Accord d'entreprise "Accord collectif d'entreprise portant sur le régime de remboursement frais de santé non cadres" chez T2C - REGIE DES TRANSPORTS URBAINS DE L'AGGLOMERATION CLERMONTOISE (Siège)

ACCORD COLLECTIF D’ENTREPRISE PORTANT SUR LE REGIME DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTE DES SALARIES NON CADRES AU SENS DE L’ACCORD NATIONAL INTERPROFESSIONNEL DU 17 NOVEMBRE 2017

Entre les soussignées :

La REGIE DES TRANSPORTS URBAINS DE L’AGGLOMERATION CLERMONTOISE, dont le siège social est situé 17, boulevard Robert Schuman à CLERMONT-FERRAND (63000), immatriculée sous le numéro SIRET 789 515 160 00016, et le numéro de compte URSSAF : 837000000040203861, représentée par son Directeur Général, Monsieur Tarik CHBICHEB

Dénommée ci-dessous « La REGIE T2C»

D’une part,

Et :

-Syndicat SUD T2C

- Syndicat CFE/CGC T2C

- Syndicat SA TUC UNSA

- Syndicat CFDT SNTU

- Syndicat CGT T2C

D’autre part,

Après avoir rappelé que

La protection sociale complémentaire constitue un élément important de la politique sociale de la REGIE T2C en vue de consolider et d’améliorer significativement la protection sociale de son personnel dans un cadre mutualisé permettant de bénéficier des tarifs collectifs plus favorables.

Aussi, les partenaires sociaux ont considéré qu’il était opportun d’assurer l’équilibre économique et de renforcer les prestations du régime de remboursement des frais de santé.

Les membres du Comité d’Entreprise ont été préalablement informés et consultés sur les modifications de ce régime obligatoire.

La Direction Générale de la REGIE T2C et les délégués syndicaux se sont réunis le
19 octobre 2018 pour définir les modifications, à effet du 1^er janvier 2019, du régime de remboursement des frais de santé collectif et à adhésion obligatoire.

Il a ainsi été conclu le présent accord collectif portant sur le régime de remboursement des frais de santé des salariés non cadres au sens de l’Accord National Interprofessionnel du
17 novembre 2017, de la REGIE T2C. Le présent accord remplace et annule tout accord ou usage antérieurs portant sur le même objet.

En application de l’article L.911-1 du Code de la Sécurité Sociale, il a été décidé ce qui suit :

Article 1 - OBJET

Le présent accord a pour objet de procurer aux salariés et leurs ayants-droit, visés à l’article 2, des garanties en matière de remboursement des frais de santé précisées à l’article 3.

La REGIE T2C s’engage à financer ce contrat dans les conditions fixées à l’article 4.

Afin de couvrir ce régime, la REGIE T2C s’engage à souscrire un contrat d’assurance collective auprès d’un organisme habilité, dans les conditions précisées à l’article 6. Le contrat d’assurance est conforme aux exigences posées pour les contrats « solidaires et responsables ».

Article 2 – PERIMETRE DES BENEFICIAIRES

2.1 Caractère collectif :

Le présent régime concerne l’ensemble des salariés non cadres au sens de l’Accord National Interprofessionnel du 17 novembre 2017, sans condition d’ancienneté.

2.2 Caractère obligatoire :

Les salariés non cadres de la REGIE T2C, sans condition d’ancienneté, sont obligatoirement affiliés au contrat d’assurance collective.

Par dérogation au caractère obligatoire de l’adhésion des salariés, une dispense d’affiliation est possible dans les cas prévus par la loi et ses décrets d’application (articles L 911-7 et
D 911-2 et suivants du code de la sécurité sociale) exclusivement sur demande écrite de leur part, après que la REGIE T2C les ait préalablement informés des conséquences de ce choix.

