PRINCIPES

MODALITES

L’amélioration de la SV passe par la collecte, l’analyse, l’échange et la diffusion d’événements en lien avec la sécurité des vols et/ou rapportés comme tels.

L’analyse des retours d’exploitation vise à identifier des risques opérationnels et, à partir de données probantes, exhaustives et de qualité, quantifier des marges, évaluer l’exposition au risque et mettre en place des actions correctives.

Cette démarche permet au SMS de fonctionner sur sa partie gestion des risques et ses processus réactifs, proactifs et prédictifs. L’objectif est la prévention des accidents et incidents et non l’imputation de fautes ou de responsabilités.

Tout pilote, à l’origine ou concerné par un retour d’exploitation SV, dispose des garanties de protection suivantes :

• non punitivité: dans le cadre de la Culture Juste, le contenu des rapports ne peut être utilisé à d’autres fins que l’amélioration de la sécurité et aucune procédure disciplinaire envers le rédacteur ou les personnes mentionnées dans un rapport ne peut être prise sur la base de ces informations. Cette interdiction s'étend, sans s'y limiter, aux sanctions ou mesures actuellement définies dans le Règlement intérieur Transavia France;

• confidentialité:  l’accès aux données sensibles est limité aux seuls personnels habilités au sein de la sphère SV. Les échanges avec les OSV⁸ et les GK⁹ respectent ce principe ;

• préservation de l’identité : l’accès au nom des pilotes est strictement réservé aux personnels dont la fonction l’exige ;

• la partie des rapports transmis à l’Autorité pour alimenter les bases de données sécurité (ECCAIRS) ne contient aucune mention nominative.

• en cas de procédure externe à Transavia France, la compagnie s’engage à assurer la défense de tout pilote dont les intérêts seraient menacés sur la base d’informations ayant pour origine un traitement de retour d’exploitation SV.

Ces protections n’exonèrent pas les pilotes de leurs obligations.

Sont susceptibles d’exemption à la protection les seuls événements relevant des cas réglementaires suivants :

• activité criminelle commise ou facilitée lors de l’exercice de la fonction ;

• consommation de substances illicites ou taux d’alcoolémie, constatés officiellement supérieurs aux limites réglementaires ;

• falsification intentionnelle, mensonge, ou volonté de cacher des éléments en lien avec l’événement ;

• manquement délibéré aux règles ;

• négligence grave ou problème récurrent de sécurité ; méconnaissance caractérisée, sérieuse et grave d’un risque évident et de manquement très grave à l’obligation professionnelle de prendre des mesures manifestement requises dans ces circonstances, causant un dommage qui était prévisible à une personne ou à un bien ou ayant pour effet de compromettre sérieusement le niveau de la sécurité aérienne.

L’analyse des vols consiste en la surveillance continue des données de vol opérationnelles, jouant un rôle primordial dans la bonne compréhension des événements sécurité des vols et constituant une source importante de renseignements pour le SMS.

Pour cela, l’analyse des vols a vocation à :

• collecter, traiter et analyser les données dans les meilleurs délais

• identifier les risques opérationnels et quantifier les marges de sécurité 

• permettre, après analyse de solliciter la rédaction éventuelle d’un PR 

• être utilisée, dans le cadre d’un PR, pour s’assurer que les informations probantes prises en compte sont les plus précises possibles 

• évaluer les risques et les tendances, et déterminer lesquels pourraient devenir inacceptables 

• concourir à la mise en place de procédures appropriées de mitigation face aux risques inacceptables avérés ou prévus 

• confirmer l’efficacité des actions par une surveillance continue

Les procédés utilisés par l’ADV incluent :

• des détections de dépassement de limite (déviations des limites du manuel de vol, du Manex A et des procédures opérationnelles)

• des mesures continues du vol, avec un système déterminant les « pratiques normales »

• des calculs de statistiques pour aider à l’analyse (taux et tendances)

Les données ADV ne peuvent pas être utilisées à des fins d’évaluation du niveau professionnel d’un équipage ou d’un pilote.

Certains évènements détectés par l’ADV devraient normalement faire l’objet d’un compte rendu obligatoire. En l’absence d’ASR, et afin de lui permettre de se conformer aux exigences réglementaires associées, l’équipage est informé de la détection de ce type d’évènement sur son vol :

• par l’intermédiaire d’un GK lorsque l’évènement figure dans la liste des évènements significatifs nécessitant un retour de l’équipage

• par l’intermédiaire d’un pilote SV dans les autres cas, qui utilise alors exclusivement la messagerie désidentifiée de l’outil FDM.

Il est à cette occasion proposé à l’équipage de rédiger un ASR rétrospectivement.

Vols MCF (Maintenance Check Flight): Ces vols non commerciaux réalisés dans le cadre de la réglementation et du manuel d’exploitation, font l’objet d’un traitement spécifique :

• Le service d’analyse des vols est informé de ces vols afin de ne pas s’alerter au regard du profil singulier du vol MCF qui déclenche des alarmes pouvant caractériser des UAS sévères. Il vérifie l’application du protocole de vol MCF.

• En cas de traitement équipage nécessaire, l’OSV reviendra systématiquement vers l’équipage pour solliciter un ASR qui sera alors traité conformément au PSV.

