radiologie / Echographie - Secteur 1 ou adhérents DPTAM
Radiologie / Echographie - Non adhérents DPTAM ou non conventionnés TM + 100% BRSS Médicaments
Frais pharmaceutiques pris en charge par la Sécurité sociale TM Matériel médical (hors aides auditives)
Appareillages et orthopédie pris en charge par la Sécurité sociale 350% BRSS
Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants 350% BRSS mammaires (suite mastectomie, cancer du sein)
AIDES AUDITIVES (Jusqu'au 31 décembre 2020)
|
500% BRSS + 500€ / oreille )0% BR |
AIDES AUDITIVES (A compter du 1er Janvier 2021) - Prise en charge d'une prothèse / oreille / période de 4 ans
Equipements « 100 % santé »(1)de classe I 100% PLV (SS + complémentaire santé)
Equipements « hors 100% Santé » de classe II 500% BRSS + 500€ I oreille ans la limite de 1700 E - SS
|
500% BR |
" tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des aides auditives de classe 1 à prise en charge renforcée dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale
DENTAIRE
Soins et prothèses dentaires 100% Santé *
|
Hors stomatologue : 30% BRSS 375% BRSS dans la limite du HLF - MR |
Plafond dentaire à 100% PMSS / an / bénéficiaire (cf. actes soulignés) TM + 25% BR au-delà du plafond pour les prothèses
dentaires remboursées par la Sécurité sociale et Inlays-CoreProthèses (hors 100% Santé) (ensemble des actes prothétiques inscrits à la CCAM)
Prothèses dentaires à tarifs maîtrisés prises en charge par la Sécurité sociale
Inlays-Core à tarifs maîtrisés pris en charge par la Sécurité sociale
Prothèses dentaires à tarifs libre prises en charge par la Sécurité sociale
Inlays-Core à tarifs iihrr pris en charge par la Sécurité sociale Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale (1)
Orthodontie
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 400% BRSS
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale (1) 375% BRR*
|
30% PMSS / implant limité à 3 implants / an / bénéficiaire | ||
|---|---|---|---|
|
50% FR limité à 500E / an I bénéficiaire | ||
* tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dans la limite des honoraires de facturation et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale. À compter du 01/01/2020 pour les couronnes et bridges et dès le 01/01/2021 pour les autres prothèses du panier dentaire.
** cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autre que les "Soins et prothèses 100% Santé" dont les honoraires de facturation sont limités et sous déduction du Montant remboursé par la Sécurité sociale
*** cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités.
OPTIQUE (1)
|
||
|---|---|---|
| 100% des Prix Limites de Vente (Sécurité sociale + Complémentaire Santé) | ||
|
||
|
Voir grille optique module 3 |
Lentilles correctrices
|
10% PMSS / an / bénéficiaire (TM au-delà) 10% PMSS / an / bénéficiaire |
Chirurgie réfractive non prise par la Sécurité sociale 50% FR limité à 500E / ceil + 20% PMSS / oeil
FACULTE DE PRISE EN CHARGE :
** tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de classe A à prise en charge renforcée, dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale
*** en cas de panachage, le montant de remboursement de l'équipement sur la classe A est déduit de la garantie de l'équipement sur la classe B
AUTRES POSTES
TRANSPORTS
Transports pris en charge par la Sécurité sociale TM
MATERNITÉ
Forfait maternité par enfant, y compris en cas d'adoption 300E / enfant
Forfait fécondation in vitro 100
CURE THERMALE
Prise en charge par la Sécurité sociale, dans la limite des frais réels 15% PMSS / an / bénéficiaire
MEDECINE DOUCE
Chiropracteur - Acupuncteur - Ostéopathe - Etiopathe - Kinésithérapie méthode Mézières
Psychomotricien
GARANTIE ASSISTANCE
Garantie Assistance Vie Quotidienne
ACTES DE PREVENTION
Ostéodensitométrie non prise en charge par la Sécurité sociale (hors nomenclature)
Scanner dentaire
Analyses non prises en charge par la Sécurité sociale (hors nomenclature)
Contraception non prise en charge par la Sécurité sociale Vaccins non pris en charge par la Sécurité sociale