Les cas de dispense possibles d’affiliation sont les suivants :

1) Les salariés qui bénéficient par ailleurs, pour les mêmes risques, y compris en tant qu’ayants-droit, d’une couverture collective relevant de l’un des dispositifs de protection sociale complémentaire suivants (arrêté du 26 mars 2012 modifié), sous réserve de le justifier chaque année :

- dispositif de protection sociale complémentaire présentant un caractère collectif et obligatoire remplissant les conditions mentionnées au sixième alinéa de l’article L 242-1 du code de la sécurité sociale (ainsi, la dispense d’adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant-droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants-droit à titre obligatoire) ;

- régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, en application des articles D 325-6 et D 325-7 du code de la sécurité sociale ;

- régime complémentaire d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) en application du décret n°46-1541 du 22 juin 1946 ;

- dispositif de garanties prévu par le décret n 2007-1373 du 19 septembre 2007 relatif à la participation de l’Etat et de ses établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs personnels ou par le décret n 2011-1474 du 8 novembre 2011 relatif à la participation des collectivités territoriales et de leurs établissements publics au financement de la protection sociale complémentaire de leurs agents ;

- contrats d’assurance de groupe issus de la loi n°94-126 du 11 février 1994, dits « Madelin ».

2) Les salariés bénéficiant d’une couverture complémentaire en application de l’article L 861-3 du code de la sécurité sociale (CMU complémentaire) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé en application de l’article L 863-1 du code de la sécurité sociale (ACS). La dispense ne peut jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide. La demande de dispense doit être accompagnée d’un justificatif ;

3) Les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de l’embauche. La dispense ne peut jouer que jusqu’à l’échéance du contrat individuel. Si le contrat comporte une clause de renouvellement tacite, la dispense prend fin à la date de reconduction tacite;

4) Les salariés et les apprentis sous contrat de travail d’une durée déterminée au moins égale à douze mois, sous réserve qu’ils produisent un document attestant qu’ils bénéficient d’une couverture individuelle frais de santé ;

5) Les salariés et les apprentis sous contrat de travail d’une durée déterminée de moins de douze mois même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ;

6) Les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion les conduirait à s’acquitter d’une cotisation globale (toutes garanties complémentaires d’entreprise confondues) au moins égale à 10 % (toutes garanties complémentaires d’entreprise additionnées) de leur rémunération brute.

En tout état de cause, ces salariés sont tenus de cotiser au régime collectif obligatoire dès qu’ils cessent de se trouver dans l’une des situations ci-dessus et doivent en informer immédiatement l’employeur.

Les dispenses d’adhésion relèvent du libre choix du salarié, ce qui implique que chaque dispense résulte d’une demande explicite du salarié traduisant un consentement libre et éclairé de ce dernier (c’est-à-dire faisant référence à la nature des garanties auxquelles il renonce ainsi que les conséquences de son choix).

Un bulletin de renonciation spécifique devra être signé afin de pouvoir établir la pleine connaissance par le salarié des conséquences de son choix (renonciation à la part patronale, à la portabilité éventuelle en cas de rupture du contrat de travail…)

Par ailleurs, dans les cas où une justification doit être produite chaque année à l’employeur, celle-ci doit lui être adressée entre le 1^er et le 31 décembre de l’année N-1 pour l’année N. Lorsque l’employeur ne reçoit pas de justificatif, le salarié est affilié à titre obligatoire à effet du 1^er janvier qui suit. Les documents d’affiliation lui seront adressés et la quote-part de la cotisation salariale sera alors précomptée sur le bulletin de paie.

Dans le cas particulier des couples dont les deux membres travaillent au sein de la REGIE T2C, l’un des deux membres du couple doit être affilié en propre, l’autre pouvant l’être en tant qu’ayant-droit.

Article 3 – GARANTIES ET CONDITIONS

Les conditions d’ouverture des droits, les modalités de calcul et de paiement des garanties sont définies au contrat souscrit auprès de l’organisme assureur. Elles sont indiquées dans la notice d’information de l’assureur remise à chaque salarié contre décharge, ainsi qu’à tout nouvel embauché. Elles pourraient évoluer, sous réserve de l’information préalable par la REGIE T2C des bénéficiaires.

Les garanties figurent en annexe du présent accord.

Article 4 – COTISATIONS

4.1 Taux, assiette, répartition des cotisations :

- Salariés actifs :

La cotisation du régime obligatoire pour le salarié est exprimée en pourcentage du salaire brut limité au Plafond de la Sécurité Sociale (salaire compris entre 0 et une fois le plafond annuel de la Sécurité Sociale).