Le règlement d’exécution UE n° 2015/1018 établit une liste classant les événements dans l’aviation civile devant être obligatoirement notifiés conformément au règlement UE n° 376/2014

Cette exigence se traduit à Transavia France par l’obligation de rédiger un ASR pour tout événement figurant dans la liste du Manex A¹, ainsi que pour tout incident, incident grave ou accident. Il est de la responsabilité du CDB de s’assurer que le rapport soit transmis dans les 72h suivant la connaissance de l’événement.

Par ailleurs, Transavia France encourage la rédaction d’un ASR pour tout événement ayant pu mettre directement ou indirectement en cause la sécurité des vols, ou mettant en évidence des pratiques susceptibles de l’améliorer²

Les ASR ¹² seront traités selon les modalités suivantes :

• les données nominatives concernant un ASR ne sont accessibles qu’aux personnels ayant signé un engagement de confidentialité.

• seuls les noms et les éléments pertinents peuvent être transmis à l’extérieur de la sphère SV pour le traitement SV (restriction particulière, mise en œuvre d’accompagnement pédagogique, mise à disposition, maintien de rémunération…).

• dans un but d’analyse, de partage d’expérience ou de promotion de la sécurité, des éléments pseudonymisés pourront être partagés à l’extérieur de la sphère SV

• un retour d’information vers les pilotes peut être effectué par l’analyste SV

Des événements ayant trait à la sécurité des vols peuvent être remontés par tous les métiers de l’entreprise ou par des organismes extérieurs.

Quelles que soient l’origine de la remontée rendant visible l’événement et la nature de ce dernier, et dans le but d’obtenir un retour sécurité des vols, seul l’OSV est habilité à contacter initialement l’équipage.

Dans le cadre de l’exigence de compte-rendu obligatoire, l’OSV sollicitera la rédaction d’un ASR.

Un traitement managérial en lien avec l’événement SV ne pourra se faire qu’à l’issue du processus du §B.4.1.f CSV.

Dans le cadre de leurs prérogatives, les responsables opérationnels sont habilités à contacter les pilotes.

Il sera tenu compte des particularités du planning des différents membres d’équipage en cas de difficultés de contact bilatéral.

A défaut de ASR dans le délai réglementaire de 72h, les responsables des organisations syndicales signataires seront informés qu’au-delà d’un nouveau délai de 72h, en l’absence de remontée pilote, l’équipage ne pourra se prévaloir d’aucune protection liée à la rédaction d’un compte rendu sécurité des vols.

L’OSV transmettra l’identité de l’équipage ¹³ aux OS signataires qui veilleront dans le cadre de cette procédure au strict respect de la confidentialité en leur sein

La direction de Transavia France met à jour et tient à disposition la liste des seules personnes habilitées à traiter les données sensibles, définit les modalités de leur traitement, conservation et protection.

L’accès à tout outil en vue d’identification des pilotes par un personnel non habilité est rigoureusement interdit. En cas de manquement, un traitement managérial sera appliqué dans le cadre de la Culture Juste.

Nom pilote (ASR) : c’est l’identité des pilotes de l’équipage lorsqu’il existe un ASR

Nom pilote (ADV) : c’est l’identité des pilotes de l’équipage lorsque seul un événement ADV est connu

La sphère SV pourra utiliser les informations pertinentes au traitement SV, en particulier l’OSV en charge d'un événement pourra accéder aux données pertinentes validées par l’Analyse des Vols.

Le gatekeeper en charge d’un événement est le seul autorisé temporairement à procéder à l’identification de l’équipage¹³ afin d’assurer le traitement de cet événement. La clôture de l’événement met fin à cette autorisation.

Aucun suivi nominatif n’est autorisé hors exclusions définies au chapitre récurrence, et hors traitement équipage¹⁴.

La liste des personnels habilités aux données sensibles est mise à disposition des organisations syndicales signataires.

Le respect du principe de confidentialité est matérialisé par l’engagement signé par ces personnels (Annexe 3)

L’identification des pilotes dans le cadre exclusif du traitement d’un événement est uniquement possible pour le statut Gatekeeper via l’outil FDM.

Une interface numérique sécurisée donne à tout pilote l’accès à des données ADV des vols qu’il a effectués. Elle permet un retour rapide, direct et fiable sur un ensemble de paramètres définis, et s’inscrit dans une démarche d’amélioration de la conscience de la situation. En complément un pilote peut solliciter l’expertise de la sphère SV¹⁵.

L’accès à cette interface est une démarche personnelle, bornée à un cadre professionnel défini, protégeant le pilote y accédant, les autres membres d’équipage et l’entreprise. Les conditions d’accès aux données disponibles doivent s’accompagner des précautions nécessaires à la préservation de leur confidentialité.

Il est interdit à un pilote de transmettre en dehors de l’entreprise des données mises à sa disposition par la sphère SV. Au sein de Transavia France, le partage de ces données n’est possible qu’avec :

• les autres pilotes en fonction sur le vol,

• la sphère SV en préservant l’identité des personnes concernées.

L’utilisation de cet outil ne saurait être requise dans le cadre des vols d’instruction ou de contrôle, et ne se substitue pas aux obligations réglementaires liées aux retours d’exploitation, ni à la nécessité de partage d’expérience pour le collectif.