70% FR limité à 1 PMSS / 100 / séance et 10 séances / an /
bénéficiaire
100 % FR limité à 1 PMSS / 150 / séance et 24 séances /
an / bénéficiaire
OUI
50% FR limité à 1 PMSS / 30
100% FR - SS limité à 180€ / an / bénéficiaire
50% FR limité à 1 PMSS / 30
100E / an / bénéficiaire
80% FR
(1) Les actes non remboursés doivent être inscrits à la nomenclature et codifiés par le dentiste pour être pris en charge
GARANTIES En complément des prestations versées par la Sécurité sociale |
REGIME DE BASE MODULE 4 | |
|---|---|---|
Frais de séjour
Dans un établissement conventionné
Dans un établissement non conventionné
Honoraires
Médecins du secteur 1 ou adhérents DPTAM
Médecins non adhérents DPTAM ou non conventionnés
Forfait journalier hospitalier
Participation du patient (actes techniques médicaux supérieurs à 120€)
Chambre particulière (hors box d'hospitalisation)
Frais d'accompagnant (enfant de moins de 16 ans, hors ambulatoire) 3,5% PMSS /jour
Honoraires médicaux
|
|
Pris en charge par la Sécurité sociale 300% BRSS Honoraires paramédicaux
Pris en charge par la Sécurité sociale 300% BRSS Imagerie médicale
Radiologie / Echographie - Secteur 1 ou adhérents DPTAM 400% BRSS
Radiologie / Echographie - Non adhérents DPTAM ou non conventionnés TM + 100% BRSS Médicaments
Frais pharmaceutiques pris en charge par la Sécurité sociale TM Matériel médical Jrs aides auditives)
| Page 20 / 30 |
Appareillages et orthopédie pris en charge par la Sécurité sociale
Prothèses capillaires (suite traitement de chimiothérapie), implants mammaires (suite mastectomie, cancer du sein)
AIDES AUDITIVES (Jusqu'au 31 décembre 20201 Prothèse auditive prise en charge par la Sécurité sociale
Consommables et accessoires (piles, embouts ...) pris en charge par la Sécurité sociale
400% BRSS
400% BRSS
500% BRSS + 500€ / oreille e0% BR
AIDES AUDITIVES (A compter du 1er Janvier 2021) - Prise en charge d'une prothèse / oreille / période de 4 ans
|
100% PLV (SS + complémentaire santé) 500% BRSS + 500E / oreille dans la limite de 1700 E - SS 500% BR |
|
|
* tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des aides auditives de classe 1 à prise en charge renforcée dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale
|
Soins
Inlay Onlay s tarifs maîtrisés' pris en charge par la Sécurité sociale
Inlay Onlay i tarifs libres pris en charge par la Sécurité sociale
Hors stomatologue : 30% BRSS
Stomatologue : 400% BRSS
400% BRSS dans la limite du HLF - MR 400% BRSS
Plafond dentaire à 110% PMSS / an / bénéficiaire (cf. actes soulignés) TM + 25% BR au-delà du plafond pour les prothèses
dentaires remboursées par la Sécurité sociale et Inlays-Core
Prothèses (hors 100% Santé) (ensemble tac Prig.q nrnthistirliloQ inQreitS à la CCAM)
Prothèses dentaires tarifs maîtrisés * prises en charge par la Sécurité sociale
Inlays-Core tarifs maîtrisés * pris en charge par la Sécurité sociale 300% BRSS dans la limite du HLF - MR
Prothèses dentaires tarifs libres prises en charge par la Sécurité
500% BRSS*
Inlays-Core I tarifs libres **' pris en charge par la Sécurité sociale 300% BRSS*
Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale (1) 450% BRR Orthodontie
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale 450% BRSS
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale (1) 450% BRR
Implantologie 35% PMSS / implant limité à 3 implants / an / bénéficiaire
Parodontologie 50% FR limité à 500E / an / bénéficiaire
* tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dans la limite des honoraires de facturation et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale. À compter du 01/01/2020 pour les couronnes et bridges et dès le 01/01/2021 pour les autres prothèses du panier dentaire.
| Page 21 / 30 | |
|---|---|
** cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques autre que les "Soins et prothèses 100% Santé" dont les honoraires de facturation sont limités et sous déduction du Montant remboursé par la Sécurité sociale
*** cette garantie comprend la prise en charge des frais de soins dentaires prothétiques dont les honoraires de facturation ne sont pas limités.