La cotisation mensuelle servant au financement du régime est fixée à 2,60% du salaire brut limité au Plafond de la Sécurité Sociale et est répartie comme suit :

L’employeur prendra à sa charge 1,4322% du salaire limité au Plafond de la Sécurité Sociale.

Le salarié prendra à sa charge 1,1718% du salaire limité au Plafond de la Sécurité Sociale.

• Ayants-droit des salariés :

La possibilité d’une adhésion, facultative, est ouverte pour les ayants droit des bénéficiaires du régime de remboursement des frais médicaux.

Aucune contribution patronale ne porte sur la quote-part des ayants-droits. Les salariés qui choisiront d’assurer leurs ayants-droit devront donc prendre à leur charge la totalité de la quote-part de cotisation correspondant aux ayants-droit.

Les ayants droit pouvant bénéficier facultativement du régime sont :

• les conjoints, concubins ou pacsés,

• les enfants à charge de moins de 21 ans, quelle que soit leur activité,

• les enfants à charge de moins de 27 ans qui poursuivent leurs études et peuvent le justifier par un certificat de scolarité ou photocopie de la carte d’étudiant,

• les enfants à charge demandeurs d’emploi au 31 décembre de l’année de fin d’études, pour les 12 mois suivants, sur présentation d’une attestation de non-indemnisation de Pôle Emploi.

A titre d’information, les cotisations pour les ayants-droit, applicables au 1^er janvier 2019 sont les suivantes :

- Conjoint : 38,50 € par mois + (1,17% X revenu mensuel).

- Enfants : 17,30 € par mois (gratuit à partir du 3^ième enfant)

Pour déterminer l’assiette de revenu à prendre en compte pour la part variable de cotisation des conjoints, les salariés communiqueront chaque année, à la Régie T2C, une copie du dernier avis d’impôts sur le revenu de leur conjoint.

Seront retenus les éléments suivants :

• total des salaires et assimilés avant déduction des 10% ou des frais réels,

• total des pensions, retraites et rentes avant abattement spécial de 10%,

• revenus des valeurs et capitaux mobiliers déclarés (pris en totalité si la déclaration du conjoint est à part de celle de l’actif T2C ou pris à 50% si la déclaration est commune avec celle de l’actif T2C) ;

• revenus fonciers (pris en totalité si la déclaration d’impôts du conjoint est à part de celle de l’actif T2C ou pris à 50% si la déclaration est commune avec celle de l’actif T2C).

Les cotisations pour les ayants-droit seront appelées directement par l’assureur auprès de chaque membre participant concerné.

Pour information, une relance par courrier sera effectuée par l’assureur auprès des assurés n’ayant pas fourni leurs éléments de revenus permettant le calcul de la cotisation associée. Dans ce même courrier, une proposition de cotisation forfaitaire prenant comme revenu deux plafonds mensuels de la Sécurité Sociale sera faite à défaut de communication des revenus et afin d’assurer une continuité dans la couverture santé des assurés.

- Montant des cotisations pour les retraités :

La possibilité d’une adhésion facultative, est ouverte pour les retraités.

La cotisation au régime Frais de santé pour un retraité est de 3,62% du montant de ses pensions de retraite à laquelle s’ajoute une cotisation de 28,20 € par mois.

L’employeur prendra à sa charge 1,53% du montant des pensions du retraité.

Le retraité prendra donc à sa charge 2,09% du montant de ses pensions et une cotisation mensuelle forfaitaire de 28,20 € par mois.

En application du décret du 21 mars 2017 (n°2017-372) relatif à l’application de l’article 6-1 de la Loi dite Evin du 31 décembre 1989, la cotisation d’un retraité est plafonnée selon les modalités prévues par ce décret (à ce jour, plafonnement progressif des tarifs sur trois ans).

• Ayants-droit des retraités :

La possibilité d’une adhésion, facultative, est ouverte pour les ayants droit des retraités.

Aucune contribution patronale ne porte sur la quote-part des ayants-droits des retraités. Les retraités qui choisiront d’assurer leurs ayants-droit devront donc prendre à leur charge la totalité de la quote-part de cotisation correspondant aux ayants-droit.