Les données, indicateurs ou statistiques présentés au pilote sont à caractère uniquement SV et ont le même niveau de fiabilité que celles utilisées pour la gestion des risques du SMS.

L’accès à l’outil n’est possible qu’avec un système à double authentification unique, et ne permet d’accéder qu’aux données des vols réalisés. Des dispositifs empêchent l’accès aux données individuelles par toute autre personne, et le transfert direct à l’extérieur de l’application.

Un dispositif de messagerie interne à l’outil permet des échanges entre pilotes et sphère SV, il préserve le niveau de confidentialité adéquat :

• l’identification de l’équipage¹³ n’est pas possible

• sauf accord de l’ensemble de l’équipage, dans le cadre du traitement d’un évènement elle est le moyen informatique unique d’échange d’informations entre la sphère SV et celui-ci.

Avant la première utilisation de l'outil, les conditions d’usage sont présentées et acceptées par le pilote. En cas d’infraction, le règlement intérieur et la charte informatique Transavia France s’appliquent. L’accès à l’outil est supprimé lorsque le pilote quitte Transavia France.

Des moyens numériques assurent la traçabilité d’une fuite constatée de données en dehors du cadre prévu. Les données accessibles sont :

• rejeu du vol par une interface de visualisation

• détections ADV fiabilisées

• données individualisées à la demande du pilote

Pour tout vol sur lequel doit être rédigé un document qui figure dans le dossier professionnel, une solution technique conditionne l’accès au vol par le TRI/TRE à l’enregistrement de ce document dans les systèmes d’information de Transavia France. A défaut, l’accès à ces vols est bloqué aux TRI/TRE, sauf si les parties s’entendent sur un dispositif offrant des garanties similaires.

Les dispositions ci-après sont reprises dans le Manex D :

• interdiction pour un TRI/TRE d’exiger d’un stagiaire l’utilisation de l’outil dans le cadre d’un vol d’instruction ou de contrôle

• interdiction pour un TRI/TRE d’utiliser des informations issues de l’outil pour remplir tout document figurant dans le dossier professionnel d’un stagiaire.

• conditions d’application de la Culture Juste si un manquement aux 2 règles précédentes était signalé.

L'entreprise ne pourra communiquer des enregistrements bruts générés par l’avion ou des données extraites de ceux-ci qu’en respectant les principes suivants :

• la transmission de données désidentifiées est possible sous la responsabilité de la direction en charge de la sécurité des vols ;

• toute transmission de données identifiées doit faire l’objet d’un accord préalable des organisations syndicales signataires via les GK Représentants, sauf dans les cas ci-dessous :

Seuls les paramètres ou données brutes strictement nécessaires peuvent être communiquées par Transavia France à un industriel avionneur dans les cas suivants :

• pour procéder à la remise en ligne d’un avion suite à un incident d’exploitation ;

• pour solliciter l’expertise de l’avionneur afin de mieux comprendre un événement sécurité des vols.

Des enregistrements ne seront communiqués par Transavia France à une Agence ou un Etat étranger que sur réquisition ou demande expresse écrite desdites autorités en cas d'accident ou d'incident sur leur territoire, en application des lois et conventions en vigueur. Dans ce cas et simultanément, l'entreprise en informera l'équipage concerné, lui remettra une copie des documents fournis aux autorités et en avisera les organisations syndicales signataires du présent accord.

Transavia France s’engage à mettre tous les moyens nécessaires pour s’assurer auprès des Autorités du strict respect des dispositions réglementaires.

Les données de vols collectées alimentent une base de données reliée à l’outil d’Analyse des Vols.

Cet outil est sécurisé de manière à garantir la disponibilité, l’intégrité et la confidentialité des données relatives à l’Analyse des Vols.

Les administrateurs de l’outil sont identifiés et signent un engagement de confidentialité sur les données (cf. Annexe IV).

Une journalisation des activités utilisateurs et administrateurs, des modifications de droits d’accès à l’outil, des événements portant atteinte à la sécurité des données est effectuée et gardée de manière sécurisée pendant 1 an et ces données peuvent être accessibles dans le cadre :

• d’un audit externe

• d’un audit interne

• d’une demande de la direction en charge de la sécurité des vols (pour elle-même ou sur requête d’un GK Représentant)

Les données brutes sont détruites 5 ans après leur date de création.

La base de données statistiques « récurrence systémique » ne contient aucune donnée nominative et son accès est réservé à l’analyse du risque.

L’outil permettant de mettre en évidence une répétition (cf B.4.1.d) est accessible exclusivement au GK Senior.

Les comptes rendus d’événements sont stockés dans une base de données sécurisée, accessible aux personnels avec des niveaux d’habilitation en rapport avec leur fonction.

Les ASR sont archivés sans limite de temps. Aucune donnée nominative ne pourra être exploitée au-delà 5 ans.

Le CDB a la faculté d’effacer le CVR ¹⁶ à l’issue d’un vol n’ayant pas fait l’objet d’un événement soumis à obligation de rapport.

Sauf sur demande ou accord écrit de l’équipage unanime et uniquement à des fins d'amélioration de la sécurité, aucune audition ni aucune transcription ne sera faite des enregistrements de conversations et alarmes sonores en dehors des enquêtes officielles prescrites par les Administrations impliquées en cas d’accident.