OPTIQUE (1)
Equipements « 100 % santé » (Monture & Verres de classe A)**
(y compris prestation d'appairage / prestation d'adaptation / supplément
pour verres avec filtre)
Prestations et équipements Hors 100% Santé (Monture & Verres de classe B) *** - yc Sécurité sociale
- Monture
- Verre simple
- Verre complexe
- Verre très complexe
Lentilles correctrices
Lentilles de contact prises en charge par la Sécurité sociale y compris jetables
Lentilles de contact non prises en charge par la Sécurité sociale y compris jetables
Autres prestations optique
Chirurgie réfractive non prise par la Sécurité sociale
FACULTE DE PRISE EN CHARGE :
*" tels que définis réglementairement. Cette garantie comprend la prise en charge de verres et monture de classe A à prise en charge renforcée, dans la limite des prix fixés (Prix limite de vente : PLV) et sous déduction du Montant Remboursé par la Sécurité sociale
AUTRES POSTES
TRANSPORTS
Transports pris en charge par la Sécurité sociale
MATERNITÉ
Forfait maternité par enfant, y compris en cas d'adoption
Forfait fécondation in vitro
CURE THERMALE
Prise en charge par la Sécurité sociale, dans la limite des frais réels
MEDECINE DOUCE
Chiropracteur - Acupuncteur - Ostéopathe - Etiopathe - Kinésithérapie méthode Mézières
Psychomotricien
GARANTIE ASSISTANCE
Garantie Assistance Vie Quotidienne
| Page 22 / 30 |
|
50% FR limité à 1 PMSS / 30 100% FR - SS limité à 180€ / an / bénéficiaire 50% FR limité à 1 PMSS / 30 100E / an / bénéficiaire |
(1) Les actes non remboursés doivent être inscrits à la nomenclature et codifiés par le dentiste pour être pris en charge
Honoraires
Médecins non adhérents DPTAM ou non conventionnés 400% BRSS
|
400% BRSS |
Module 1 Module 2 Module 3 Module 4
Verres simples Adultes Enfants Adultes Enfants Adultes
Enfants Adultes Enfants
Verre unifocal
sphérique, SPH de —
85 €
80 €
110 €
85 €
120 €
90
130 E
90 €
6 à + 6
Verre unifocal
sphéro-cylindrique,
SPHde-6 à 0 et
90 €
85 €
120 €
90 €
130 €
100 €
140 €
100 €
CYLs + 4
Verre unifocal
sphéro-cylindrique,
90 E
120 €
85 €
90 €
100 €
140 €
130 €
100 €
SPH> etS + 6
Verres
Adultes Enfants Adultes Enfants Adultes Enfants Adultes Enfants
Complexes
Verre unifocal sphérique, SPH < à - 6 ou>à+ 6
Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH> 0 etS>+ 6
Verre unifocal sphéro-cylindrique, SPH < - 6 et CYL + 0,25
Verre unifocal sphéro-cylindrique,SPH de — 6 à 0 etCYL>+4 Verre Multifocal ou Progressif Sphérique, SPHde-4 à+ 4 Verre Multifocal ou Progressif Sphéro-cylindrique, SPH de - 8 à 0 etCYLs+4 Verre Multifocal ou Progressif Sphéro-cylindrique, SPH > 0 etSS+ 8
Verres très
Complexes Adultes Enfants Adultes Enfants Adultes Enfants Adultes Enfants
Verre Multifocal ou Progressif Sphérique, SPH <à-4 ou> à+ 4 Verre Multifocal ou Progressif Sphéro-cylindrique, SPH de — 8 à 0 etCYL>+4 Verre Multifocal ou Progressif Sphéro-cylindrique, SPH > 0 et S > + 8
Verre Multifocal ou Progressif Sphéro-cylindrique, SPH < - 8 et CYL + 0 25
Page 24 / 30
ANNEXE 2
Cotisations au régime d'accueil
À titre indicatif, les cotisations du régime d'accueil pour 2020 seront les suivantes :
Pour les adultes (cotisations en % du PMSS) :
| Module 1 | 2,78% |
|---|---|
| Module 2 | 3,12% |
| Module 3 | 3,94% |
| Module 4 | 4,37% |
Pour les enfants (cotisations en % du PMSS) :
Dispenses de droit en vigueur à date du 15 mai 2017