A titre d’information, les cotisations pour les ayants-droit des retraités, applicables au 1^er janvier 2019 sont les suivantes :

- Conjoint : 49,20 € par mois + (1,46% X revenu mensuel);

- Conjoint d’un assuré décédé : 49,20 € par mois + (1,46% X revenu mensuel);

- Enfants : 17,30 € par mois (gratuit à partir du 3^ième enfant).

Pour déterminer l’assiette de revenu à prendre en compte pour la part variable de cotisation des conjoints, les assurés communiqueront chaque année, à la Régie T2C, une copie du dernier avis d’impôts sur le revenu de leur conjoint.

Seront retenus les éléments suivants :

• total des salaires et assimilés avant déduction des 10% ou des frais réels,

• total des pensions, retraites et rentes avant abattement spécial de 10%,

• revenus des valeurs et capitaux mobiliers déclarés (pris en totalité si la déclaration du conjoint est à part de celle du retraité T2C ou pris à 50% si la déclaration est commune avec celle du retraité T2C) ;

• revenus fonciers (pris en totalité si la déclaration d’impôts du conjoint est à part de celle du retraité T2C ou pris à 50% si la déclaration est commune avec celle du retraité T2C).

Les cotisations pour les retraités et leurs ayants-droit seront appelées directement par l’assureur auprès de chaque membre participant concerné.

Pour information, une relance par courrier sera effectuée par l’assureur auprès des assurés n’ayant pas fourni leurs éléments de revenus permettant le calcul de la cotisation associée. Dans ce même courrier, une proposition de cotisation forfaitaire prenant comme revenu deux plafonds mensuels de la Sécurité Sociale sera faite à défaut de communication des revenus et afin d’assurer une continuité dans la couverture santé des assurés.

4.2 – Précompte salarial :

La part salariale est directement précomptée sur les bulletins de paie.

4.3 – Suspension et rupture du contrat de travail :

□ Suspension du contrat de travail :

a) Si la période de suspension du contrat de travail donne lieu à une indemnisation :

Sont notamment visées les périodes de suspension du contrat de travail liées à une maladie, une maternité ou un accident dès lors qu’elles sont indemnisées.

Le bénéfice des garanties et de la contribution patronale au régime est maintenu au profit des salariés dont le contrat de travail est suspendu pour la période au titre de laquelle ils bénéficient :

• soit d’un maintien, total ou partiel, de salaire ;

• soit d’indemnités journalières complémentaires financées pour partie par l’employeur, qu’elles soient versées directement par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers.

La contribution de l’employeur, calculée selon les règles applicables aux autres salariés, est maintenue pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Lorsque le salarié perçoit un salaire réduit, le salaire est reconstitué en fonction de la moyenne mensuelle des salaires bruts limités à la tranche A des rémunération, perçus par le salarié durant les 12 mois précédant la suspension du contrat de travail.

Le salarié dont le contrat de travail est suspendu doit acquitter la part salariale de la cotisation, calculée selon les règles prévues par le régime, le cas échéant sur la rémunération reconstituée.

b) Si la période de suspension du contrat de travail n’est pas indemnisée :

• Salariés absents en raison d’une maladie ou invalidité, d’un congé maternité, d’un congé paternité, d’un congé de formation, d’un accident du travail, d’un accident de trajet, d’une suspension temporaire du contrat de travail à l’initiative de l’employeur:

Le bénéfice des garanties et de la contribution patronale au régime est maintenu au profit de ces salariés.

Il sera donc procédé à la reconstitution d’une assiette de cotisation correspondant à la moyenne des douze derniers salaires bruts limité à la tranche A précédant la date de suspension du contrat de travail.

Le salarié devra acquitter la part salariale de la cotisation.

• Salariés absents pour d’autres raisons:

Les garanties et la contribution patronale au régime ne sont pas maintenues.

Si le salarié souhaite conserver le bénéfice de son régime de remboursement des frais de santé, il devra alors en informer directement l’assureur et prendre à sa charge la totalité de la cotisation (part patronale et part salariale).

□ Rupture du contrat de travail :

Le maintien temporaire gratuit de la couverture aux anciens salariés indemnisés par le Pôle Emploi est effectué conformément aux dispositions de l’article L 911-8 du Code de la Sécurité Sociale (portabilité des droits).