En cas d’incident, d’incident grave ou d’accident, l’équipage s’assurera de la préservation des enregistrements conformément au Manex A

L’inspection réglementaire des CVR pour vérifier leur fonctionnement est réalisée par analyse de signal. Dans le cas où cette analyse ne permet pas de vérifier le bon fonctionnement, Transavia France garantit le respect de la vie privée, et l'enregistrement ne peut pas être divulgué ni utilisé à d'autres fins que la vérification du bon fonctionnement du CVR.

Pour chaque audition faite à Transavia France (hors inspection réglementaire), un procès-verbal d'audition dressera la liste des participants, ceux-ci seront tenus à la confidentialité et s'y engageront par écrit.

Le représentant de Transavia France ou, lorsqu'une enquête interne est déclenchée, le responsable de cette enquête, interviendra auprès des autorités officielles afin que l'équipage - s'il est valide - et/ou ses représentants assistent à la première audition de l'enregistrement et pour qu'une copie de cet enregistrement soit remise sans délai à l'équipage et/ou ses représentants ainsi qu'à la Compagnie.

Aucune autre copie ne devra être faite ni auditionnée ou utilisée par des services autres que les services officiels et/ou les personnes habilitées de la Compagnie Transavia France.

Ce traitement s’effectue dans le cadre des protections garanties à l’équipage. Il est effectué par les Gatekeepers pour ce qui relève exclusivement de l’ADV, et de façon nominale par les OSV en présence d’un ASR.

Le service en charge de la gestion des risques est responsable de la sélection des événements donnant lieu à contact équipage, qui permet selon les cas et de façon non-exhaustive, de :

• porter à la connaissance des pilotes une détection par l’analyse des vols, et recueillir les éléments de contexte associés ;

• compléter les éléments déjà recueillis par retour spontané ;

• ouvrir la réflexion sur l’impact, les effets bénéfiques ou les inconvénients de certaines pratiques ou situations ;

• partager l’éclairage des données de vol avec l’équipage quand cela est pertinent.

Seules les informations nécessaires à la compréhension de l'évènement et recueillies au cours de l'entretien sont rapportées en Comité d’Analyse des Evénements

Le Gatekeeper est un pilote répondant aux critères précisés en §D.2 ayant pour mission de contacter un équipage suite à un événement jugé significatif par les services de la sécurité des vols, et qui n’a pas fait l’objet d’un ASR.

Ses rôles et tâches impliquent une déconnection hiérarchique totale: en tant que pilote il dépend administrativement de la Direction des Opérations Aériennes ; en tant que Gatekeeper il est rattaché fonctionnellement à Direction SV.

Le Gatekeeper, seule personne ayant connaissance à la fois de l’événement et de l’identité de l’équipage, est le garant de l’anonymat des pilotes concernés.

Un Gatekeeper Senior, nommé par ses pairs, est chargé de représenter l’ensemble des Gatekeepers au sein des Comités d’Analyse Evénementielle (CAE ¹⁷) et Systémique (CAS ¹⁸).

Un Gatekeeper Représentant, ayant le rôle d'interface avec la direction de Transavia France et contribuant à la bonne application du présent avenant, peut être désigné par les organisations syndicales signataires parmi les Gatekeepers en exercice.

La liste des événements identifiés comme nécessitant un traitement GK est quotidiennement mise à disposition des Gatekeepers. La répartition des dossiers se fait prioritairement en fonction de la flotte d’appartenance, puis dans un souci d’équilibrage de la charge.

Le Gatekeeper prenant en charge un dossier peut s’en dessaisir tant qu’il n’a pas contacté l’équipage. Il ne peut pas prendre en charge un dossier dans lequel il serait impliqué.

Les appels vers l’équipage doivent avoir lieu au plus près de l’événement, après le délai réglementaire de 72h pour rédaction d’un ASR.

Au-delà d’un mois l’appel devra être justifié par des circonstances particulières.

Le contact initial ne peut pas avoir lieu plus de 2 mois après l’évènement, sauf cas exceptionnel soumis aux Gatekeepers Représentants

Le Gatekeeper utilise les moyens de communication qu’il juge adaptés pour contacter avec l’équipage et, en cas d’insuccès, double d’un courriel de confirmation à l’adresse professionnelle des pilotes concernés. Un courrier recommandé avec accusé de réception sera adressé par le Gatekeeper au pilote à défaut de retour 7 jours après ce courriel.

Une fois en charge d’un événement le Gatekeeper :

• analyse les éléments fournis par l’ADV

• prend contact avec l’équipage pour recueillir son ressenti et partager les données enregistrées

• identifie les domaines de risques, critérise les événements et propose au CAE des mesures d’accompagnement individuel éventuelles

• sur demande pilote, un accompagnement peut être mis en place en amont du CAE qui sera alors informé

• rédige un compte rendu détaillant les points précédents, présenté au CAE suivant

• coordonne les accompagnements individuels décidés par le CAE

• accompagne et demeure l’interlocuteur de l’équipage tout au long du traitement, l’informe des décisions prises dans les instances, puis de la clôture du traitement.