Conformément aux articles L. 911-7 et D. 911-2 du Code de la sécurité sociale, dans leur rédaction en vigueur au 15 mai 2017, ont de droit la faculté de refuser d'adhérer à la couverture obligatoire les salariés :
en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission, si la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient en matière de remboursement complémentaire des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident est inférieure à trois mois (cette durée s'apprécie à compter de la date de prise d'effet du contrat de travail et sans prise en compte de l'application, le cas échéant, de la portabilité) et s'ils justifient bénéficier d'une couverture respectant le cahier des charges des contrats responsables.
Précisons que l'article L. 911-7-1 du Code de la sécurité sociale prévoit la mise en oeuvre, selon certaines conditions, d'un « versement santé », à la charge de l'employeur, pour les salariés en CDD ou en contrat de mission dispensés d'adhérer de droit.
qui bénéficient d'une couverture complémentaire en application de l'article L. 8613 du Code de la sécurité sociale (CMU complémentaire) ou d'une aide à l'acquisition d'une complémentaire santé en application de l'article L. 863-1 du Code précité (ACS). La dispense ne peut jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide.
qui sont couverts par une assurance individuelle « frais de santé » au moment de la mise en place des garanties ou de l'embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel.
qui bénéficient, pour les mêmes risques, y compris en tant qu'ayants droit, de prestations servies au titre d'un autre emploi en tant que bénéficiaire de l'un ou l'autre des dispositifs suivants :
dispositif de remboursement de « frais de santé » remplissant les conditions mentionnées aux sixième et huitième alinéas de l'article L. 242-1 du Code de la sécurité sociale (ainsi, la dispense d'adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire) ;
| Page 26 / 30 | ||
|---|---|---|
- mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l'Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;
- contrats d'assurance de groupe issus de la loi n° 94-126 du 11 février 1994 relative à l'initiative et à l'entreprise individuelle (dits « Madelin ») ;
régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D. 325-6 et D. 325-7 du Code de la sécurité sociale ;
régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières en application du décret n° 46-1541 du 22 juin 1946 (c'est-à-dire ceux relevant de la caisse d'assurance des industries électriques et gazières - CAMIEG).
Ces demandes de dispense doivent être formulées par écrit dans le délai d'un mois suivant les événements visés à l'article D. 911-5 du Code de la sécurité sociale, auprès de l'administration des ressources humaines (HROps/OneHR), et être accompagnées, le cas échéant, de tous justificatifs nécessaires
Définition des ayants droit
On entend par ayant droit du membre participant :
le conjoint non divorcé, ni séparé de corps judiciairement. Sont assimilés au conjoint, le concubin notoire ou le, partenaire de PACS.
Par concubin, il faut entendre la personne vivant avec le Membre participant dans le cadre d'une union de fait.
Par partenaire de PACS, il faut entendre la personne ayant conclu avec le membre participant une convention solennelle (Pacte Civil de Solidarité) ayant pour but d'organiser leur vie commune. Les signataires d'un PACS sont désignés par le terme de partenaires.