La notice d’information détaille les conditions dans lesquelles les garanties peuvent être maintenues pour les salariés dont le contrat de travail est résilié et ouvrant droit à prise en charge par le régime d’assurance chômage. Ils peuvent garder le bénéfice des garanties du régime pendant leur période de chômage et ce, pour la durée de leur contrat de travail dans la limite de 12 mois. Le financement de ce maintien de garanties est assuré par un dispositif de mutualisation dont il est tenu compte dans la cotisation des actifs.

Anciens salariés

Les anciens salariés dans les situations visées par l’article 4 de la loi Evin (n°89-1009 du
31 décembre 1989) peuvent obtenir le maintien de la couverture par l’as sureur à condition de le demander dans un délai de 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou de la cessation du maintien des garanties visé ci-dessus.

En effet, quel que soit le motif de départ, l’ancien salarié peut continuer à bénéficier d’une couverture identique sans interruption de garantie.

Cette faculté est ouverte au profit des anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande auprès de l’assureur dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou dans les six mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties. L'organisme assureur adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire.

Les ayants droit d’un salarié décédé peuvent aussi continuer à bénéficier d’une couverture identique sans interruption de garantie et pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande à l’organisme assureur, dans les six mois suivant le décès.

L’assureur a l’obligation d’adresser aux anciens salariés en incapacité de travail, invalides, retraités ou chômeurs une proposition de maintien de la couverture au plus tard dans le délai de deux mois à compter de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la portabilité, le cas échéant.

S’agissant des ayants-droits d’assurés décédés, la REGIE T2C informera l’assureur, à charge pour lui d’adresser aux intéressés une couverture au plus tard dans le délai de deux mois à compter du décès.

Dans tous ces cas, et en application du décret du 21 mars 2017 (n° 2017-372) relatif à l’application de l’article 4 de la Loi dite Evin du 31 décembre 1989, la cotisation est plafonnée selon les modalités prévues par ce décret (à ce jour, plafonnement progressif des tarifs sur trois ans).

ARTICLE 5 – EVOLUTION DU REGIME

L’obligation de la REGIE T2C se limite au seul paiement des cotisations mentionnées au paragraphe 4 ci-dessus.

ARTICLE 6 – INFORMATION

En sa qualité de souscripteur du contrat d’assurance, la REGIE T2C remet à chaque bénéficiaire du régime une notice d’information détaillée établie par l’assureur définissant notamment les garanties, les modalités d’ouverture de droits et les formalités à accomplir, remise contre récépissé.

ARTICLE 7 – COMMUNICATION DES FRAIS DE GESTION APPLIQUES PAR L’ASSUREUR

L’assureur du régime est tenu d'adresser avant le 31 décembre de chaque année, un document écrit donnant des informations sur les frais de gestion et d'acquisition affectés aux garanties maladie, maternité ou accident.

Les frais correspondent respectivement aux frais de gestion des sinistres, aux frais d'administration et autres charges techniques, d'une part, et aux frais d'acquisition, d'autre part, affectés aux garanties assurant le remboursement ou l'indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, tels qu'inscrits dans le dernier arrêté comptable précédent la communication.

Les montants des frais sont exprimés en pourcentage des cotisations ou primes afférents à la garantie.

Cette obligation de communication sera réputée satisfaite si le montant des frais de gestion contractuels apparaît, de manière lisible, dans le rapport adressé annuellement à la REGIE T2C concernant les comptes de résultats du régime.

Article 8 – SUIVI DE L’ACCORD

Les parties conviennent qu’une réunion de suivi du présent accord sera organisée tous les ans.

Participeront à cette réunion l’employeur et les organisations syndicales représentatives au sein de la REGIE T2C.

Article 9 – DATE D’ENTREE EN VIGUEUR ET DUREE DE L’ACCORD

Le présent accord collectif prend effet le 1^er janvier 2019.

Il est conclu pour une durée indéterminée.

Article 10 - RÉVISION ET DENONCIATION

Le présent accord pourra être révisé à tout moment par avenant entre la direction et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives répondant aux conditions et modalités de révision fixées à l’article L 2261-7-1 du Code du travail.

Toute demande de révision devra être adressée par lettre recommandée avec avis de réception aux autres parties signataires ou adhérentes et comporter l’indication des dispositions dont la révision est demandée.