• émet des propositions systémiques à destination du CAS

• alimente de ces remontées le SMS au travers d’une analyse qu'il renseigne dans l'outil de gestion des évènements SV

Tant qu’un traitement n’est pas clos le Gatekeeper garde la possibilité de contacter les pilotes concernés. Sur leur demande le Gatekeeper peut transmettre les comptes rendus des appels ou entretiens effectués.

Si un ASR sur l’événement est rédigé postérieurement à l’appel GK, il sera associé à l’analyse initiale et ne fera pas l’objet d’un nouveau traitement.

Le Gatekeeper suit l'intégralité du traitement d'un évènement. En aucun cas il ne communique à un autre Gatekeeper les éléments d'identification d'un dossier en cours, sauf remplacement prévu ci-dessous. A la clôture d’un cas les informations non pseudonymisées sont détruites.

Les Gatekeepers nomment en leur sein un Gatekeeper Senior dont les prérogatives sont les suivantes:

• utilisation et surveillance de l’outil de récurrence ;

• force de proposition et participation aux instances (CAE, CAS…) ;

• remplacement d’un GK en cours de traitement d’un dossier. Les raisons en seront notifiées dans la synthèse relative à cet événement.

Un GK Représentant ne peut pas être nommé GK Senior.

Le GK senior peut se faire représenter dans les instances ponctuellement par un des GK.

L’OSV est un pilote nommé par la Direction en charge de la Sécurité des Vols pour traiter de questions relatives à la sécurité des vols au sein de sa division de vol et contribuer à la faire progresser au sein de l’entreprise ; le présent protocole encadre ses missions relatives au traitement des remontées pilote.

L’OSV, interlocuteur privilégié de l’équipage, est le garant de la confidentialité des échanges avec celui-ci.

Une fois informé d’un évènement par remontée équipage, l’OSV :

• analyse l’évènement, et détermine si des informations complémentaires sont nécessaires

• contacte l’équipage et/ou fait appel aux données pertinentes issues de l’ADV s’il estime qu’elles permettent d’éclairer l’évènement

• accompagne si nécessaire l’équipage dans la compréhension mutuelle de l’évènement

• identifie les domaines de risques , critérise les événements et propose au CAE des mesures d’accompagnement individuel éventuelles

• partage les éléments éventuellement recueillis en CAE

• organise les accompagnements décidés par le CAE

• participe et est force de proposition en CAE et CAS

• accompagne et demeure l’interlocuteur de l’équipage tout au long du traitement, et l’informe des décisions prises dans les instances SV

• émet des propositions systémiques à destination du CAS

Le Comité d’Analyse des Evènements est l’instance dans laquelle les retours d’exploitation significatifs sont passés en revue.

Il s’inscrit dans un objectif de réactivité et vise, pour chaque évènement étudié, à :

• s’assurer à l’aide des retours équipage que l’entreprise a une bonne compréhension de l’évènement et de sa genèse 

• identifier les domaines de risques associés et compétences en défaut 

• déterminer les éléments systémiques et les éventuelles tendances à remonter au Comité d’Analyse Systémique

• confirmer l’éligibilité à protection ou décider du transfert au Conseil Sécurité des Vols de tout évènement entrant dans les cas de levée de protection ou dont l’éligibilité n’est pas statuée 

• définir des accompagnements équipage jugés nécessaires, en assurer le suivi et décider de la clôture ou des suites éventuelles à donner.

Les décisions prises en CAE sont du seul ressort de la Direction de Transavia France.

Dans le cadre du traitement des événements, un équipage concerné peut avoir accès sur demande aux paramètres de son vol.

Il est présidé par un représentant de la Gestion des Risques et se compose d’OSV, de Gatekeepers, de représentants de la Formation pilote, des opérations aériennes et éventuellement de représentants CCO. Les organisations syndicales signataires y sont invitées.

Les décisions prises en CAE le sont de façon collégiale. En l’absence de consensus, l’arbitrage revient au président du CAE. Ce fait est alors mentionné au compte rendu de l’instance

Il se tient à intervalle régulier, a minima 2 fois par mois.

La répétition est la détection observée d’événements concernant un même pilote.

Est appelée récurrence une répétition analysée comme significative sur une durée déterminée.

La détection et l’analyse de la récurrence ont pour objectif de mettre à disposition de la sphère SV des éléments factuels et fiabilisés pour préciser ou adapter un accompagnement décidé lors du traitement d’un événement, et également de permettre l’élaboration d’un accompagnement ad hoc à un pilote ou un équipage concerné par une répétition significative d’événements.

Les événements observés sont strictement les mêmes que ceux susceptibles de donner lieu à un contact Gatekeeper.

L’outil de détection de récurrence ADV permet exclusivement d’associer un ensemble d’événements à un identifiant anonyme. Il permet :

1. à partir d’un événement significatif, de mettre en évidence une répétition associée à l’un des identifiants anonymes concernés

2. de générer un événement « répétition » à la détection d’un cumul d’événements pour un identifiant anonyme.

Le Gatekeeper Senior est seul habilité à utiliser cet outil, de façon traçable, pour traiter de manière régulière les détections automatiques.

Aucun compteur de répétition associé à chaque identifiant anonyme n’est généré. La répétition est observée en remontant au maximum sur 3 ans glissants.