Les enfants légitimes ou légitimés, reconnus, recueillis, adoptifs ou dans l'attente de la transcription de la décision d'adoption, à charge au sens de la Sécurité sociale,
Les enfants du membre participant et ceux de son conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS, non à charge au sens de la Sécurité sociale jusqu'au 31 décembre de l'année de leur 28ème anniversaire, s'ils remplissent au moins l'une des conditions suivantes :
sont engagés en mission de service civique,
suivent des études secondaires ou supérieures,
suivent une formation en alternance (contrat d'apprentissage ou de professionnalisation) et perçoivent une rémunération inférieure ou égale à 55% du SMIC en vigueur,
sont à la recherche d'un premier emploi tout en étant inscrit à Pôle Emploi.
Les enfants infirmes majeurs du membre participant et de son conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS, titulaires de la carte d'invalidité prévue à l'article L241-3 du Code de l'Action Sociale et des Familles qui perçoivent l'allocation compensatrice pour adultes handicapés (AAH) et qui sont dans l'impossibilité de se livrer à une activité rémunérée selon la réglementation de la Sécurité sociale.
Les ascendants fiscalement à charge du membre participant.
| Page 28 / 30 |
ANNEXE 5
Modalités de choix d'option
Conformément à l'Art. 4.2, le salarié a la possibilité d'adhérer à des options facultatives correspondant aux modules 3 ou 4 :
Lors de son affiliation, chaque salarié choisit le module qui lui convient en option facultative et notifie son choix sur son bulletin d'affiliation. À défaut d'indication, seul le régime socle obligatoire propre à chaque entité sera obligatoirement appliqué.
Lorsque le salarié à fait la demande d'adhésion à une option facultative, celle-ci s'applique également à ses ayants-droits.
Le choix d'adhésion à une option facultative postérieure doit être effectué avant le ter novembre de l'année N pour un effet au 1er janvier de l'année N+1,
Le salarié peut également adhérer à une option facultative en cours d'année à la date de la survenance de l'un des événements suivants (la demande doit être effectuée dans les deux mois suivant la date du fait générateur mais le changement prendra effet le 1 er jour du mois civil suivant la date de ladite modification) :
- mariage, conclusion d'un Pacte Civil de Solidarité, concubinage, divorce, dissolution du Pacte Civil de Solidarité, fin de concubinage,
- naissance d'un ayant droit ou adoption,
- changement de situation professionnelle du salarié (changement de poste ou mutation), du conjoint, du partenaire de PACS ou du concubin,
- décès d'un ayant droit.
L'adhésion à une option facultative engage le salarié à cotiser pendant une période d'au moins trois ans (sauf cas de changement de situation de famille ou de situation d'emploi du salarié/conjoint/concubin/PACS).
La résiliation de l'adhésion à l'option facultative doit être demandée au moins deux mois avant l'échéance souhaitée (i.e. au plus tôt à la fin de la troisième année) par lettre recommandée avec avis de réception et entraîne automatiquement celle du salarié et de ses ayants droit. Toute résiliation est définitive sauf en cas de changement de situation familiale ou professionnelle du salarié.
Le salarié peut renoncer à son adhésion à l'option facultative avant le délai de trois ans pour les mêmes motifs que ceux lui permettant d'adhérer en cours d'année.
| Page 29 / 30 |
ANNEXE 6
Bénéficiaires du régime d'accueil (ou sortie de Groupe)
Sont bénéficiaires du régime d'accueil, sous réserve du paiement des cotisations correspondantes, les salariés (et leurs bénéficiaires) :
obtenant la liquidation de leur pension de vieillesse de la Sécurité sociale,
bénéficiaires d'une préretraite, sous réserve des dispositions de(s) l'accord(s) de préretraite,
bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité dont le contrat de travail est rompu,
privés d'emploi, tant qu'ils ne retrouvent pas une activité professionnelle, et bénéficiaire d'un revenu de remplacement, à l'issue de la période de portabilité, s'ils sont toujours à la recherche d'un emploi et indemnisés par l'Assurance chômage,
les conjoints et ayants droit des adhérents décédés, à l'issue d'une période de gratuité de douze mois.
Un problème sur une page ? contactez-nous : contact@droits-salaries.com