Le plus rapidement possible et au plus tard dans un délai d’un mois suivant la notification de la demande de révision répondant aux conditions indiquées ci-dessus, les parties engageront une nouvelle négociation.

L’avenant portant révision du présent accord fera l’objet d’un dépôt légal sur la plateforme de téléprocédure Téléaccords, accessible depuis le site www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr.

Il sera également déposé auprès du secrétariat-greffe du Conseil de Prud’hommes de Clermont-Ferrand.

Les dispositions de l’avenant portant révision se substitueront de plein droit à celles du présent accord qu’elles modifient et seront opposables aux bénéficiaires de cet accord, soit à la date qui aura été expressément convenue dans l’avenant, soit, à défaut, à partir du jour qui suivra son dépôt légal.

Il est entendu que les dispositions du présent accord demeureront applicables jusqu’à l’entrée en vigueur de nouvelles dispositions et seront maintenues dans l’hypothèse où les négociations d’un nouveau texte n’aboutiraient pas.

Le présent accord pourra être dénoncé, conformément aux articles L 2222-6 et L 2261-9 et suivants du code du travail, en respectant un préavis de trois mois, par l’une ou l’autre des parties signataires ou adhérentes, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à chacune des autres parties signataires ou adhérentes et déposée sur la plateforme de téléprocédure Téléaccords, accessible depuis le site www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr.

Un exemplaire du courrier de dénonciation sera également déposé auprès du secrétariat-greffe du Conseil de Prud’hommes de Clermont-Ferrand.

Article 11 – NOTIFICATION ET DÉPÔT

• Article 11.1 : Notification aux organisations syndicales

En application de l’article L 2231-5 du code du travail, le présent accord sera notifié, par voie électronique, après signature de la Direction et d’une ou plusieurs organisations syndicales représentatives, par la Direction aux organisations syndicales représentatives.

• Article 11.2 : Dépôt

Conformément aux articles L 2231-6 et D 2231-2 du code du travail, il sera déposé par les soins de la Direction, sur la plateforme de téléprocédure Téléaccords, accessible depuis le site www.teleaccords.travail-emploi.gouv.fr.

Le dépôt de l’accord doit être accompagné d’une version publiable anonymisée en vue de sa publication sur Légifrance.

Un exemplaire de l’accord sera également déposé auprès du secrétariat-greffe du Conseil de Prud’hommes de Clermont-Ferrand.

Article 12 – PUBLICITÉ

La publicité du présent accord auprès des salariés sera assurée par voie d’affichage aux emplacements habituels réservés à la communication avec le personnel, et ce, à compter de son entrée en vigueur.

Il sera également consultable par intranet.

Fait à Clermont Ferrand

Le 6 Décembre 2018

En 10 exemplaires originaux

Pour la REGIE T2C

Monsieur Tarik CHBICHEB, Directeur Général

ANNEXE

Tableau de garantie T2C en vigueur au 01/01/2019 (Réservée au personnel ne relevant pas de l’article 4 de la CCN AGIRC du 14 mars 1947)