Le dispositif est basé sur un algorithme attribuant à chaque pilote un identifiant anonyme auquel sont rattachés les événements détectés par l’Analyse des Vols ; l’ensemble des paramètres enregistrés dans le cadre de l’ADV sont susceptibles d’être associés à ces identifiants. Seuls ceux à caractère purement SV, excluant de fait toute dimension économique ou organisationnelle, sont susceptibles d’être traités dans le cadre d’analyses individuelles. Les critères de répétition sont définis par le service en charge de la gestion des risques en concertation avec les pilotes SV. Une répétition est constituée d’au moins 3 occurrences et ne peut remonter sur plus de 3 ans glissants.

A partir d’une répétition détectée, les critères de récurrence sont :

• même type d’événement

• événements différents mais compétence identifiée en défaut similaire

• événements différents mais même rôle dans l’équipage

1. A des fins de conscience partagée et d’organisation, l’outil de détection est paramétré pour informer l’ensemble des pilotes SV d’une répétition à chaque détection, sans identification de l’évènement concerné. Le GK Senior, seul autorisé à l’identifier, extrait des comptes rendus CAE les éléments nécessaires à l’analyse, puis sollicite le GK représentant et le président du CAE pour une concertation préliminaire au CAE visant à statuer de façon collégiale (à défaut, par vote à la majorité) sur une éventuelle récurrence. La caractérisation de la récurrence est alors associée à l’évènement par le pilote SV en charge de celui-ci pour prise en compte au stade de la définition de l’accompagnement éventuel.

2. un dossier GK reprenant l’ensemble des éléments des vols en objet sera remis à un Gatekeeper qui appellera le pilote concerné pour l’événement “récurrence”.

Un dispositif de suivi permet de répertorier tous les accès à l’outil de détection de répétition, et la justification de son utilisation. Ces informations sont conservées 5 ans. Celles-ci sont accessibles à tout moment au responsable de la Gestion du Risque et aux GK Représentants, ainsi qu’aux membres du Comité de Suivi lorsque convoqué.

Après le contact initial d’un pilote ou d’un équipage, un approfondissement peut s’avérer nécessaire pour :

• s’assurer de la pleine compréhension de l’évènement et de son contexte par le(s) pilote(s) et par l’entreprise 

• développer et partager une conscience mutuelle des risques associés et des enjeux en matière de sécurité des vols 

• consolider si besoin une ou des compétences, afin de s’assurer d’une poursuite de la ligne en sécurité

Un accompagnement¹⁹ est une activité positionnée sur le planning d’un pilote par décision du CAE suite à l’étude d’un événement sécurité des vols.

Les protections du type de remontée pilote associées à l’évènement s’appliquent à cet accompagnement, mené par des personnels habilités et formés.

Un accompagnement peut prendre plusieurs formes, de façon non exhaustive:

• entretien SV : vise à recueillir des informations complémentaires pour parfaire la compréhension de l’évènement, et le cas échéant exposer les inconvénients et les risques de certaines pratiques et déviations graves. Dans le cadre d’un évènement pur ADV la personne habilitée à mener l’entretien est un pilote du service gestion des risques.

• séance de simulateur: vise, après briefing proposant conseils, outils et méthodes pour faire face à des problématiques se rapprochant de l’évènement vécu, à remettre l’équipage en situation et consolider une ou des compétences.

• accompagnement pédagogique/formation: vise à parfaire le savoir, le savoir-faire ou le savoir-être théorique pour répondre à des enjeux non techniques identifiés.

Les objectifs de l’accompagnement sont définis par le CAE qui détermine les informations à partager aux personnes en charge pour proposer le contenu adapté aux besoins.

L’OSV ou le GK ayant traité l’évènement :

• organise l’accompagnement en prenant toutes les dispositions pour en maintenir le niveau de confidentialité. Il fait positionner les activités sur le planning des pilotes concernés, contacte la personne en charge de l’accompagnement, transmet les objectifs définis et les éventuelles données ADV associées si jugé pertinent par le CAE, et valide le programme élaboré

• est informé par écrit des conclusions relatives à la réalisation des objectifs fixés, qui sont présentées au CAE suivant

• reste en charge des relations avec l’équipage jusqu’à la clôture de l’évènement, et l’informe de chaque décision prise en cours de traitement

Le Gatekeeper Senior, le référent OSV et le responsable de la Gestion des Risque déterminent et mettent à jour la liste des personnes sélectionnés pour effectuer ces accompagnements. Leur habilitation s’accompagne de la signature d’un engagement de confidentialité.

Dans un souci de réactivité l’équipage est associé à la recherche d’une date au plus proche de l’événement. Sur le mois d’élaboration en cours, l’accompagnement est positionné en préservant DDA vol et DDA repos éventuels.

Sur chaque type avion des agents de planning identifiés et ayant signé un engagement de confidentialité assurent le positionnement de cette convocation compagnie, dont la codification préserve la confidentialité.

L’accompagnement doit être réalisé dans des conditions et un environnement compatible avec les principes de confidentialité/protection d’anonymat associés au traitement de l’évènement.  Il est délivré avec des moyens réservés par le CAE.

Il n’y a pas de feuille de notation suite à une séance de simulateur.

Chaque accompagnement est rémunéré conformément aux dispositions conventionnelles en vigueur pour les activités sol.

A l’issue de l’accompagnement, un compte-rendu écrit est rédigé concernant la réalisation des objectifs, intégré au « report » associé à l’événement et présenté lors du CAE suivant, qui statue sur la suite du traitement :

• clôture

• nouvel accompagnement

• transmission au Conseil Sécurité des Vols

Un accompagnement devrait être terminé au plus tard 6 mois après la connaissance de l’événement, toute exception devant être soumise au CSV.

L’objectif du Conseil Sécurité des Vols (composition définie en B.5.3) est de partager la compréhension et l’analyse d’un évènement n’ayant pas pu être traité par le CAE, de statuer collégialement sur son acceptabilité, de prendre toutes les décisions adaptées à la situation et d’en assurer le suivi.

Le Conseil Sécurité des Vols peut être sollicité par :

• le président du Comité d’Analyse des Evénements

• tout membre du Conseil Sécurité des Vols en cas d’alerte sur un suivi dans le cadre d’un accompagnement

Les prérogatives du CSV sont les suivantes :

• déterminer si le cas entre dans le cadre des exemptions réglementaires et confirmer la légitimité de la demande de convocation

• décider de l’éventuelle levée de protection du ou des pilotes

• définir l’accompagnement du ou des pilotes pour tous les événements arbitrés afin d’apporter une réponse adaptée et proportionnée aux faits considérés.

• suivre l’accompagnement décidé dans la sphère SV ou le traitement managérial éventuel des pilotes en rappelant la nécessité de confidentialité

Le Conseil Sécurité des Vols peut si besoin solliciter tout avis ou expertise extérieure.

Le CSV adresse une synthèse et les conclusions des traitements qui lui sont confiés au Directeur de la Sécurité des Vols, au Directeur des Opérations Aériennes, ainsi qu’aux Présidents des organisations syndicales signataires.

Afin de maintenir chacun de ses membres dans une COS compatible avec l’ambition du CSV, les Sages sont informés des événements les plus significatifs de Transavia France, ainsi que de toute mise à disposition d’un équipage pour retour SV.

Sur sollicitation du président du CAE, le CSV doit être convoqué dans les plus brefs délais et sous 15 jours maximum.

La Direction en charge de la Sécurité des Vols met à disposition les moyens et lieux nécessaires. Le présentiel sera privilégié sans que l’utilisation de moyens alternatifs soient exclus, en préservant les impératifs de confidentialité et de discrétion.

En cas d’impossibilité de réunir ses 5 membres, le CSV peut exceptionnellement se tenir, avec un nombre minimal de 3 Sages. Toute composition aboutissant à un blocage du processus de décision doit conduire à une nouvelle convocation du CSV. Un comité de suivi sera organisé si 2 CSV consécutifs se déroulent sans le nombre nominal, afin de définir les modifications visant à s’assurer du fonctionnement normal du conseil.

L’analyse des faits et la caractérisation des éléments permettent d’arbitrer collégialement entre le maintien ou la levée de protection.

A défaut de consensus, un vote à main levée est organisé entre les Sages. La décision est adoptée à la majorité, le vote blanc n’étant pas possible.

Le plan d’accompagnement peut être constitué d'actions réalisables au sein de la sphère SV, de propositions de mesures dans le cadre d’un traitement managérial ou d’une combinaison des deux.

Sont alors définies les informations à transmettre aux personnes en charge de l’accompagnement, permettant de mettre ceux-ci au bon niveau de compréhension du ou des évènements.

Les membres du CSV doivent être tenus régulièrement informés par le personnel en charge de la mise en œuvre du plan d’accompagnement.

En cas d’écart constaté dans l’application des mesures décidées ou des principes généraux du présent accord, chacun des membres a autorité pour convoquer un nouveau CSV afin de statuer sur la poursuite de l’accompagnement ou les éventuelles corrections à apporter. Celui-ci devra se tenir dans un délai de 7 jours après l’alerte. Si l’écart constaté devait perdurer au-delà de ce second CSV, tout membre peut, en dernier ressort, alerter le directeur de la Sécurité des Vols qui informera alors immédiatement les signataires du présent accord.

L’OSV ou le GK ayant traité l’évènement transmet le dossier anonymisé du ou des évènements ainsi que les comptes rendus des CAE concernés, au plus tard 24h avant la tenue du CSV.

Il préside cette réunion sans participer au vote, présente l’événement et les raisons ayant conduit à la convocation du CSV.

Il apporte son expertise à l’ensemble des débats, assure le suivi du cas, la coordination des actions et l’interface avec les pilotes jusqu’à son terme.

Un compte rendu de la réunion contenant les décisions et les objectifs, ainsi que la liste des informations à mettre à disposition des personnes en charge de la suite du traitement de l’évènement, est réalisé par l’OSV ou le GK. Il est enregistré dans un champ confidentiel de l’outil de stockage des « reports ».

Le Comité d’Analyse Systémique est l’instance dans laquelle sont analysés les sujets systémiques issus des retours d’exploitation, dans le but de:

• identifier les signaux faibles et les tendances

• lever des alertes

• demander aux entités concernées la mise en œuvre de plans d’action.