Garantie exprimée en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire (part assurance maladie obligatoire incluse) ou en euros sur présentation des factures acquittées – Remboursements limités aux frais engagés
MALADIE (1)
Consultations, visites généralistes OPTAM	100%
Consultations, visites généralistes HORS OPTAM	100%
Consultations, visites spécialistes OPTAM	190%
Consultations, visites spécialistes HORS OPTAM	170%
Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, …)	100%
Analyses médicales	100%
Actes techniques médicaux OPTAM	100%
Actes techniques médicaux HORS OPTAM	100%
Actes d’imagerie médicale OPTAM	100%
Actes d’imagerie médicale HORS OPTAM	100%
Pharmacie :
- médicaments remboursés à 65% par l'assurance maladie obligatoire	100%
- médicaments remboursés à 30% par l'assurance maladie obligatoire	100%
- médicaments remboursés à 15% par l'assurance maladie obligatoire	100%
- vaccins remboursés par l'assurance maladie obligatoire	100%
Actes de petite chirurgie OPTAM	100%
Actes de petite chirurgie HORS OPTAM	100%
APPAREILLAGE (1)(1a)
Orthopédie, petits et grands appareillages	100% + 80€ / an
Prothèses auditives	385 € / oreille et par an
Prothèses capillaires	300 € / an
Prothèses mammaires	250 € / an
OPTIQUE (2) 1 équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue
Verres	100%
Monture	100%
Forfait global : verres et monture
Equipement à verres simples (monture + verres simples) remboursé par l’assurance maladie obligatoire*	360€
Equipement à verres complexes (monture + verres complexes) remboursé par l’assurance maladie obligatoire*	580€
(*) maximum 150€ pour la monture
Lentilles remboursées par l'assurance maladie obligatoire y compris jetable	100%
Forfait lentilles remboursées ou non par l'assurance maladie obligatoire	230€ /an
DENTAIRE (3)
Soins et consultations	100%
Orthodontie remboursée par l’assurance maladie obligatoire	350%/semestre
Prothèses, implants et parodontologie remboursés par l'assurance maladie obligatoire (voir conditions au verso)	550% Plafond annuel : 1200€
Implantologie non remboursée par l'assurance maladie obligatoire	800€/implant 1 implants max/an
Parodontologie non remboursée par l’assurance maladie obligatoire	180€
HOSPITALISATION (1) (4)
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d’obstétrique OPTAM	120%
Actes chirurgicaux, d’anesthésie et d’obstétrique HORS OPTAM	100%
Si acte médical supérieur à 120€, prise en charge du forfait	18 €
Frais de séjour	100%
Honoraires médicaux OPTAM	120%
Honoraires médicaux HORS OPTAM	100%
Forfait journalier	100%
Chambre particulière en chirurgie, médecine, maternité et psychiatrie (voir conditions au verso)	55€/jour
Chambre particulière hors chirurgie, médecine, maternité et psychiatrie (voir conditions au verso)	40€/jour
Frais d'accompagnant (voir conditions au verso)	23€/jour
Frais de garde de nuit (voir conditions au verso)	38€/nuit
TRANSPORT (1)	100%
CURES THERMALES (1)
Honoraires de surveillance médicale, forfait thermal, forfait hébergement	100% + 150€ /an
LES PLUS (5)
Fécondation in vitro	RSS + 230€ /an
Allocation naissance	100€
Forfait médecine douce nombre de séances maximum toutes spécialités énumérées confondues : homéopathie, étiopathie, mésothérapie, phytothérapie, sophrologie, ostéopathie, micro-kiné, chiropractie, acupuncture	50€/séance 8 séances maxi/an
Panier de soins affecté à l'un ou plusieurs des postes ci-dessous par an et par bénéficiaire : Ostéodensitométrie, vaccins non remboursés, allocation hospitalisation si séjour > à 5 jours (téléphone et télévision)	100€ max/an
Médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables	100€/an
Actes de prévention remboursés par l'assurance maladie obligatoire	100%

Vos garanties et niveaux de remboursement seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et règlementaires régissant les « contrats responsables ».

Si vous êtes hors parcours de soins coordonnés, votre contrat ne prendra pas en charge la diminution des remboursements appliquée par l’assurance maladie obligatoire, ni les dépassements d’honoraires.

(a) Les remboursements des dépassements sur les actes et honoraires pratiqués par des médecins n’ayant pas adhérés au dispositif «

OPTAM /OPTAM-CO » sont minorés de 20% par rapport au pourcentage indiqué dans le tableau de garanties et plafonnés dans tous les

cas à 200%.

Mentions complémentaires

Les forfaits hors équipement optique sont calculés par année civile et par bénéficiaire. Ils sont non reportables d’une année sur l’autre.

PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale

RSS : remboursement effectué uniquement par la sécurité sociale (ex : RSS + 230€, la mutuelle intervient à hauteur de 230€)

(1) Ces prestations sont prises en charge par la Mutuelle, sous réserve d’un remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

(1a) Au-delà des forfaits, la Mutuelle rembourse les prothèses auditives, capillaires et mammaires à hauteur de 100%.

(2) OPTIQUE

• Un équipement optique est composé d’une monture et de 2 verres. En application du décret 2014-1374 du 18 novembre 2014 régissant les «contrats responsables», la Mutuelle rembourse un forfait équipement optique tous les 2 ans ou tous les ans pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, période calculée à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique. Dans tous les cas, le remboursement maximum pour une monture est de 150€.

• La Mutuelle rembourse les verres selon le détail ci-dessous :

Répartition des verres par codes LPP selon la nomenclature de l’assurance maladie obligatoire
Equipement simple	Monture + verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries LPP : 2203240 – 2287916 – 2259966 – 2226412 – 2261874 – 2200393 – 2242457 – 2270413
Equipement complexe	Monture + verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs - verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à + 4,00 dioptries LPP : 2282793 – 2263459 – 2280660 – 2265330 – 2235776 – 2295896 – 2284527 – 2254868 – 2212976 – 2252668 – 2288519 – 2299523 – 2290396 – 2291183 – 2227038 – 2299180 – 2245384 – 2295198 – 2202239 – 2252042 – 2243540 – 2243304 – 2273854 – 2283953 – 2238941 – 2245036 – 2259245 – 2238792 – 2240671 – 2234239 – 2297441 – 2291088 – 2248320 – 2219381 – 2268385 – 2206800 – 2264045 – 2202452 – 2282221 – 2202452 – 2282221 – 2259660

• Dans le cas d’un équipement mixte (monture + 2 verres l’un simple, l’autre complexe), le remboursement s’effectue sur la base d’un équipement complexe.

• Le forfait concernant les lentilles non remboursées par l’assurance maladie obligatoire est versé sur prescription médicale et sur facture acquittée.

 

(3) DENTAIRE

• Le plafond dentaire annuel concerne les prothèses, implants et parodontologie remboursés par l'assurance maladie obligatoire. La Mutuelle prend en charge à ce titre leur remboursement, dans la limite du montant indiqué. Au-delà de ce plafond, la Mutuelle rembourse ces frais dentaires à hauteur de 125%.

• Les prothèses, l’orthodontie, la parodontologie et l’implantologie non remboursées par l’assurance maladie obligatoire sont prises en charge sur présentation d’une facture acquittée d’un praticien agréé, si leur remboursement est prévu dans la garantie souscrite.

(4) HOSPITALISATION

• La chambre particulière est prise en charge à partir d’une nuit d’hospitalisation ; la prise en charge s’exerce à concurrence du tarif plafond indiqué, sauf convention particulière passée entre la Mutuelle et l’établissement.

• La durée de prise en charge de la chambre particulière est illimitée en chirurgie, maternité et médecine et limitée à 100 jours par année civile en psychiatrie, neuropsychiatrie, rééducation, maison de repos, de convalescence, séjours en moyen séjour, colonie sanitaire, cure thermale ou médicale, diététique, régime, et nutrition.

• La chambre particulière n’est pas prise en charge pour les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction.

• Le forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers est pris en charge sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique aux séjours en hospitalisation complète en Médecine, Chirurgie, Obstétrique et Odontologie (MCOO), en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie (PSY). Elle s'applique aussi si les séjours en cures thermales ou médicales, en colonie sanitaire, en maison d'enfants ou les séjours de lutte contre toutes sortes d’addiction sont effectués dans un établissement hospitalier.

• Le forfait journalier facturé par des établissements médico-sociaux, tels que prévus à l’article L.174-4 du code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge.

• Sont exclus les remboursements afférents aux frais liés aux séjours en maison de retraite et hospice et séjours en unités et centres de longue durée.

• Les frais d’accompagnement (lit d’accompagnant et repas en milieu hospitalier) doivent se situer pendant la durée de l’hospitalisation. L’indemnité versée est plafonnée au montant indiqué sur le tableau des garanties.

• La Mutuelle prend en charge les frais de garde de nuit agréée après intervention chirurgicale sur présentation de la facture originale acquittée

(5) LES PLUS

• L’allocation de naissance est versée lors de l’inscription de l’enfant dans les 6 mois suivant la naissance ou l’adoption.

• Si le tableau de garantie le prévoit, la Mutuelle rembourse les prestations indiquées soit sur prescription médicale et sur facture acquittée du

praticien ou de l’établissement sous déduction de l’éventuelle prise en charge de l’assurance maladie obligatoire, soit s’il s’agit de séances sur

facture acquittée du praticien agréé dans la discipline.

• Les médicaments (y compris homéopathie) non remboursés ou non remboursables sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 % ; la Mutuelle rembourse ces médicaments sur présentation de la facture originale acquittée.