Parmi les participants, sont invités le Gatekeeper Senior et un représentant par organisation syndicale signataire.

Les décisions prises en CAS sont du seul ressort de la Direction de Transavia France.

Les objectifs du CAS sont :

• caractériser le risque des sujets systémiques émergents

• partager le niveau des pesées de risques des sujets en cours

• présenter l’évaluation du niveau des alertes systémiques

• lancer les alertes et proposer des plans d’action associés

• suivre la réalisation des plans d’action

• proposer les sujets de boucle retour vers les pilotes

• partager les évolutions relatives à l’outil donnant accès aux pilotes à des données ADV de leurs vols, proposées par la gestion des risques

Par exception à ce principe, les données, indicateurs ou statistiques accessibles aux pilotes dans l’interface décrite au chapitre B.2.2. sont validés en CAS de façon paritaire²² .

Le CAS se réunit normalement tous les mois, et au minimum tous les deux mois.

Les Gatekeepers sont nommés par la direction en charge de la sécurité des vols sur proposition des organisations syndicales signataires, à l’issue d’un processus de recrutement conjoint.

Chaque organisation syndicale signataire peut mandater un des Gatekeepers nommés comme son Représentant ayant le rôle d'interface avec la Direction de Transavia France et contribuant à la bonne application du présent accord.

Les organisations syndicales signataires du présent accord :

• participent aux Comités d’Analyse des Evénements par le biais de leur Gatekeeper Représentant

• participent aux Comités d’Analyse Systémique, par le biais d’un pilote les représentant.

La sécurité des vols s’inscrit dans une réflexion approfondie et continue. La Direction s’engage à diffuser les documents préparatoires aux instances avec une anticipation permettant leur étude. Les organisations syndicales signataires s’engagent à y assurer une présence régulière.

Le Conseil Sécurité des Vols est une instance constituée de 5 « Sages », pilotes de Transavia France reconnus pour leur acculturation à l’environnement sécurité des vols.

Confortant la volonté commune de Transavia France et des organisations syndicales signataires de répondre de façon adaptée à l’ensemble des situations rencontrées, et engageant la confiance réciproque et l’esprit de responsabilité lors du traitement des évènements sécurité des vols, les parties désignent conjointement les membres du Conseil Sécurité des vols.

Le CSV recherche le consensus dans ses décisions, à défaut elles sont prises à la majorité simple.

La justesse et l’équité des décisions reposent sur l’expertise, l’intégrité, l’impartialité et l’expérience des membres du CSV. Direction comme organisations syndicales signataires veilleront donc à assurer la stabilité la plus grande dans sa composition.

Les Sages membres du Conseil Sécurité des Vols signent un engagement de confidentialité spécifique.

Le processus de désignation des 5 Sages est le suivant :

• consensus entre les parties signataires dans une recherche d’impartialité ;

• à défaut et en cas de situation de blocage : 2 membres désignés par la compagnie, 3 membres désignés conjointement par les organisations syndicales signataires.

• en l’absence d’accord sur ces membres, la répartition se fera comme suit :

  • Transavia France : un membre désigné par les Opérations Aériennes, un membre désigné par la Sécurité des Vols

  • Organisations syndicales signataires : désignation par tiers de représentativité aux dernières élections professionnelles validées (le pourcentage de représentativité de plusieurs syndicats pouvant s’additionner le cas échéant).

La durée nominale d’un mandat de Sage est de 5 ans renouvelable.

Un Sage peut demander l’interruption de son mandat avec préavis de 3 mois.

Une demande de dénomination d’un Sage n’est possible que par l’ensemble des parties qui l’ont désigné.

Tout départ ou dénomination est actée dans un Comité de Suivi qui engage alors le processus de désignation d’un nouveau Sage, le renouvellement s’effectuant selon les modalités de désignation ci-dessus et dans un délai de 3 mois.

Un Sage nouvellement nommé ne prend part qu’aux délibérations relatives à des événements survenus après la demande de dénomination (ou le début du préavis de départ selon le cas) de son prédécesseur. Dans ce contexte, les modalités prévues en cas de CSV incomplet s’appliquent.

La rémunération journalière pour toute convocation du CSV est celle d’un pilote chargé de mission.

La promotion de la sécurité passe notamment par les moyens suivants :

• sensibiliser les équipages sur les difficultés rencontrées en exploitation

• communiquer sur les actions systémiques menées par l’entreprise suite aux retours d’exploitation

• améliorer la conscience de l’entreprise et des pilotes sur les domaines de risques auxquels ils sont exposés

L’accès aux données de ses propres vols fait partie pour le pilote des outils de promotion de la sécurité.

En cas d’un événement très significatif, une communication SV sera publiée rapidement pour éveiller la conscience de la situation des équipages sur les risques associés.

Une revue périodique reviendra sur les actions systémiques prises suite aux remontées pilotes.

Les services en charge de la sécurité des vols communiqueront régulièrement sur les principaux risques SV détectés par le SMS avec les tendances détectées des indicateurs Sécurité des Vols.

La mise à disposition d’outils permettant d’accéder rapidement et directement à des données de ses vols enrichit l’expérience du pilote et le renforce dans son rôle d’acteur majeur de la sécurité des vols.